Ендотрахеална интубација (ЕТИ) код деце је срећом ретка и наша стопа успешности код првог проласка дефинитивно би могла да донесе побољшање

Тешко је упоредити ефикасност различитих напредних техника дисајних путева код деце.

Постоје етичке импликације, наравно, али такође и значајне разлике у годинама и потенцијалној етиологији хапшења.

Често постоји време за разговор са тимом интензивне неге и израду плана на основу најбољег дисајног пута за ту ситуацију.

Слично томе, операциона сала, дом многих суђења за дисајне путеве, сасвим је другачије окружење.

Размотрићемо напредне дисајне путеве у случајевима срчаног / респираторног застоја.

Имајте на уму да ће увек постојати разлика у времену и постављеним вештинама између изванболничког срчаног застоја (ОХЦА) и болничког застоја срца (ИХЦА).

Постоји неколико стварних студија које упоређују напредне третмане дисајних путева који се користе током управљања срчаним застојем код деце.

Још је мање студија о употреби супраглотичних дисајних путева (СГА) код деце. Већина су то опсервационе студије.

ИЛЦОР тренутно препоручује ендотрахеалну интубацију (ЕТИ) као идеалан начин за управљање дисајним путевима током реанимације

Такође наводе да су супраглотични дисајни путеви прихватљива алтернатива стандардној вентилацији са врећом-вентилом-маском (БВМ).

Постоји врло мало клиничких испитивања на деци на којима се заснивају ове препоруке (и сигурно ниједног ригорозног дизајна у последњих 20 година).

Због овог недостатка доказа наручили су студију као део Радне групе за педијатријску подршку животу.

Лавонас и сар. (2018) извршили су систематски преглед и метаанализу употребе напредних интервенција на дисајним путевима (ЕТИ вс СГА), у поређењу са само БВМ, за реанимацију деце у срчаном застоју. Идентификовано је само 14 студија.

12 од њих је било погодно за укључивање у мета-анализу.

Углавном су били усредсређени на ОХЦА. Постојао је висок ризик од пристрасности, тако да је укупан квалитет доказа био у распону од ниског до врло ниског.

Кључна мера исхода било је преживљавање до отпуста из болнице са добрим неуролошким исходом.

Анализа је сугерисала да и ЕТИ и СГА нису супериорнији од БВМ-а.

Дакле, хајде да покријемо неку литературу о употреби супраглотичних уређаја за дисајне путеве. Они су углавном засновани на студијама на одраслима.

Идеалан уређај за вентилацију

• ... свако је лако поставити и убацити, тако да није важно какав је састав тима
• ... се брзо поставља и брзо убацује. Ово смањује време одузимања другим важним задацима и омогућава тај најважнији „пропусни опсег“
• … Дозвољава минималан ризик од аспирације
• … Обезбеђује чврсто затварање како би се омогућили високи притисци у дисајним путевима ако је потребно
• ... је довољно чврст да га пацијент не може прегристи и прекинути властити доток кисеоника
• … Пружа могућност декомпресије желуца помоћу истог уређаја
• … Има минималан ризик од случајног погрешног постављања или губитка дисајних путева након уметања

Ако ово звучи превише добро да би било истина, јесте. Ниједан уређај не комбинује све ове основне функције.

Ово нам оставља да одлучимо шта је најпогодније за пацијента испред нас.

Веома је тешко упоредити СГА са ендотрахеалним цевкама (ЕТТ).

ЕТТ је „дефинитивни дисајни пут“ који пружа заштиту од аспирације.

То не значи да су СГА „мања“ опција.

СГА је и даље „напредни дисајни пут“ и ефикаснији од коришћења технике врећастих вентила-маски.

Важно је запамтити да напредни дисајни путеви имају своје предности и недостатке.

Иако могу побољшати вероватноћу преживљавања пацијента уз добар неуролошки опоравак, могу бити повезане компликације.

Наука која стоји иза супраглотичних дисајних путева

Па шта каже наука? Постоји мало испитивања на деци, али објављено је неколико основних радова о напредним техникама дисајних путева код одраслих. Иако нису директно повезани са децом, они покрећу неке занимљиве тачке поређења између уређаја.

Ово мултицентрично, кластер рандомизирано испитивање, спровели су болничари током четири хитна помоћ службе у Енглеској. Упоредио је супраглоттичке уређаје са интубацијом трахеје код одраслих пацијената са ОХЦА, гледајући њихов ефекат на функционални неуролошки исход.

Ова студија обухватала је само пацијенте старије од 18 година.

Нису пронашли статистички значајну разлику у исходу од 30 дана (примарна мера исхода) или у статусу преживљавања, стопи регургитације, аспирацији или РОСЦ (секундарни исходи).

Постојала је статистички значајна разлика када је реч о почетном успеху вентилације.

Супраглотични дисајни путеви захтевали су мање покушаја, али њихова употреба такође доводи до повећане вероватноће губитка успостављеног дисајног пута

Па шта ово значи? Главна брига која се заокупи током расправе о ВГА је већи ризик од аспирације. Да нема разлике у ризику, да ли би се то предомислило?

Ово је било мултицентрично, рандомизирано клиничко испитивање у Француској и Белгији које се бавило ОХЦА током двогодишњег периода. Поново су у ову студију укључене одрасле особе старије од 2 година.

