Эндотрахеальная интубация (ЭТИ) у детей, к счастью, встречается редко, и наш успех при первом прохождении определенно может быть связан с некоторым улучшением.

Трудно сравнить эффективность различных передовых методов прохождения дыхательных путей у детей.

Конечно, есть этические последствия, но также есть заметные различия в возрасте и потенциальной этиологии ареста.

Часто есть время поговорить с бригадой интенсивной терапии и составить план, основанный на выборе дыхательных путей, наиболее подходящих для данной ситуации.

Точно так же операционная, где проводятся многие исследования дыхательных путей, представляет собой совсем другую среду.

Мы рассмотрим расширенные дыхательные пути в случаях остановки сердца / дыхания.

Помните, что всегда будет разница во времени и навыках между остановкой сердца вне больницы (OHCA) и остановкой сердца в больнице (IHCA).

Фактических исследований, сравнивающих передовые методы лечения дыхательных путей при остановке сердца у детей, немного.

Еще меньше исследований, посвященных использованию надгортанных дыхательных путей (SGA) у детей. Большинство из них - наблюдательные исследования.

В настоящее время ILCOR рекомендует эндотрахеальную интубацию (ЭТИ) как идеальный способ управлять проходимостью дыхательных путей во время реанимации.

Они также заявляют, что надгортанные дыхательные пути являются приемлемой альтернативой стандартной вентиляции мешком-клапаном-маской (BVM).

Существует очень мало клинических испытаний с участием детей, на которых основаны эти рекомендации (и, конечно, ни одного строгого дизайна за последние 20 лет).

Из-за отсутствия доказательств они заказали исследование в рамках Целевой группы по поддержке жизни детей.

Lavonas et al. (2018) провели систематический обзор и метаанализ использования расширенных вмешательств на дыхательных путях (ETI vs SGA) по сравнению с одним только BVM для реанимации детей с остановкой сердца. Было идентифицировано только 14 исследований.

12 из них подходили для включения в метаанализ.

В основном они были сосредоточены на OHCA. Был высокий риск систематической ошибки, поэтому общее качество доказательств находилось в диапазоне от низкого до очень низкого.

Ключевым критерием оценки была выживаемость до выписки из больницы с хорошим неврологическим исходом.

Анализ показал, что и ETI, и SGA не превосходили BVM.

Итак, давайте рассмотрим некоторые из литературы по использованию надгортанных устройств для прохождения дыхательных путей. В основном они основаны на исследованиях взрослых.

Идеальное вентиляционное устройство

• … Легко настроить и вставить кем угодно, поэтому не имеет значения, каков состав команды
• … Быстро настраивается и быстро вставляется. Это сокращает время, отводимое на выполнение других важных задач, и позволяет использовать эту важнейшую «полосу пропускания».
• … Позволяет минимизировать риск аспирации
• … Обеспечивает плотное уплотнение для обеспечения высокого давления в дыхательных путях, если это необходимо
• … Достаточно прочный, чтобы пациент не мог его прокусить и перекрыть себе подачу кислорода
• … Предоставляет возможность декомпрессии желудка с помощью того же устройства
• … Имеет минимальный риск случайного смещения или потери дыхательных путей после введения

Если это звучит слишком хорошо, чтобы быть правдой, это так. Ни одно устройство не сочетает в себе все эти важные функции.

Это оставляет нам возможность решить, что больше всего подходит для пациента, находящегося перед нами.

Очень сложно сравнивать SGA с эндотрахеальными трубками (ЭТТ).

ЭТТ - это «окончательный дыхательный путь», который обеспечивает защиту от аспирации.

Это не означает, что SGA - это «меньший» вариант.

SGA по-прежнему является «продвинутым дыхательным путем» и более эффективным, чем использование метода мешка-клапана-маски.

Важно помнить, что у современных дыхательных путей есть свои плюсы и минусы.

Хотя они могут улучшить вероятность выживания пациента при хорошем неврологическом восстановлении, могут возникнуть связанные с этим осложнения.

Наука, лежащая в основе надгортанных дыхательных путей

Так что же говорит наука? Есть несколько испытаний на детях, но было выпущено несколько основополагающих статей о передовых методах прохождения дыхательных путей у взрослых. Хотя они не имеют прямого отношения к детям, они поднимают некоторые интересные моменты для сравнения устройств.

Это многоцентровое кластерное рандомизированное исследование было проведено парамедиками в четырех скорая помощь услуги в Англии. В нем сравнивали надгортанные устройства с интубацией трахеи у взрослых пациентов с ВГОК, изучая их влияние на функциональный неврологический исход.

В это исследование были включены только пациенты старше 18 лет.

Они не обнаружили статистически значимых различий в 30-дневном исходе (первичный результат) или в статусе выживаемости, частоте регургитации, аспирации или ROSC (вторичные исходы).

Когда дело дошло до первоначального успеха вентиляции, наблюдалась статистически значимая разница.

Надгортанные дыхательные пути требовали меньше попыток, но их использование также приводит к повышенной вероятности потери установленных дыхательных путей.

Так что это значит? Основное беспокойство, которое обсуждают при обсуждении SGA, - это более высокий риск аспирации. Если бы не было разницы в рисках, изменило бы это ваше мнение?

Это было многоцентровое рандомизированное клиническое испытание во Франции и Бельгии, в котором изучалась ВГОК в течение 2-летнего периода. В этом исследовании снова участвовали взрослые старше 18 лет.

Они изучили не меньшую эффективность BVM по сравнению с ETI в отношении выживаемости с благоприятным неврологическим исходом через 28 дней.

