Storbritannien / Akutmottagning, pediatrisk intubation: proceduren med ett barn i allvarligt tillstånd

Intubation på barnakuten är läskiga grejer. För svårt sjuka barn som kräver intubation utövas det sällan utanför intensivvårdsavdelningen

I och med centraliseringen av tjänster minskar möjligheterna att öva dessa färdigheter. De som arbetar i DGH kan ha färre chanser att öva på dessa färdigheter – och när de gör det kan det vara i en nödsituation

Detta kan underlättas av samarbete med pediatriska hämtningsteam som kan ge distanserade råd för dem i en icke-tertiär miljö tills hämtningsteamet anländer. Den övergripande ledningen kan dock vara kvar i det lokala laget.

En färsk artikel av Kanaris et al. syftar till att ge tips om hur man ger en säker, snabb framgångsrik intubation tillsammans med några av de vanliga fallgroparna och hur man kan övervinna dem (vilket har legat till grund för detta inlägg).

Pediatrisk intubation på akuten: The 3Ps- Planning | Förberedelser | Procedur

Det är viktigt att rätt planering sker även i en akut situation. Många saker måste hända snabbt.

Det första steget bör fokusera på träning och simulering av dessa procedurer – helst på någon av de platser som nämns ovan.

Om Pediatrisk intubation på akuten: återuppliva innan du intuberar

Att intubera det svårt sjuka barnet är en riskabel procedur. Induktion har en mycket reell chans att orsaka hjärtstopp vid induktion.

Detta är ännu mer sannolikt om barnet inte har blivit ordentligt återupplivat.

Administrering av vätskor (10 ml/kg alikvoter – upp till 40-60 ml/kg) till barn som är hypotensiva och takykardiska, eller blod till barn som har haft blodförlust är viktigt.

Enligt den nya resusrådets vägledning är balanserade isotoniska kristalloider, t.ex. Plasmalyte, nu förstahandsvalet.

Perifert inotropiskt stöd kan också krävas med adrenalin/noradrenalin.

Hos ett barn som är chockat kommer det sannolikt att vara knepigt att få IV-åtkomst – IO-åtkomst kan vara ett snabbt, enkelt och effektivt alternativ.

Detta kan ses som en tillfällig "central åtkomst" som kan vara särskilt användbar i ED resus.

Centrallinjeplacering i den här miljön kan ta tid och kan distrahera teamet från andra prioriterade åtgärder.

BARNHÄLSA: LÄR MER OM MEDICHILD genom att besöka stället vid nödutställning

Låt oss prata droger...

Liksom många saker inom pediatrik finns det inte ett "perfekt" läkemedel eller en kombination av läkemedel för anestesi i en nödsituation.

Kombinationen som förespråkas och förlitas på av intensivvårdsteam är Ketamin (1-2 mg/kg) (+/- Fentanyl 1.5 mikrogram/kg) och Rocuronium (1 mg/kg).

Anestesiläkare som kanske är mer bekanta med vuxna kan vara vana vid att använda droger som propofol eller tiopenton.

Dessa båda har betydande kärlvidgande effekter och bör egentligen bara reserveras för barn UTAN några tecken på CHOCK.

Vuxna kollegor kan också vara mer hemma med att använda suxametonium än rokuronium.

Suxametonium fungerar snabbt och ger förlamning på 30-60 sekunder.

Det fungerar snabbt men varar inte länge (2-6 minuter), det kan också orsaka bradykardi och frisättning av kalium.

Rocuronium, när det används i rätt dos, kan ha en ganska liknande effekt (40-60 sekunder) utan de oönskade biverkningarna.

Rocuronium kan också vändas om det behövs med sugammadex om det behövs.

Plats, plats, plats

Flytten från ED till biografer för att underlätta intubation kan vara skrämmande.

Detta kan vara att föredra på grund av förtrogenhet med Utrustning och utrymme för det intuberande teamet, potentiellt mer utrymme och förmågan att använda anestesiga gaser vid svåra luftvägar.

Viss utrustning, t.ex. videolaryngoskop, kan också vara mer lättillgänglig på CCU/teatrar.

Det finns dock alltid risk för potentiell försämring på resan från resus till någon annanstans.

Att ha fastnat i en hiss med ett kritiskt instabilt barn är det inte en önskvärd position att vara i.

Om man som team tar beslut om att flytta patienten är det viktigt med en noggrann planering av vem och vad man kan behöva av personal och utrustning.

