Afogamento: sintomas, sinais, avaliação inicial, diagnóstico, gravidade. Relevância da pontuação de Orlowski

By Cristiano antonino On 17 de maio de 2023

Afogamento ou 'síndrome do afogamento' em medicina refere-se a uma forma de asfixia aguda devido a uma causa mecânica externa causada pela ocupação do espaço alveolar pulmonar por água ou outro líquido introduzido pelas vias aéreas superiores, que ficam completamente submersos nesse líquido

Se a asfixia for prolongada por muito tempo, geralmente vários minutos, ocorre a 'morte por afogamento', ou seja, morte por asfixia por imersão, geralmente associada à hipóxia aguda e insuficiência aguda do ventrículo direito do coração.

Em alguns casos não fatais, o afogamento pode ser tratado com sucesso com manobras de ressuscitação específicas.

IMPORTANTE: Se um ente querido foi vítima de afogamento e você não tem ideia do que fazer, primeiro entre em contato imediatamente com os serviços de emergência ligando para o Número Único de Emergência.

Este e outros artigos têm como objetivo aprofundar um tema, e saber o que dizer a um Operador de Central de Atendimento.

Aspectos clínicos do afogamento

A avaliação inicial das vítimas de afogamento deve ser o mais rápida possível e visar a determinação do estado de consciência, características do pulso e frequência respiratória.

Informações coletadas de testemunhas oculares também podem ser muito úteis para avaliar a gravidade da condição do paciente.

Se possível, certos fatos devem ser determinados, incluindo:

quanto tempo, aproximadamente, o paciente ficou imerso no líquido,
as características do líquido em que ocorreu o acidente (sal ou água doce, quente ou fria, etc.),
possível presença de sinais vitais no momento da primeiro socorro,
o tempo aproximado decorrido antes do início das manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e se estas foram realizadas imediatamente após a retirada do paciente da água
quanto tempo a RCP teve que ser continuada antes que os sinais vitais reaparecessem,
se possível a temperatura exata da água,
a idade e condição geral do sujeito antes do acidente (por exemplo, o sujeito sofre de doença pulmonar ou cardíaca?)
quaisquer outras circunstâncias que possam estar relacionadas com o incidente (por exemplo, acidente durante mergulho ou outro, ingestão de álcool ou drogas, etc.).

Afogamento: anamnese e teste objetivo devem ser muito rápidos

Os sinais vitais das vítimas de afogamento podem ser muito variáveis, por isso as informações da lista acima são relevantes.

Os pacientes podem apresentar parada cardíaca completa ou com atividade respiratória e pulso periférico dentro dos limites normais.

A temperatura corporal é variável e depende da temperatura da água em que ocorreu o acidente, da superfície corporal do sujeito e da duração do mergulho.

A hipotermia é comum quando o paciente esteve em água fria e pode melhorar a sobrevida.

Nesses casos, o reaquecimento deve ser feito com cautela.

Os efeitos cardíacos de um afogamento falhado geralmente consistem em bradicardia, possivelmente seguida de assistolia.

O dano neurológico decorrente da hipóxia e das drogas administradas durante a ressuscitação levam à midríase, com reflexo pupilar à luz deprimido ou ausente.

A cabeça e pescoço devem ser cuidadosamente inspecionados quanto a sinais de trauma, resultantes, por exemplo, de um mergulho em águas rasas.

Se houver suspeita de lesão na coluna, é necessário imobilizar o paciente antes do transporte para evitar possíveis danos maiores, em alguns casos irreversíveis e incapacitantes, como os que levam à paralisia.

A ausculta do tórax pode demonstrar a presença de sibilância, devido a broncoespasmo ou aspiração de material estranho e/ou estertores teleexpiratórios, associados a atelectasia ou edema pulmonar.

O achado de ruídos pulmonares acessórios (como estertores grosseiros) sugere a aspiração de corpos estranhos e o risco de pneumonia e ARDS.

As extremidades desses pacientes costumam estar frias na termoimpressão, devido à hipotermia e à constrição dos vasos periféricos.

A desaceleração da circulação periférica leva a um prolongamento do tempo de reperfusão capilar.

A análise hemogásica arterial (ABG) frequentemente revela hipoxemia, especialmente se ocorreu aspiração, e acidose metabólica.

A gravidade da acidose metabólica geralmente se correlaciona com a gravidade da hipóxia tecidual.

