Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Ventilatorhantering: ventilering av patienten

By Cristiano Antonino On Februari 24, 2023

Invasiv mekanisk ventilation är en ofta använd intervention hos akut sjuka patienter som behöver andningsstöd eller luftvägsskydd

Ventilatorn gör att gasutbytet kan upprätthållas medan andra behandlingar administreras för att förbättra kliniska tillstånd

Denna aktivitet granskar indikationer, kontraindikationer, hantering och möjliga komplikationer av invasiv mekanisk ventilation och betonar vikten av det interprofessionella teamet för att hantera vården av patienter som behöver ventilationsstöd.

Behovet av mekanisk ventilation är en av de vanligaste orsakerna till intensivvårdsinläggning.[1][2][3]

BÅRAR, SPINE BOARDS, LUNNGVENTILATORER, EVAKUERINGSSTOLAR: SPENCER-PRODUKTER I DUBBELBÅN PÅ NÖDEXPO

Det är viktigt att förstå några grundläggande termer för att förstå mekanisk ventilation

Ventilation: Utbyte av luft mellan lungorna och luft (omgivande eller tillförd av en ventilator), med andra ord, det är processen att flytta luft in och ut ur lungorna.

Dess viktigaste effekt är avlägsnandet av koldioxid (CO2) från kroppen, inte ökningen av syrehalten i blodet.

I kliniska miljöer mäts ventilation som minutventilation, beräknad som andningsfrekvens (RR) gånger tidalvolym (Vt).

Hos en mekaniskt ventilerad patient kan blodets CO2-halt ändras genom att ändra tidalvolym eller andningsfrekvens.

Syresättning: Interventioner som ger ökad syretillförsel till lungorna och därmed till cirkulationen.

Hos en mekaniskt ventilerad patient kan detta uppnås genom att öka andelen inandat syre (FiO 2%) eller positivt slutexpiratoriskt tryck (PEEP).

KIKA: Det övertryck som finns kvar i luftvägarna i slutet av andningscykeln (slutet av utandning) är högre än atmosfärstrycket hos mekaniskt ventilerade patienter.

För en fullständig beskrivning av användningen av PEEP, se artikeln med titeln "Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)" i de bibliografiska referenserna i slutet av denna artikel

Tidalvolym: Volym luft som rör sig in och ut ur lungorna i varje andningscykel.

FiO2: Andel syre i luftblandningen som levereras till patienten.

Flöde: Hastighet i liter per minut med vilken ventilatorn avger andetag.

efterlevnad: Förändring i volym dividerat med förändring i tryck. Inom respiratorisk fysiologi är total compliance en blandning av lung- och bröstväggskompliance, eftersom dessa två faktorer inte kan separeras hos en patient.

Eftersom mekanisk ventilation tillåter läkaren att ändra patientens ventilation och syresättning, spelar den en viktig roll vid akut hypoxisk och hyperkapnisk andningssvikt och svår acidos eller metabol alkalos.[4][5]

Fysiologi för mekanisk ventilation

Mekanisk ventilation har flera effekter på lungmekaniken.

Normal andningsfysiologi fungerar som ett undertryckssystem.

När diafragman trycker ner under inspirationen genereras undertryck i pleurahålan, vilket i sin tur skapar undertryck i luftvägarna som drar in luft i lungorna.

Samma intratorakala negativa tryck minskar höger förmakstryck (RA) och genererar en sugeffekt på vena cava inferior (IVC), vilket ökar venös återgång.

Tillämpningen av övertrycksventilation modifierar denna fysiologi.

Det positiva trycket som genereras av ventilatorn överförs till de övre luftvägarna och så småningom till alveolerna; detta i sin tur överförs till alveolutrymmet och brösthålan, vilket skapar positivt tryck (eller åtminstone lägre undertryck) i pleurautrymmet.

Ökningen av RA-trycket och minskningen av venöst återflöde genererar en minskning av förbelastningen.

Detta har en dubbel effekt för att minska hjärtminutvolymen: mindre blod i den högra ventrikeln betyder att mindre blod når vänster ventrikel och mindre blod kan pumpas ut, vilket minskar hjärtminutvolymen.

En lägre förbelastning innebär att hjärtat arbetar på en mindre effektiv punkt på accelerationskurvan, vilket genererar mindre effektivt arbete och minskar hjärtminutvolymen ytterligare, vilket kommer att resultera i ett fall i medelartärtrycket (MAP) om det inte finns något kompenserande svar genom ökat systemiskt vaskulärt motstånd (SVR).

Detta är ett mycket viktigt övervägande hos patienter som kanske inte kan öka SVR, till exempel hos patienter med distributiv chock (septisk, neurogen eller anafylaktisk).

Å andra sidan kan mekanisk ventilation med övertryck minska arbetet med att andas avsevärt.

Detta minskar i sin tur blodflödet till andningsmusklerna och omfördelar det till de mest kritiska organen.

Att minska andningsmusklernas arbete minskar också genereringen av CO2 och laktat från dessa muskler, vilket hjälper till att förbättra acidos.

