Intubația endotraheală la copii și adolescenți: dispozitive pentru căile respiratorii supraglotice
Intubația endotraheală (ETI) la copii este, din fericire, rară, iar prima noastră rată de succes ar putea avea cu siguranță o îmbunătățire
Este dificil să se compare eficacitatea diferitelor tehnici avansate ale căilor respiratorii la copii.
Există implicații etice, desigur, dar și diferențe marcate de vârstă și de etiologia potențială a arestului.
Există adesea timp pentru a discuta cu echipa de terapie intensivă și pentru a face un plan bazat pe cele mai bune căi respiratorii pentru acea situație dată.
În mod similar, sala de operații, care găzduiește multe încercări ale căilor respiratorii, este un mediu foarte diferit.
Ne vom uita la căile respiratorii avansate în caz de stop cardiac / respirator.
Rețineți că va exista întotdeauna o diferență în ceea ce privește calendarul și abilitățile stabilite între stop cardiac în afara spitalului (OHCA) și stop cardiac în spital (IHCA).
Există puține studii reale care compară tratamentele avansate ale căilor respiratorii utilizate în timpul managementului stopului cardiac la copii.
Există și mai puține studii privind utilizarea căilor respiratorii supraglotice (SGA) la copii. Cele mai multe dintre acestea sunt studii observaționale.
ILCOR recomandă în prezent intubația endotraheală (ETI) ca modalitate ideală de gestionare a căilor respiratorii în timpul resuscitării
De asemenea, aceștia afirmă că căile respiratorii supraglotice sunt o alternativă acceptabilă la ventilația mască-valvă-sac standard (BVM).
Există foarte puține studii clinice la copii pe care se bazează aceste recomandări (și cu siguranță niciunul dintre proiectarea riguroasă din ultimii 20 de ani).
Datorită acestei lipse de dovezi, ei au comandat un studiu ca parte a Grupului operativ pentru sprijinirea vieții pediatrice.
Lavonas și colab. (2018) au efectuat o analiză sistematică și meta-analiză a utilizării intervențiilor avansate pe căile respiratorii (ETI vs SGA), comparativ cu BVM singur, pentru resuscitarea copiilor aflați în stop cardiac. Au fost identificate doar 14 studii.
12 dintre acestea au fost adecvate pentru includere în meta-analiză.
Aceștia s-au concentrat în principal pe OHCA. A existat un risc ridicat de părtinire și astfel calitatea generală a dovezilor a fost în intervalul scăzut până la foarte scăzut.
Măsura cheie a rezultatului a fost supraviețuirea până la externare cu un rezultat neurologic bun.
Analiza a sugerat că atât ETI, cât și SGA nu erau superioare BVM.
Deci, acum, să acoperim o parte din literatura de specialitate privind utilizarea dispozitivelor supraglotice ale căilor respiratorii. Acestea se bazează în principal pe studii efectuate la adulți.
Dispozitivul ventilator ideal
- ... este ușor de configurat și inserat de oricine, astfel încât nu contează care este componenta echipei
- ... se instalează rapid și se introduce rapid. Acest lucru reduce timpul luat de alte sarcini importante și permite această „lățime de bandă” atât de importantă
- ... permite un risc minim de aspirație
- … Asigură o etanșare etanșă pentru a permite presiuni mari ale căilor respiratorii, dacă este necesar
- ... este suficient de robust încât pacientul să nu poată mușca prin el și să-și întrerupă propriul aport de oxigen
- ... oferă o opțiune de decomprimare a stomacului prin același dispozitiv
- … Are un risc minim de deplasare accidentală sau pierderea căilor respiratorii odată introduse
Dacă sună prea bine pentru a fi adevărat, este. Niciun dispozitiv nu combină toate aceste caracteristici esențiale.
Acest lucru ne lasă să decidem care este cel mai potrivit pacientului din fața noastră.
Este foarte dificil să se compare SGA-urile cu tuburile endotraheale (ETT).
Un ETT este o „cale aeriană definitivă” care oferă protecție împotriva aspirației.
