Na medicina, "tamponamento cardíaco" refere-se a um acúmulo anormal de líquido ou sangue na cavidade pericárdica que leva a alterações no sistema cardiovascular

O tamponamento cardíaco pode ser agudo ou crônico e é caracterizado por uma série de eventos hemodinâmicos associados que podem progredir para colapso cardiovascular

O tamponamento de ruptura da parede livre do miocárdio está mais presente em idosos com história cardíaca, como infarto agudo do miocárdio prévio.

Fisiopatologia

O acúmulo de sangue na cavidade pericárdica, que normalmente é uma cavidade virtual, resulta em:

• aumento da pressão intrapericárdica;
• o aumento da pressão provoca um aumento da pressão venosa central, que se destina a manter o enchimento cardíaco e prevenir o colapso da parede ventricular;
• isso leva a uma redução do retorno venoso ao coração;
• ao mesmo tempo, a pressão transmural (isto é, pressão diastólica menos a pressão pericárdica) é reduzida a zero, levando a uma redução na pré-carga.

O resultado final é, portanto, um aumento da pressão atrial e pericárdica, uma redução inspiratória da pressão arterial sistólica (pulso paradoxal) e hipotensão arterial.

Causas de tamponamento pericárdico

Em um pericárdio saudável há entre 25 e 50 ml de líquido, conhecido como líquido pericárdico, que serve para lubrificar e diminuir o atrito que ocorreria durante o deslizamento mútuo dos dois folhetos pericárdicos.

À medida que o fluido aumenta, a pressão pericárdica aumentará proporcionalmente e teremos diferentes quadros clínicos e sintomáticos: se o fluido aumentar repentinamente como no caso de uma ruptura da parede miocárdica, a pressão intrapericárdica aumenta rapidamente e pode ultrapassar a pressão intracardíaca, levando ao tamponamento cardíaco.

Vários estudos mostraram que os sintomas já podem ocorrer em torno de 100 ml.

As causas que podem levar a tal aceleração são:

• obstrução venosa e linfática, após manobras intracardíacas, como inserção de marcapasso, ou durante cateterismo cardíaco
• tumor e/ou metástases;
• trauma que afete o miocárdio, por exemplo, em um acidente de carro ou esportivo.

Várias doenças podem levar ao desenvolvimento de tamponamento, incluindo neoplasias e doenças inflamatórias crônicas do pericárdio: no entanto, o curso é menos rápido e a insuficiência cardíaca com edemas periféricos se manifestará por um período mais longo.

As principais causas de tamponamento cardíaco são:

1) coletas de sangue secundárias a:

• feridas penetrantes ou trauma contuso grave;
• ruptura de aneurismas aórticos ou coronários;
• ruptura do coração no curso do infarto agudo do miocárdio;
• perfuração miocárdica durante cateterismo cardíaco, colocação de marcapasso, biópsia de medula óssea esternal, pericardiocentese;
• diátese hemorrágica ou tratamento) anticoagulante (coleções exsudativas hemorrágicas).

2) coleções serosas ou exsudativas secundárias a:

• pericardite aguda de etiologia viral, bacteriana, tuberculosa, neoplásica, urêmica;
• processos neoplásicos cardíacos e extracardíacos (síndromes paraneoplásicas);
• anasarca.

Sintomas de tamponamento cardíaco

O tamponamento cardíaco leve pode ser assintomático, enquanto as formas moderada e grave se manifestam com sintomas como dispneia, angina de peito e tontura.

A presença do chamado pulso paradoxal, ou seja, a redução da pressão arterial na inspiração além dos 10 mmHg fisiológicos, juntamente com o aumento da pressão venosa, visível como turgor jugular, hipotensão arterial e percepção de batimentos cardíacos abafados (tríade de Beck) , muitas vezes leva à ausência de percepção de pulso periférico, mesmo na presença de atividade elétrica normal (dissociação eletromecânica).

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Esquematicamente, os sintomas de tamponamento são:

• redução da pressão sistólica durante a fase inspiratória;
• sensação de dor e opressão precordial (no peito);
• dispneia;
• taquicardia (aumento da frequência cardíaca);
• hipotensão arterial (redução da pressão arterial);
• tons distantes e abafados;
• pulso paradoxal de Kussmaul (redução da amplitude do pulso, até o desaparecimento, durante a fase inspiratória);
• sinal de Kussmaul (distensão inspiratória do pescoço veias);
• turgor das veias do pescoço e membros superiores, secundário ao aumento da pressão venosa;
• choque.

