UK / Hitna pomoć, pedijatrijska intubacija: postupak sa detetom u teškom stanju
Intubacija u pedijatrijskoj urgentnoj službi je zastrašujuća stvar. Za kritično bolesnu decu kojoj je potrebna intubacija, ona se retko praktikuje van odeljenja kritične nege
Centralizacijom usluga smanjene su mogućnosti da se ove veštine praktikuju. Oni koji rade u DGH mogu imati manje šansi da uvežbaju ove veštine - a kada to učine, to može biti u hitnoj situaciji
Ovo može biti potpomognuto saradnjom sa pedijatrijskim timovima koji mogu da pruže savete na daljinu za one koji nisu u tercijarnom okruženju dok ne stigne tim za pronalaženje. Međutim, celokupno rukovodstvo može i dalje biti u lokalnom timu.
Nedavni članak Kanarisa et al. ima za cilj da pruži savete o tome kako da obezbedi bezbednu, brzu uspešnu intubaciju zajedno sa nekim od uobičajenih zamki i kako ih prevazići (što je činilo osnovu ovog posta).
Pedijatrijska intubacija u urgentnoj sobi: The 3Ps- Planning | Priprema | Процедура
Važno je da se pravilno planiranje odvija čak iu vanrednoj situaciji. Mnogo stvari treba da se desi brzo.
Prvi korak bi trebalo da se fokusira na obuku i simulaciju ovih procedura – idealno na bilo kojoj od gore navedenih lokacija.
O pedijatrijskoj intubaciji u urgentnoj sobi: reanimaciju pre intubacije
Intubacija kritično bolesnog deteta je rizična procedura. Indukcija ima vrlo realnu šansu da izazove srčani zastoj na indukciji.
Ovo je još verovatnije ako dete nije pravilno reanimirano.
Važno je davanje tečnosti (alikvoti od 10 ml/kg – do 40-60 ml/kg) kod dece koja su hipotenzivna i tahikardična, ili krvi kod dece koja su imala gubitak krvi.
U skladu sa novim smernicama resus saveta, uravnoteženi izotonični kristaloidi, na primer, Plasmalyte, su sada prvi izbor.
Može biti potrebna i periferna inotropna podrška sa adrenalinom/noradrenalinom.
Kod deteta koje je šokirano dobijanje IV pristupa će verovatno biti teško – IO pristup može biti brza, laka i efikasna alternativa.
Ovo se može posmatrati kao privremeni 'centralni pristup' koji može biti posebno koristan u ED rezusu.
Postavljanje centralne linije u ovom okruženju može potrajati i može odvratiti tim od drugih prioritetnih akcija.
ЗДРАВЉЕ ДЕТЕТА: САЗНАЈТЕ ВИШЕ О МЕДИЦХИЛДУ ПОСЕТОМ СТАНКА НА ХИТНОМ ЕКСПО
Hajde da pričamo o drogama…
Kao i mnoge stvari u pedijatriji, ne postoji 'savršen' lek ili kombinacija lekova za anesteziju u hitnim slučajevima.
Kombinacija koju zagovaraju i na koju se oslanjaju timovi za intenzivnu negu je ketamin (1-2mg/kg) (+/- fentanil 1.5 mikrograma/kg) i rokuronijum (1mg/kg).
Anesteziolozi koji su možda bolje upoznati sa odraslima mogu biti navikli da koriste lekove kao što su propofol ili tiopenton.
Oba imaju značajne vazodilatatorne efekte i zaista bi trebalo da budu rezervisana samo za decu BEZ ikakvih znakova ŠOKA.
Odrasle kolege takođe mogu biti više kod kuće kada koriste suksametonijum nego rokuronijum.
Suksametonijum deluje brzo obezbeđujući paralizu za 30-60 sekundi.
Deluje brzo, ali ne traje dugo (2-6 minuta), takođe može izazvati bradikardiju i oslobađanje kalijuma.
Rokuronijum, kada se koristi u pravoj dozi, može imati prilično sličan početak delovanja (40-60 sekundi) bez neželjenih neželjenih efekata.
Rokuronijum se takođe može poništiti ako je potrebno sugamadeksom ako je potrebno.
Локација, локација, локација
Prelazak sa ED u bioskope radi olakšavanja intubacije može biti zastrašujući.
Ovo može biti poželjnije zbog poznavanja опрема i prostor intubacionog tima, potencijalno više prostora i mogućnost upotrebe anestetičkih gasova u slučaju teškog disajnog puta.
Neka oprema, npr. video laringoskop, takođe može biti lakše dostupna u CCU/pozorištima.
Međutim, uvek postoji rizik od potencijalnog pogoršanja na putu od resusa do nekog drugog mesta.
Pošto ste zaglavljeni u liftu sa kritično nestabilnim detetom, nije poželjan položaj u njemu.