Effekterna av mekanisk ventilation med positivt tryck på venöst återflöde kan vara användbara hos patienter med kardiogent lungödem

Hos dessa patienter med volymöverbelastning kommer reducering av venöst återflöde direkt att minska mängden genererat lungödem, vilket minskar höger hjärtminutvolym.

Samtidigt kan venös returreduktion förbättra vänsterkammaröverdistension, placera den på en mer fördelaktig punkt på Frank-Starling-kurvan och möjligen förbättra hjärtminutvolymen.

Korrekt hantering av mekanisk ventilation kräver också en förståelse för lungtryck och lungkompliance.

Normal lungkompliance är cirka 100 ml/cmH20.

Detta innebär att i en normal lunga kommer administrering av 500 ml luft genom övertrycksventilation att öka alveoltrycket med 5 cm H2O.

Omvänt kommer administrering av ett positivt tryck på 5 cm H2O att generera en ökning av lungvolymen på 500 ml.

När man arbetar med onormala lungor kan compliance vara mycket högre eller mycket lägre.

Varje sjukdom som förstör lungparenkym, såsom emfysem, kommer att öka följsamheten, medan alla sjukdomar som genererar stelare lungor (ARDSlunginflammation, lungödem, lungfibros) kommer att minska lungkompliance.

Problemet med stela lungor är att små volymökningar kan generera stora tryckökningar och orsaka barotrauma.

Detta skapar problem hos patienter med hyperkapni eller acidos, eftersom minutventilationen kan behöva ökas för att korrigera dessa problem.

Ökande andningsfrekvens kan hantera denna ökning av minutventilation, men om detta inte är möjligt kan ökande tidalvolym öka platåtrycket och skapa barotrauma.

Det finns två viktiga tryck i systemet att tänka på när man mekaniskt ventilerar en patient:

Topptryck är det tryck som uppnås under inandning när luft trycks in i lungorna och är ett mått på luftvägsmotståndet.
Platåtryck är det statiska trycket som uppnås i slutet av en fullständig inspiration. För att mäta platåtrycket måste en inandningspaus göras på ventilatorn för att tillåta trycket att utjämnas genom systemet. Platåtryck är ett mått på alveolärt tryck och lungkompliance. Normalt platåtryck är mindre än 30 cm H20, medan högre tryck kan generera barotrauma.

Indikationer för mekanisk ventilation

Den vanligaste indikationen för intubation och mekanisk ventilation är vid akut andningssvikt, antingen hypoxisk eller hyperkapnisk.

Andra viktiga indikationer är sänkt medvetandenivå med oförmåga att skydda luftvägarna, andnöd som har misslyckats med icke-invasiv övertrycksventilation, fall av massiv hemoptys, allvarligt angioödem eller något fall av luftvägskompromisser såsom brännskador i luftvägarna, hjärtstillestånd och chock.

Vanliga elektiva indikationer för mekanisk ventilation är kirurgi och neuromuskulära störningar.

Kontraindikationer

Det finns inga direkta kontraindikationer mot mekanisk ventilation, eftersom det är en livräddande åtgärd hos en kritiskt sjuk patient, och alla patienter ska erbjudas möjlighet att dra nytta av det vid behov.

Den enda absoluta kontraindikationen mot mekanisk ventilation är om det strider mot patientens uttalade önskan om konstgjorda livsuppehållande åtgärder.

Den enda relativa kontraindikationen är om icke-invasiv ventilation är tillgänglig och dess användning förväntas lösa behovet av mekanisk ventilation.

Detta bör startas först, eftersom det har färre komplikationer än mekanisk ventilation.

Ett antal åtgärder bör vidtas för att initiera mekanisk ventilation

Det är nödvändigt att verifiera korrekt placering av endotrakealtuben.

Detta kan göras genom ändtidal kapnografi eller genom en kombination av kliniska och radiologiska fynd.

Det är nödvändigt att säkerställa adekvat kardiovaskulärt stöd med vätskor eller vasopressorer, vilket indikeras från fall till fall.

Se till att tillräcklig sedering och smärtlindring finns tillgänglig.

Plastslangen i patientens hals är smärtsam och obehaglig, och om patienten är rastlös eller kämpar med slangen eller ventilationen blir det mycket svårare att kontrollera de olika parametrarna för ventilation och syresättning.

Ventilationslägen

Efter att ha intuberat en patient och anslutit honom eller henne till ventilatorn är det dags att välja vilket ventilationsläge som ska användas.

För att göra detta konsekvent till gagn för patienten måste flera principer förstås.

Som nämnts tidigare är compliance förändringen i volym dividerat med förändringen i tryck.

När du ventilerar en patient mekaniskt kan du välja hur ventilatorn ska leverera andetag.

Ventilatorn kan ställas in för att leverera en förutbestämd mängd volym eller en förutbestämd mängd tryck, och det är upp till läkaren att bestämma vilket som är mest fördelaktigt för patienten.