Diagnóstico de tamponamento cardíaco

O diagnóstico de tamponamento cardíaco é suspeitado pela clínica (histórico e exame objetivo) e confirmado por meio de

• eletrocardiograma.
• radiografia de tórax: mostra aumento da sombra cardíaca com campos pulmonares não congestionados
• ecocardiografia: durante o tamponamento cardíaco, a velocidade dos fluxos tricúspide e pulmonar aumenta com a inspiração, enquanto a dos fluxos aórtico e mitral diminui, visto que isso é observado em quase todos os casos, a ausência desse elemento sugere a presença de um não-“ derrame de tamponamento
• cateterismo cardíaco: é útil se se quer ter certeza do diagnóstico em casos duvidosos, medindo-se a pressão atrial direita, que no curso do tamponamento é igual à pressão pericárdica, quando normalmente é mais alta.

ECG no tamponamento cardíaco

No eletrocardiograma realizado em paciente com tamponamento cardíaco, nota-se

• alternância elétrica inconstante do QRS e das ondas P e T;
• diminuição da voltagem da onda P, QRS (em nenhuma derivação periférica a onda R é maior que 5 mm e em nenhuma derivação precordial a onda R é maior que 10 mm) e onda T.

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O diagnóstico diferencial do tamponamento cardíaco deve ser feito principalmente com:

• choque cardiogênico;
• descompensação congestiva aguda direita.

Em ambos os casos, um pulso paradoxal é incomum.

Pulso paradoxal: como é avaliado?

Um pulso paradoxal é uma diminuição significativa na amplitude do pulso e na pressão sistólica de mais de 10 mmHg durante a inspiração.

Uma discreta redução da pressão sistólica secundária a um aumento relativo do sangue nos vasos pulmonares durante a inspiração é normal, enquanto no tamponamento a redução é mais pronunciada.

A magnitude do pulso paradoxal pode ser quantificada com um esfigmomanômetro: é igual à diferença de pressão audível na expiração no primeiro tom de Korotkoff e o nível de pressão em que os tons são audíveis em todas as fases do ciclo respiratório.

A forma invertida (diminuição da pressão sistólica e diastólica durante o exercício), por outro lado, é um indicativo de cardiomiopatia hipertrófica.

Tratamento do tamponamento cardíaco

O protocolo de tratamento inclui:

• a pronta admissão do paciente, possivelmente em unidade de terapia intensiva, para realização de pericardiocentese e possivelmente pericardiectomia;
• evitar a redução da pressão venosa com sangrias e diuréticos, pois a hipertensão venosa, ao equilibrar o aumento da pressão intrapericárdica, garante certo grau de enchimento cardíaco, representando um mecanismo de compensação temporária.

É importante lembrar que a remoção de pequenas quantidades de líquido (mesmo abaixo de 100 ml) leva rapidamente a uma boa melhora dos sintomas e da hemodinâmica, pois altera a relação pressão/volume pericárdico, razão pela qual a drenagem é a terapia mais importante no paciente com tamponamento cardíaco.

Pericardiocentese

Quando o tamponamento é de baixa pressão (menos de 10 cm de água), é preferível não utilizar a pericardiocentese.

Ao contrário, em casos mais graves, o procedimento de drenagem deve ser utilizado: cirurgicamente (via incisão subxifóide ou toracoscopia videoassistida) ou percutânea, com agulha ou cateter balão.

As vantagens da drenagem com agulha 'coberta' estão relacionadas ao método ecoguiado: a simplicidade de inserir e deixar o cateter no local mesmo por dias e poder administrar medicamentos diretamente no espaço pericárdico.

O menor trauma e a possibilidade de seguir hemodinamicamente a drenagem, orientam o momento da remoção, que geralmente é desencorajada, a menos que o líquido residual esteja em torno de 25 ml.

As vantagens da drenagem 'aberta' na mesa cirúrgica estão relacionadas à possibilidade de remoção completa do líquido, acesso direto ao tecido para possíveis biópsias e possibilidade de drenagem de derrames localizados.

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Fonte:

Medicina on-line