Säkerställande av övervakning: pulsoximetri, EKG, cyklande NIBP och naturligtvis enligt den nya vägledningskapnografin för resusrådet som är på plats innan du flyttar är avgörande.

En stackars arbetare skyller på sina verktyg... Men du måste se till att du har de rätta.

I en tidskritisk nödsituation, med ett nytillsatt team, är det viktigt att ha rätt utrustning.

En checklista för intubation tillåter individer att samla lämplig utrustning utan att en individ behöver ta på sig detta som en kognitiv belastning.

Det finns massor av exempel på checklistor för intubationsutrustning. Ta en titt i referenserna för några exempel.

Förutom att ha en checklista för intubation är det en bra idé att ha en checklista som fungerar som ett slags WHO-inloggnings-/ut-formulär som kan innehålla den utrustning som behövs.

Vilken storlek manschetter?

Manschettförsedda rör är guldstandarden för svårt sjuka barn >3 kg.

Pediatrisk intubation på akuten: Syresättning, syresättning och mer syresättning

När det gäller att syresätta patienten före eller mellan intubationsförsök kan en vanlig pås-ventil-mask eller anestesikrets användas.

Något att tänka på kan vara att placera barnet på högflödesfuktat syre (100%) via HFNC för att förbättra syresättningen före och mellan försöken.

Om detta tar för lång tid eller om näsapparaten påverkar förseglingen av ansiktsmasken, gör det inte.

Målet är 3 minuters försyresättning före intubation – hos yngre/sjukare barn är risken för apnéisk desaturation hög då de svävar på den kritiska klippan utanför syre-hemoglobin-dissociationskurvan.

Det är viktigt att ha en NGT som kan aspireras ofta är viktigt för att minska en full mage (antingen av maginnehåll eller luft) och förhindra att membranet spjälkas, samt minska risken för aspiration.

Kom alltid ihåg det primära målet – att syresätta patienten. Ta ett steg tillbaka, om nödvändigt för att påminna dig själv och teamet om det slutliga målet.

Du kanske kan syresätta via enklare metoder och därmed undvika flera intubationsförsök.

"Vortextekniken" kan vara användbar som ett visuellt hjälpmedel för att påminna laget om att ta ett steg tillbaka.

Du kan upprätthålla en luftväg med tillägg och packning av en patient kan göras tills mer hjälp kommer.

Lagarbete gör drömarbetet

Att ha ett väl borrat och skickligt team är drömmen. I verkligheten vet vi att detta inte alltid är fallet.

Korta introduktioner med tydliggörande av roller och en kort handlingsplan (inklusive en plan B, C och även D) om det inte går precis som planerat är användbara.

Gör det tydligt vem som leder och överför ledarskapet kort under själva intubationen vid behov.

Tilldela en medlem i teamet att hålla ett öga på klockan under intubationen.

Detta kan förhindra att intubatorn blir för "uppgiftsfokuserad".

Återigen är "syresättning", inte "intubation" det slutliga målet här.

Som med alla högriskprocedur är simulering viktigt, tillsammans med en debriefing efter själva händelsen har inträffat för att se vilka bitar som fungerade bra och vilka inlärningspunkter som kan göras.

Läs också:

Endotrakeal intubation hos pediatriska patienter: Anordningar för Supraglottic Airways

Vakna benägen positionering för att förhindra intubation eller död hos Covid -patienter: Studier i Lancet andningsmedicin

Källa:

Glöm inte Bubblorna

Valda referenser

Några kostnadsfria resurser för intubationschecklista är följande. Tack till DFTB-communityt för att du har skyltat till dessa användbara checklistor:

https://kids.bwc.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/02/Pre-Intubation-Checklist-V25Final.pdf

https://kids.bwc.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/02/KIDS-Difficult-Airway-guideline-combined-FINAL-V1.1.2-BF-JW-13Dec2016.pdf

https://www.sheffieldchildrens.nhs.uk/download/1016/airway/23436/airway-management-guideline-embrace.pdf

Pediatriska återupplivningsverktyg | Queensland Pediatric Emergency Care (health.qld.gov.au)

Airway Plan & Kit Dump – KI Doc (kidocs.org)

Anandi Singh, Jilly Boden och Vicki Currie. 2021 Resuscitation Council Storbritanniens vägledning: Vad är nytt inom pediatrik?, Don't Forget the Bubbles, 2021. Tillgänglig på: https://doi.org/10.31440/DFTB.33450

Vortexmetoden: http://vortexapproach.org/downloads– Massor av riktigt användbar information/utskrifter som kan användas på en resusvagn!

Du kanske också gillar