Emergency Live | 10 Steps to perform a Correct Spinal Immobilization of a Trauma Patient image 5 — Immobilisering av traumapatienter med bälten

Spinal immobilisering av patienten: när ska ryggraden läggas åt sidan?

By Cristiano Antonino On Augusti 29, 2022

Om ryggradsstörning: ryggraden har länge varit föremål för ibland hetsiga dialoger, och dessa har lett till en större medvetenhet om den medicintekniska produkten, men också om dess korrekta användning. En liknande diskussion gäller halskragar

Att reflexmässigt placera en patient i spinal immobilisering kan negativt påverka andning och luftvägshantering, men överväger dessa möjligheter farorna med att inte immobilisera?

Den första anmärkningsvärda studien om implementeringen av backboards och C-kragar genomfördes på 1960-talet, men de flesta av rekommendationerna har baserats på tradition och välgrundad åsikt, och inte nödvändigtvis validerade, vetenskapliga bevis [1,2,3].

Till exempel, medan American Association of Neurological Surgeons och Congress of Neurological Surgeons Joint Commission har gett rekommendationer för att stödja användningen av ryggrads- immobilisering (enligt definitionen som C-halsband och backboard), de flesta av dem är baserade på nivå III-bevis [4].

Tyvärr finns det en brist på bevis för implementering och fortsatt användning av spinal immobilisering

En Cochrane-översikt från 2007 noterade till exempel att det inte fanns en enda prospektiv RCT på spinal immobilisering [5].

För närvarande härrör det mesta av de validerade bevisen om ryggmärgsskydd från studier som utvärderar vilka patienter som behöver avbildas före rensning.

Både NEXUS-kriterierna och de kanadensiska C-ryggradsreglerna är validerade och citeras av American Association of Neurological Surgeons och Congress of Neurological Surgeons Joint Commission i deras officiella rekommendationer om hantering av akut ryggmärgsskada.

NEXUS-kriterierna och de kanadensiska reglerna för C-ryggraden har tillämpats i pre-hospital miljö; de som kommer att behöva avbildning placeras i en cervikal krage för c-ryggradsstabilisering.

Det har dock aldrig gjorts en kontrollerad studie på patienter som undersöker om C-kragar faktiskt stabiliserar ryggraden.

Det har gjorts en mängd försök med frivilliga och modeller, av vilka många har motsägelsefulla resultat.

Medan vissa studier visar att C-kragar stabiliserar hals, andra visar att kragar faktiskt kan öka nackrörelsen [6].

Även om data för att stödja spinal immobilisering är svaga, finns det en ökande mängd bevis som noterar potentiella risker och sjuklighet associerade med spinal immobilisering.

Spinal immobilisering har använts för att förhindra försvårande ryggmärgsskada

Men i en kontroversiell studie gjord av Hauswald et al, hade icke-immobiliserade patienter i Malaysia bättre neurologiska resultat än liknande skadematchade patienter som var immobiliserade i New Mexico (OR 2.03) [7].

Även om dessa studier utfördes i vitt skilda länder, kan den övergripande uppfattningen att sekundär skada på märgen på grund av transport är sällsynt eftersom krafterna som utövas under transporten är svaga jämfört med de som krävs för att skada ryggmärgen fortfarande hålla sann.

Andra studier har visat ökad mortalitet (OR 2.06-2.77) hos patienter med penetrerande trauma och spinal immobilisering, troligen för att det tar tid (ungefär fem minuter, i bästa fall [8]) att försätta en patient i full immobilisering, vilket försenar återupplivning och få in patienten i en operationssal [9,10,11,12].

Även om målet med C-kragar är att minska rörelsen av halsryggraden och skydda ryggmärgen, har några fallstudier visat att att tvinga en nacke i "anatomisk position" faktiskt kan orsaka ryggmärgsskada, särskilt hos patienter med ankyloserande spondylit och äldre [13].

En studie på kadaver noterade att extrikationskragar orsakade en ökad grad av separation mellan kotorna när det fanns en dissociativ skada [14].

Att placera en patient i spinal immobilisering kan negativt påverka andning och luftvägshantering

En studie utförd på friska frivilliga visade att placering av en patient på en ryggbräda begränsar andningen, med äldre patienter som har en högre grad av restriktion [15].

Det är inte svårt att föreställa sig att begränsningen kan ha en betydande inverkan på patienter med andnöd eller hos de patienter med lungsjukdom vid baslinjen.