Aceasta nu înseamnă că SGA-urile sunt o opțiune „mai mică”.
Un SGA este încă o „cale aeriană avansată” și mai eficient decât utilizarea unei tehnici de sac-valvă-mască.
Este important să ne amintim că căile aeriene avansate au argumentele pro și contra.
Deși pot îmbunătăți probabilitatea de supraviețuire a pacienților cu o recuperare neurologică bună, pot exista complicații asociate.
Știința din spatele căilor respiratorii supraglotice
Deci, ce spune știința? Există puține studii la copii, dar au existat mai multe lucrări fundamentale publicate cu privire la tehnicile avansate ale căilor respiratorii la adulți. Deși nu au legătură directă cu copiii, ele ridică câteva puncte interesante de comparație între dispozitive.
Acest studiu multicentric, randomizat în cluster, a fost realizat de paramedici din patru ambulanţă servicii în Anglia. Acesta a comparat dispozitivele supraglotice cu intubația traheală la pacienții adulți cu OHCA, privind efectul lor asupra rezultatului neurologic funcțional.
Acest studiu a inclus numai pacienți cu vârsta peste 18 ani.
Ei nu au găsit nicio diferență semnificativă statistic în rezultatul de 30 de zile (măsura rezultatului primar) sau în starea de supraviețuire, rata de regurgitare, aspirație sau ROSC (rezultate secundare).
A existat o diferență semnificativă statistic în ceea ce privește succesul inițial al ventilației.
Căile respiratorii supraglotice au necesitat mai puține încercări, dar utilizarea lor duce, de asemenea, la o probabilitate crescută de pierdere a căilor respiratorii stabilite
Deci, ce înseamnă asta? Principala preocupare care se aglomerează atunci când se discută despre SGA este riscul mai mare de aspirație. Dacă nu ar exista nicio diferență de risc, ți-ar fi răzgândit asta?
Acesta a fost un studiu clinic multicentric, randomizat, efectuat în Franța și Belgia, care a analizat OHCA pe o perioadă de 2 ani. Din nou, acest studiu a înscris adulți cu vârsta peste 18 ani.
Au analizat non-inferioritatea BVM față de ETI în ceea ce privește supraviețuirea cu rezultat neurologic favorabil la 28 de zile.
Echipele care au răspuns au fost formate dintr-un șofer de ambulanță, o asistentă medicală și un medic de urgență.
Rata ROSC a fost semnificativ mai mare în grupul ETI, dar nu a existat nicio diferență în supraviețuirea până la descărcare.
În general, rezultatele studiului au fost neconcludente în ambele sensuri.
Dacă supraviețuirea până la externare nu este afectată, ar trebui să petrecem cu toții timpul de formare și menținerea competenței sau ar trebui să se păstreze intubația endotraheală numai pentru cei care o practică în mod regulat la locul de muncă?
Acest proiect de crossover multiplu, randomizat, a fost realizat de paramedici / EMS în 27 de agenții.
S-a analizat pacienții adulți care au primit fie tubul laringian, fie intubație endotraheală și supraviețuire la 72 de ore.
Din nou, au inclus doar adulți peste 18 ani cu stop cardiac non-traumatic.
Au descoperit o rată de supraviețuire îmbunătățită „modestă, dar semnificativă” în grupul LMA și acest lucru s-a corelat cu o rată mai mare de ROSC.
Din păcate, acest studiu a inclus o mulțime de prejudecăți potențiale și este posibil ca designul studiului să nu fie suficient de robust pentru a susține nivelul diferenței.
Rata de supraviețuire ar putea fi explicată prin succesul la prima trecere și mai puțin timp petrecut „de pe piept” în timpul resuscitării inițiale? Niciun studiu nu este perfect. Întotdeauna evaluați-vă critic și verificați dacă rezultatele studiului sunt aplicabile populației locale și propriei practici înainte de a schimba ceva.
Mai multe întrebări decât răspunsuri
După ce ați citit știința (și vă rog, faceți o scufundare mai profundă în acele lucrări și evaluați-le singuri), să abordăm câteva întrebări obișnuite.