Они су сагледали неинфериорност БВМ у односу на ЕТИ у погледу преживљавања са повољним неуролошким исходом након 28 дана.

Тимови који су реаговали састојали су се од возача хитне помоћи, медицинске сестре и лекара за хитне случајеве.

Стопа РОСЦ-а била је значајно већа у ЕТИ групи, али није било разлике у преживљавању до испуштања.

Све у свему, резултати студије нису били коначни у оба случаја.

Ако то не утиче на преживљавање до отпуста, да ли бисмо сви требали проводити време тренирајући и одржавајући способност или ендотрахеалну интубацију задржати само за оне који је редовно обављају у свакодневном послу?

Овај кластер-рандомизовани, вишеструки дизајн укрштања извели су болничари / ЕМС у 27 агенција.

Испитивали су одрасле пацијенте који су примали или ларинксну сонду или ендотрахеалну интубацију и преживљавање у 72 сата.

Поново су обухватили само одрасле особе старије од 18 година са не-трауматичним срчаним застојем.

Открили су „скромну, али значајну“ побољшану стопу преживљавања у ЛМА групи и то је корелирало са већом стопом РОСЦ-а.

Нажалост, ово суђење је укључивало много потенцијалних предрасуда и дизајн студије можда није довољно робустан да би подржао ниво разлике.

Да ли би се стопа преживљавања могла објаснити успехом првог проласка и мање времена проведеног „ван груди“ током почетне реанимације? Ниједна студија није савршена. Увек критички процените сами и проверите да ли су резултати студије применљиви на ваше локално становништво и сопствену праксу пре него што било шта промените.

Више питања него одговора

Након читања науке (и молим вас, уђите дубље у те радове и процените их сами), позабавимо се неким уобичајеним питањима.

СГА-ови су тако једноставни да их можете једноставно ударити и завршити!

Не. Улазак у СГА само је први корак. Чак и тада, морате бити сигурни да сте одабрали одговарајућу величину и процијенили цурење. Много је вероватније да ће се СГА избацити и довести до неочекиваног губитка дисајних путева. Генерално, нисмо толико педантни у њиховом обезбеђивању као што би требали бити. У идеалном случају, користите кравату за цев да бисте је учврстили на месту и надгледали положај (у односу на зубе). Неки СГА имају црну линију на осовини која би се требала поравнати са сјекутићима (пазите да ово може бити присутно само у већим величинама). Баш као и ЕТТ-ови, они захтевају да провјерите има ли адекватне вентилације путем аускултације, ЕТЦО2 и ослушкивањем очигледног цурења.

У реду је ако на самом почетку дође до цурења, јер ће се гел плесати док се загрева

Не. Нема доказа који указују на то да ће се облик и-гелова (ово је обично модел на који се клиничари позивају у овом случају) плесати на унутрашњости ларинкса. Истраживачи су покушали да загреју материјал и нема статистичких промена у цурењу. Ако имате значајних цурења, размислите о поновном позиционирању, замени за другу величину или употреби другог модела. Можда ћете пронаћи мало цурење које временом нестаје. Временом се дисајни пут помера и боље седи.

Увек треба да декомпримирате стомак када стављате ЛМА

Могуће. Ово се рутински не може наћи у смерницама, јер се више сматра поступком финог подешавања. За остале критичне задатке (попут компресије грудног коша, приступ ИВ, оптимална вентилација) могу вам требати времена и ресурси, али ако имате ресурсе за то, без утицаја на основе добре неге оживљавања, добра је опција ако вентилација није оптимално колико би могло бити. Ово је посебно важно код деце. Знамо да су у већем ризику од удлањања дијафрагме због прекомерне вентилације, па рано уметање назогастричне сонде заиста може побољшати ствари.

Ларингоскопију треба користити пре сваког уметања СГА

Могуће. Нека места су почела да налажу ларингоскопију јер су пропустили опструкцију страног тела или да би омогућила боље усисавање и побољшала пролаз за уметање. Постоји аргумент да СГА може боље седети ако се уметне помоћу ларингоскопа, јер у великом броју случајева није уметнут довољно дубоко. Ларингоскопија је сложена вештина која захтева редовну вежбу и долази са сопственим изазовима (оштећење уста / зуба, потребно додатно време, потребан већи скуп вештина).

Једном уметнути, СГА се могу користити заједно са континуираним компресијама грудног коша

Могуће. Ово заиста треба размотрити од случаја до случаја. СГА су напредни дисајни пут и могу се користити са континуираним компресијама грудног коша за повећање церебралног перфузијског притиска. На појединачном клиничару је да надгледа и одлучи да ли је вентилациона подршка коју пружају довољна током активних компресија. У случајевима када је хапшење секундарно у односу на хипоксију (као у многим педијатријским хапшењима), можда ће бити лакше и корисније наставити са односом 30: 2 или 15: 2 како би се осигурало да добра количина осеке достигне плућа. Неке студије су показале малу разлику у поређењу са 30: 2 приступом континуалној вентилацији.

Прочитајте такође:

Успешна вежба интубације са сукцинилхолином насупрот рокуронијуму

Трахеостомија током интубације код пацијената са ЦОВИД-19: Истраживање о тренутној клиничкој пракси

Интуитација душника: када, како и зашто створити вештачки дисајни пут за пацијента

Извор:

Написала Јессица Рогерс - Не заборавите на мехуриће