Spinal immobilisering kan också göra luftvägshanteringen svårare, eftersom det ofta är mycket svårare att intubera en patient i en C-krage.

Dessutom löper patienter som inte behöver luftvägsbehandling en ökad risk för aspiration från kräkningar.

I en systematisk översikt gjord av Sparke et al, fanns det några studier som noterade en ökning av intrakraniellt tryck med placeringen av C-krage [16].

I en studie av Kolb uppmättes en ökning med nästan 25 mmHg (mätt med LP-tryck) när C-halsband placerades på friska frivilliga [17].

Risken för ökad ICP är 35.8%, vilket uppskattas av Dunham i sin granskning där ICP jämförde ICP av skadematchade patienter med C-krage med de utan C-krage i olika studier [18].

Man tror att den ökade ICP är sekundär till trycket på halsvenen (som orsakar venös stockning); men det finns ingen verklig kunskap om etiologin för den ökade ICP.

Dessutom är trycksår mycket smärtsamma komplikationer från spinal immobilisering

Trycksår börjar bildas inom 30 minuter efter immobilisering [19].

Detta är särskilt oroande eftersom en annan studie visade att den genomsnittliga tiden en patient spenderar på en ryggbräda är ungefär en timme [20].

Processen med immobilisering har visat sig orsaka ökade smärtpoäng hos friska frivilliga, så även de utan ryggradsömhet i mitten på fältet kan ha ömhet vid ankomsten till akutmottagningen.

Slutligen, när patienter väl har immobiliserats, är det mer sannolikt att de genomgår avbildning för att få sin C-ryggrad rensad. I en studie av Leonard et al., var barn som placerades i en C-krage mycket mer benägna att genomgå avbildning för att rensa c-ryggraden (56.6 mot 13.4%) och var mycket mer benägna att läggas in på sjukhuset ( 41.6 mot 14.3 %) [21].

Dessa resultat höll även efter justering för dem med ryggradsskada.

Detta har allvarliga konsekvenser för vistelsens längd och kostnader för både patienten och sjukhuset.

relaterade inlägg

Kapnografi i andningspraktik: varför behöver vi en...

Mar 24, 2023

Hur man väljer och använder en pulsoximeter?

Mar 21, 2023

Medicinsk utrustning: Hur man läser en Vital Signs Monitor

Mar 18, 2023

Ventilatorer, allt du behöver veta: skillnaden mellan...

Mar 18, 2023

Även om bevisen som stöder spinal immobilisering är minimal, särskilt hos patienter som är vakna och inte har några neurologiska symtom, är den bevarade konsekvensen av att orsaka ytterligare ryggmärgsskada så allvarlig att randomiserade, kontrollerade studier på detta ämne är sällsynta och svåra att göra.

Det finns dock allt fler bevis på potentiell skada med full spinal immobilisering.

Som svar på forskningen tog St. Louis Fire Department-Emergency Medical Services Division, American Medical Response/Abbott EMS och Clayton Fire Department bort ryggtavlor från sitt protokoll i september 2014, även om stabilisering av C-krage och C-ryggrad fortfarande är en en del av deras prehospitala vård.

Spinal immobilisering, viktiga rekommendationer:

Använd longboards endast för extrikationsändamål, inte för transport. Longboards är inte en godartad procedur. Bevisen hittills visar inte att longboards minskar rörelsen i ryggraden eller begränsar neurologiska komplikationer. Istället visar bevisen att sådan användning ökar dödligheten, särskilt vid penetrerande trauma, samt orsakar större svårigheter med ventilation, smärta och trycksår.
Använd C-kragar och immobilisering av C-ryggraden enligt NEXUS-kriterierna. Men eftersom nyare studier publiceras kan detta komma att ändras.