As concentrações de hemoglobina e eletrólitos séricos e os valores de hematócrito podem diminuir se grandes quantidades de água fresca forem ingeridas ou aspiradas, o que passa para a circulação e induz a diluição do sangue.

Avaliação inicial e prognóstico em casos de afogamento

Vários sistemas de pontos foram desenvolvidos para a avaliação de vítimas de afogamento, mas nenhum deles pode prever o prognóstico clínico com 100% de precisão.

Três sistemas comumente usados são:

do Escala de Coma de Glasgow (GCS),
a pontuação de Orlowski,
a classificação neurológica pós-submissão de Modell e Conn.

Escala de Coma de Glasgow

A Escala de Coma de Glasgow tem três parâmetros, para cada um dos quais é determinada a melhor resposta do paciente e dado um valor numérico (ver tabela abaixo).

Olhos abertos:

Ausente
Em resposta a estímulos dolorosos
Em resposta a estímulos verbais
Espontâneo

Melhor resposta verbal:

nenhum
Incompreensível
Inadequado
Confuso
Orientado

Melhor resposta motora

nenhum
Extensão (descerebrada)
Flexão (decorado)
Localização do estímulo doloroso
Resposta de comando

A pontuação da escala de Glasgow é determinada pela avaliação da melhor resposta do paciente em cada categoria.

Os valores numéricos para os comportamentos observados são somados e fornecem uma pontuação geral.

Uma pontuação geral de 3 é a mais baixa possível e indica a pior condição possível; uma pontuação de 7 ou menos indica que o paciente está em coma e uma pontuação de 14 a manutenção da plena consciência.

O prognóstico é baseado no valor da GCS obtido no momento do teste clínico inicial.

Vítimas de afogamento com pontuação inicial de 4 ou menos na GCS têm 80% de probabilidade de morte ou danos neurológicos permanentes.

Pacientes com pontuação igual ou superior a 6 na GCS, por outro lado, apresentam baixo risco de morte ou lesão neurológica permanente.

Pontuação de Orlowski

O escore de Orlowski baseia-se na presença de fatores prognósticos desfavoráveis em relação à recuperação do paciente.

Fatores prognósticos desfavoráveis do escore de Orlowski

idade igual ou inferior a 3 anos;
tempo estimado de mergulho superior a 5 minutos;
manobras de ressuscitação não realizadas nos primeiros 10 minutos;
paciente chegou ao pronto-socorro em estado comatoso;
pH arterial igual ou inferior a 7.10 na hemogasanálise.

O escore de Orlowski é dado de acordo com o número de fatores prognósticos desfavoráveis, aqui relacionados, encontrados na vítima de afogamento.

Escores mais baixos estão associados a um melhor prognóstico.

Aqueles com dois ou menos desses fatores têm 90 por cento de probabilidade de fazer uma recuperação completa, enquanto aqueles com três ou mais, essa probabilidade é inferior a 5 por cento.

Classificação neurológica pós-submersão de Modell e Conn

Em 1980, Conn e Modell e seus colaboradores publicaram independentemente uma classificação neurológica pós-ressuscitação baseada no nível inicial de consciência do paciente. Conn et al., ao contrário de Modell, propuseram uma subdivisão adicional dentro do grupo 'coma'.

A gravidade de um afogamento é dividida em quatro graus

Grau 1: a vítima não inalou líquidos, ventila bem, tem boa oxigenação cerebral, não apresenta distúrbio de consciência, refere bem-estar;

2º grau: a vítima inalou líquidos em pequena quantidade, estertores crepitantes e/ou broncoespasmo são detectáveis, mas a ventilação é adequada, a consciência está intacta, o paciente apresenta ansiedade;

3º grau: a vítima inalou quantidades discretas de líquidos, apresenta estertores, broncoespasmo e dificuldade respiratória, desenvolve hipóxia cerebral com sintomas que vão desde desorientação à agressividade, passando por estado soporífero, presença de arritmias cardíacas;

4º grau: a vítima inalou tanto líquido ou permaneceu em estado hipóxico até a parada cardíaca e a morte.

IMPORTANTE: os sintomas mais graves de afogamento ocorrem quando a quantidade de água inalada excede 10 ml por quilograma de peso corporal, ou seja, meio litro de água para uma pessoa de 50 kg ou 1 litro se pesar 100 kg: se a quantidade de água é menor, os sintomas são geralmente moderados e transitórios.

fonte

Medicina on-line