Ako se, kao tim, donese odluka da se pacijent prenese, pažljivo planiranje o tome ko i šta će vam možda trebati u pogledu osoblja i opreme je od suštinskog značaja.
Obezbeđivanje praćenja: pulsne oksimetrije, EKG-a, NIBP-a i naravno u skladu sa novim uputstvima saveta za resus, kapnografijom koja se postavlja pre kretanja je ključna.
Siromašni radnik krivi svoje alate... Ali morate biti sigurni da imate prave.
U hitnoj situaciji koja je kritična po vremenu, sa novosastavljenim timom, od vitalnog je značaja posedovanje prave opreme.
Kontrolna lista za intubaciju omogućava pojedincima da prikupe odgovarajuću opremu bez potrebe da to preuzme kao kognitivno opterećenje.
Postoji mnogo primera kontrolnih lista opreme za intubaciju. Pogledajte u referencama za neke primere.
Pored kontrolne liste za intubaciju, dobra je ideja da imate i kontrolnu listu koja deluje kao neka vrsta lista za prijavu/odjavljivanje SZO koji može da sadrži potrebnu opremu.
Koja veličina manžeta?
Epruvete sa manžetama su zlatni standard kod kritično nezdrave dece >3 kg.
Pedijatrijska intubacija u urgentnoj sobi: oksigenacija, oksigenacija i još oksigenacija
Kada je u pitanju oksigenacija pacijenta pre ili između pokušaja intubacije, može se koristiti standardna maska za kese-ventil ili anestetičko kolo.
Nešto što treba razmotriti može biti stavljanje deteta na vlažni kiseonik sa visokim protokom (100%) preko HFNC-a da bi se poboljšala oksigenacija pre i između pokušaja.
Ako ovo traje predugo ili nazalni aparat utiče na pečat maske za lice, nemojte to činiti.
Cilj je 3 minuta pre-oksigenacije pre intubacije – kod mlađe/bolesnije dece je velika šansa za apneičnu desaturaciju dok lebde na kritičnoj litici od krive disocijacije kiseonik-hemoglobin.
Važno je imati NGT koji se može često aspirirati, što je važno za smanjenje punog stomaka (bilo sadržaja želuca ili vazduha) i sprečavanje šivanja dijafragme, kao i smanjenje rizika od aspiracije.
Uvek imajte na umu primarni cilj - da se pacijent kiseonikom. Napravite korak unazad, ako je potrebno da podsetite sebe i tim na krajnji cilj.
Možda ćete moći da se oksigenirate jednostavnijim metodama i tako izbegnete višestruke pokušaje intubacije.
'Tehnika Vortex' može biti korisna kao vizuelna pomoć da podseti tim da napravi korak unazad.
Možete održavati disajne puteve pomoću dodataka i paketiranje pacijenta se može obaviti dok ne stigne dodatna pomoć.
Тимски рад чини да сан делује
Imati dobro izbušen i vešt tim je san. U stvarnosti, znamo da to možda nije uvek slučaj.
Kratki uvodi sa pojašnjenjem uloga i kratkim akcionim planom (uključujući plan B, C, pa čak i D) su korisni ako stvari ne idu baš onako kako je planirano.
Jasno navedite ko vodi i prenesite vođstvo nakratko tokom same intubacije ako je potrebno.
Odredite člana tima da pazi na sat tokom intubacije.
Ovo može sprečiti da intubator postane previše „fokusiran na zadatke“.
Opet, 'oksigenacija', a ne 'intubacija' je ovde krajnji cilj.
Kao i kod bilo koje procedure visokog rizika, simulacija je neophodna, zajedno sa pregledom nakon samog događaja da bi se videlo koji delovi su dobro funkcionisali i koje tačke učenja se mogu napraviti.
Прочитајте такође:
Ендотрахеална интубација код педијатријских пацијената: уређаји за супраглоттичне дисајне путеве
извор:
Odabrane reference
Neki besplatni resursi za kontrolnu listu intubacije su sledeći. Hvala DFTB zajednici na uputstvima za ove korisne kontrolne liste:
https://kids.bwc.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/02/Pre-Intubation-Checklist-V25Final.pdf
Alati za pedijatrijsku reanimaciju | Kvinslendska pedijatrijska hitna pomoć (health.qld.gov.au)
Plan vazdušnog puta i deponovanje kompleta – KI Doc (kidocs.org)
Anandi Sing, Džili Boden i Viki Kari. Savet za reanimaciju Ujedinjenog Kraljevstva 2021: Šta je novo u pedijatriji?, Don't Forget the Bubbles, 2021. Dostupno na: https://doi.org/10.31440/DFTB.33450
Vrtložni metod: http://vortexapproach.org/downloads – Puno zaista korisnih informacija/štampanja koji se mogu koristiti na kolicima za resus!