Sammanfattning av NEXUS-kriterier för avbildning av ryggmärgsskador

Ingen bildbehandling är nödvändig om alla följande är närvarande:

Ingen bakre mittlinje cervikal ömhet
Normal vakenhetsnivå
Inga tecken på berusning
Inga onormala neurologiska fynd
Inga smärtsamma distraherande skador

Referenser:

1. Farrington JD. Frigörelse av offer - Kirurgiska principer. Journal of Trauma. 1968;8(4):493-512.
2. Kossuth LC. Avlägsnande av skadad personal från havererade fordon. Journal of Trauma. 1965; 5(6):703-708.
3. Farrington JD. Döden i ett dike. Amer Coll of Surgeons. juni 1967; 52(3):121-130.
4. Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Harrigan MR, Rozelle CJ, Ryken TC, Theodore N; American Association of Neurological Surgeons; Kongressen för neurologiska kirurger. Riktlinjer för hantering av akuta halsryggraden och ryggmärgsskador: 2013 uppdatering. Neurokirurgi. 2013 aug;60 Suppl 1:82-91.
5. Kwan I, Bunn F, Roberts I. Spinal immobilisering för traumapatienter. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD002803.
6. Sundstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, Sunde GA, Wester K. Prehospital användning av cervical Collars in Trauma Patients: A Critical Review. J Neurotrauma. 2014 Mar 15;31(6):531-40.
7. Hauswald M, Ong G, Tandberg D, Omar Z. Spinal immobilisering utanför sjukhuset: dess effekt på neurologisk skada. Acad Emerg Med. 1998 Mar;5(3):214-9.
8. Stuke LC, Pons PT, Guy JS, Chapleau WP, Butler FK, McSwain N. Prehospital Spine Immobilization for Penetrating Trauma- Granskning och rekommendationer från Prehospital Trauma Life Support Executive Committee. Journal of Trauma. 2011 sept; 71(3):763-770.
9. Lance s, Pons P, Guy J, Chapleu W, Butler F, McSwain N. Prehospital Spine Immobilization for Penetrating Trauma- Review and Recommendations from the Prehospital Trauma Life Support Executive Committee. J Trauma. 2011 sept. 71(3):763-770.
10. Vanderlan W, Tew B, McSwain N, Ökad risk för död med cervikal ryggrad immobilisering vid penetrerande cervikalt trauma. Skada. 2009;40:880-883.
11. Brown JB, Bankey PE, Sangosanya AT, Cheng JD, Stassen NA, Gestring ML. Prehospital spinal immobilisering verkar inte vara fördelaktig och kan komplicera vården efter skottskada i bålen. J Trauma. 2009 okt;67(4):774-8.
12. Haut ER, Balish BT, EfronDT, et al. Immobilisering av ryggraden vid penetrerande trauma: mer skada än nytta? J Trauma. 2010;68:115-121.
13. Papadopoulos MC, Chakraborty A, Waldron G, Bell BA. Veckans läxa: förvärra halsryggradens skada genom att applicera en hård krage. BMJ. 1999 juli 17;319(7203):171-2.
14. Ben-Galim P, Dreiangel N, Mattox KL, Reitman CA, Kalantar SB, Hipp JA. Extrikationskragar kan resultera i onormal separation mellan kotorna i närvaro av en dissociativ skada. J Trauma. 2010 aug;69(2):447-50.
15. Totten VY, Sugarman DB. Respiratoriska effekter av spinal immobilisering. Prehosp Emerg Care.1999 okt-dec;3(4):347-52.
16. Sparke A, Voss S, Benger J. Mätningen av vävnadsgränssnittstryck och förändringar i jugulära venösa parametrar associerade med cervikala immobiliseringsanordningar: en systematisk översikt. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 3 dec;21:81.
17. Kolb JC, Summers RL, Galli RL. Cervikal krage-inducerade förändringar i intrakraniellt tryck. Am J Emerg Med. 1999 Mar;17(2):135-7.
18. Dunham CM, Brocker BP, Collier BD, Gemmel DJ. Risker förknippade med magnetisk resonanstomografi och cervikal krage i komatösa, trubbiga traumapatienter med negativ omfattande datortomografi av cervikal ryggrad och inget uppenbart ryggradsunderskott. Crit Care. 2008;12(4):R89.
19. Sparke A, Voss S, Benger J. Mätningen av vävnadsgränssnittstryck och förändringar i jugulära venösa parametrar associerade med cervikala immobiliseringsanordningar: en systematisk översikt. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 3 dec;21:81.
20. Cooney DR, Wallus H, Asaly M, Wojcik S. Backboard-tid för patienter som får spinal immobliziation av akutsjukvård. Int J Emerg Med. 2013 juni 20;6(1):17.
21. Leonard J, Mao J, Jaffe DM. Potentiella negativa effekter av spinal immobilisering hos barn. Prehosp. Emerg. Vård. 2012 okt-dec;16(4):513-8.