SGA-urile sunt atât de ușoare încât poți să le dai cu gata!
Nu. Introducerea SGA este doar primul pas. Chiar și atunci, trebuie să vă asigurați că ați ales dimensiunea adecvată și ați evaluat scurgerile. SGA-urile sunt mult mai predispuse să fie dislocate și să ducă la o pierdere neașteptată a căilor respiratorii. În general, nu suntem atât de meticuloși în ceea ce privește securizarea lor, cum ar trebui. În mod ideal, utilizați o cravată pentru tub pentru a o fixa în poziție și pentru a monitoriza poziția (în raport cu dinții). Unele SGA au o linie neagră pe arbore care ar trebui să se alinieze cu incisivii (atenție, acest lucru poate fi prezent doar la dimensiunile mai mari). La fel ca ETT-urile, acestea necesită verificarea unei ventilații adecvate prin auscultare, ETCO2 și ascultare pentru o scurgere evidentă.
Este în regulă dacă există o scurgere la început, deoarece gelul se formează pe măsură ce se încălzește
Nu. Nu există dovezi care să sugereze că forma gelurilor i (la care se referă, de obicei, modelul clinicienilor în acest caz) se va mula în interiorul laringelui. Cercetătorii au încercat să încălzească materialul și nu există nicio modificare statistică a scurgerii. Dacă aveți o scurgere semnificativă, luați în considerare schimbarea poziționării, schimbarea unei dimensiuni diferite sau utilizarea unui model diferit. Este posibil să găsiți o mică scurgere care dispare în timp. În timp, căile respiratorii se mișcă și stau mai bine.
Ar trebui să decomprimați întotdeauna stomacul atunci când introduceți un LMA
Eventual. Acest lucru nu se regăsește în mod regulat în ghiduri, deoarece este văzut ca o procedură de reglare fină. Poate lua timp și resurse departe de alte sarcini critice (cum ar fi compresiunile toracice, accesul IV, ventilația optimă), dar dacă aveți resursele pentru a face acest lucru, fără a afecta elementele de bază ale unei bune îngrijiri de resuscitare, atunci este o opțiune bună dacă ventilația nu este la fel de optim pe cât ar putea fi. Acest lucru este deosebit de important la copii. Știm că acestea prezintă un risc mai mare de așchiere diafragmatică din cauza ventilației excesive, astfel încât inserția timpurie a unui tub nazogastric poate îmbunătăți cu adevărat lucrurile.
Laringoscopia trebuie utilizată înainte de fiecare inserție SGA
Eventual. Unele locuri au început să impună laringoscopie, deoarece au pierdut obstrucția de către un corp străin sau pentru a permite o mai bună aspirație și a îmbunătăți pasajul pentru inserție. Există argumentul că SGA ar putea sta mai bine dacă este introdus cu ajutorul unui laringoscop, întrucât, în mai multe cazuri, nu a fost inserat suficient de profund. Laringoscopia este o abilitate complexă, care necesită practică regulată și vine cu propriile provocări (deteriorarea gurii / dinților, timp suplimentar necesar, set de abilități mai mare necesar).
Odată introduse, SGA-urile pot fi utilizate alături de compresiunile toracice continue
Eventual. Acest lucru trebuie luat în considerare de la caz la caz. SGA sunt o cale aeriană avansată și pot fi utilizate cu compresii toracice continue pentru a crește presiunile de perfuzie cerebrală. Depinde de clinicianul individual să monitorizeze și să decidă dacă suportul ventilator pe care îl oferă este adecvat în timpul compresiunilor active. În cazurile în care arestarea este secundară hipoxiei (ca în multe arestări pediatrice), poate fi mai ușor și mai util să continuați cu un raport de 30: 2 sau 15: 2 pentru a vă asigura că volumele de maree bune ajung la plămâni. Unele studii au arătat o diferență mică comparând abordarea 30: 2 a ventilației continue.
Citiți și:
Practică de intubație reușită cu succinilcolină și Rocuronium
Intubația traheală: când, cum și de ce să creați o cale respiratorie artificială pentru pacient