Бригады реагирования состояли из водителя скорой помощи, медсестры и врача скорой помощи.

Частота ROSC была значительно выше в группе ETI, но не было никакой разницы в выживаемости до выписки.

В целом результаты исследования в любом случае были неубедительными.

Если это не повлияет на выживаемость до выписки, должны ли мы все тратить время на обучение и поддержание компетентности или эндотрахеальную интубацию следует оставить только тем, кто регулярно ее практикует в своей повседневной работе?

Этот кластерный рандомизированный дизайн с множественным пересечением был выполнен парамедиками / неотложной медицинской помощью в 27 агентствах.

В нем оценивали выживаемость взрослых пациентов, получавших либо гортанную трубку, либо эндотрахеальную интубацию, и выживаемость через 72 часа.

Опять же, они включали только взрослых старше 18 лет с нетравматической остановкой сердца.

Они обнаружили «скромное, но значительное» улучшение выживаемости в группе LMA, и это коррелировало с более высоким показателем ROSC.

К сожалению, это испытание включало много потенциальных предвзятостей, и дизайн исследования может быть недостаточно надежным, чтобы подтвердить уровень различий.

Можно ли объяснить выживаемость успешным первым прохождением и меньшим временем, проведенным «вне груди» во время первоначальной реанимации? Нет идеального исследования. Всегда критически оценивайте себя и проверяйте, применимы ли результаты исследования к вашему местному населению и собственной практике, прежде чем что-либо менять.

Больше вопросов, чем ответов

После прочтения научных статей (и, пожалуйста, лучше погрузитесь в эти статьи и оцените их самостоятельно), давайте ответим на некоторые общие вопросы.

SGA настолько просты, что вы можете просто врезать его и готово!

Нет. Внедрение SGA - это только первый шаг. Даже в этом случае вы должны быть уверены, что выбрали подходящий размер и провели оценку на предмет утечек. Гораздо более вероятно смещение SGA, что приведет к неожиданной потере проходимости дыхательных путей. Как правило, мы не так тщательно обеспечиваем их безопасность, как следовало бы. В идеале используйте стяжку для трубки, чтобы закрепить ее на месте и контролировать положение (по отношению к зубам). Некоторые SGA имеют черную линию на стержне, которая должна совпадать с резцами (будьте осторожны, это может быть только в больших размерах). Как и ETT, они требуют, чтобы вы проверили адекватную вентиляцию с помощью аускультации, ETCO2 и прослушивания очевидной утечки.

Ничего страшного, если вначале будет течь, так как гель будет плесневеть при нагревании

Нет. Нет никаких доказательств того, что форма i-гелей (обычно это модель, на которую врачи ссылаются в данном случае) будет формировать внутреннюю часть гортани. Исследователи попытались нагреть материал, и статистических изменений утечки не обнаружено. Если у вас есть значительная утечка, подумайте о перестановке, замене на другой размер или использование другой модели. Вы можете обнаружить небольшую утечку, которая со временем исчезнет. Со временем дыхательные пути качаются и садятся лучше.

Вы всегда должны декомпрессировать желудок, когда вводите LMA.

Возможно. Обычно это не встречается в руководящих принципах, поскольку рассматривается скорее как процедура тонкой настройки. Это может занять время и ресурсы, не связанные с другими критическими задачами (такими как сжатие грудной клетки, внутривенный доступ, оптимальная вентиляция), но если у вас есть ресурсы для этого, не влияя на основы хорошей реанимационной помощи, то это хороший вариант, если вентиляция не так оптимально, как могло бы быть. Это особенно важно у детей. Мы знаем, что они подвержены более высокому риску шинирования диафрагмы из-за чрезмерной вентиляции, поэтому раннее введение назогастрального зонда действительно может улучшить ситуацию.

Ларингоскопию следует выполнять перед каждым введением SGA.

Возможно. В некоторых местах начали требовать ларингоскопию, потому что они пропустили обструкцию инородным телом или чтобы обеспечить лучшее отсасывание и улучшить проход для введения. Существует аргумент, что SGA может сидеть лучше, если вставлен с помощью ларингоскопа, поскольку в ряде случаев он был вставлен недостаточно глубоко. Ларингоскопия - это сложный навык, который требует регулярной практики и сопряжен со своими проблемами (повреждение рта / зубов, дополнительное время, требуется более высокий набор навыков).

После вставки SGA можно использовать вместе с непрерывным сжатием грудной клетки.

Возможно. Это действительно нужно рассматривать в индивидуальном порядке. SGA - это продвинутые дыхательные пути, которые можно использовать при непрерывных компрессиях грудной клетки для повышения давления церебральной перфузии. Каждый клиницист должен контролировать и принимать решение о том, достаточна ли оказываемая им искусственная вентиляция легких во время активных компрессий. В случаях, когда остановка дыхания является вторичной по отношению к гипоксии (как во многих педиатрических остановках), может быть проще и полезнее продолжить с соотношением 30: 2 или 15: 2, чтобы обеспечить достижение хорошего дыхательного объема в легкие. Некоторые исследования показали небольшую разницу по сравнению с подходом 30: 2 к непрерывной вентиляции.

Читайте также:

Успешная практика интубации сукцинилхолином в сравнении с рокуронием

Трахеостомия во время интубации у пациентов с COVID-19: обзор современной клинической практики

Интубация трахеи: когда, как и зачем создавать искусственные дыхательные пути для пациента

Источник:

Джессика Роджерс - Не забывайте пузыри