När vi väljer ventilatortillförsel väljer vi vilken som ska vara den beroende variabeln och vilken som ska vara den oberoende variabeln i lungkompliance-ekvationen.

Om vi väljer att starta patienten på volymkontrollerad ventilation kommer ventilatorn alltid att leverera samma mängd volym (oberoende variabel), medan trycket som genereras beror på compliance.

Om följsamheten är dålig blir trycket högt och barotrauma kan uppstå.

Å andra sidan, om vi bestämmer oss för att starta patienten på tryckstyrd ventilation, kommer ventilatorn alltid att leverera samma tryck under andningscykeln.

Tidalvolymen kommer dock att bero på lungkompliance, och i fall där compliance ändras ofta (som vid astma), kommer detta att generera opålitliga tidalvolymer och kan orsaka hyperkapni eller hyperventilation.

Efter att ha valt sätt för andningsavgivning (efter tryck eller volym) måste läkaren bestämma vilket ventilationsläge som ska användas.

Detta innebär att välja om ventilatorn ska hjälpa patientens alla andetag, några av patientens andetag eller inga, och om ventilatorn ska ge andetag även om patienten inte andas på egen hand.

Andra parametrar att ta hänsyn till är andningshastigheten (flödet), flödets vågform (den retarderande vågformen efterliknar fysiologiska andetag och är bekvämare för patienten, medan fyrkantsvågformer, där flödet levereras med maximal hastighet under hela inandningen, är mer obekväma för patienten men ger snabbare inandningstider) och hastigheten med vilken andetagna avges.

Alla dessa parametrar måste justeras för att uppnå patientkomfort, önskade blodgaser och undvika luftinstängning.

Det finns flera ventilationslägen som varierar minimalt från varandra. I denna recension kommer vi att fokusera på de vanligaste ventilationslägena och deras kliniska användning.

Ventilationslägen inkluderar assisterande kontroll (AC), tryckstöd (PS), synkroniserad intermittent obligatorisk ventilation (SIMV) och luftvägstryckavlastningsventilation (APRV).

Assisterad ventilation (AC)

Assistkontroll är där ventilatorn assisterar patienten genom att ge stöd för varje andetag patienten tar (detta är assistansdelen), medan ventilatorn har kontroll över andningsfrekvensen om den faller under den inställda hastigheten (kontrolldelen).

I assistanskontrollen, om frekvensen är inställd på 12 och patienten andas vid 18, kommer ventilatorn att hjälpa till med de 18 andetag, men om frekvensen sjunker till 8, kommer ventilatorn att ta kontroll över andningsfrekvensen och ta 12 andetag. varje minut.

Vid assisterande ventilation kan andetag levereras med antingen volym eller tryck

Detta kallas volymstyrd ventilation eller tryckstyrd ventilation.

För att hålla det enkelt och förstå att eftersom ventilation vanligtvis är en viktigare fråga än tryck och volymkontroll är mer vanligt förekommande än tryckkontroll, kommer vi för resten av denna recension att använda termen "volymkontroll" omväxlande när vi talar om assistanskontroll.

Assistentkontrollen (volymkontrollen) är det valda läget som används på de flesta intensivvårdsenheter i USA eftersom det är lätt att använda.

Fyra inställningar (andningsfrekvens, tidalvolym, FiO2 och PEEP) kan enkelt justeras i ventilatorn. Volymen som levereras av ventilatorn i varje andetag i assisterad kontroll kommer alltid att vara densamma, oavsett andetag som initieras av patienten eller ventilatorn och följsamheten, topp- eller platåtrycken i lungorna.

Varje andetag kan tidsinställas (om patientens andningsfrekvens är lägre än ventilatorns inställning, kommer maskinen att leverera andetag med ett inställt intervall) eller utlösas av patienten, om patienten initierar ett andetag på egen hand.

Detta gör assisterande kontroll till ett mycket bekvämt läge för patienten, eftersom hans eller hennes alla ansträngningar kommer att kompletteras av ventilatorn

Efter att ha gjort ändringar i ventilatorn eller efter att ha startat en patient på mekanisk ventilation, bör de arteriella blodgaserna noggrant kontrolleras och syremättnaden på monitorn bör följas för att avgöra om ytterligare ändringar behöver göras på ventilatorn.

Fördelarna med AC-läget är ökad komfort, enkel korrigering av respiratorisk acidos/alkalos och lågt andningsarbete för patienten.

Nackdelar inkluderar det faktum att eftersom detta är ett volymcykelläge kan tryck inte kontrolleras direkt, vilket kan orsaka barotrauma, patienten kan utveckla hyperventilation med andningsstackning, autoPEEP och respiratorisk alkalos.

För en fullständig beskrivning av assisterad kontroll, se artikeln med titeln "Ventilation, assisterad kontroll" [6], i bibliografiska referenser i slutet av denna artikel.

Synkroniserad intermittent obligatorisk ventilation (SIMV)

SIMV är en annan ofta använd ventilationsmodalitet, även om dess användning har fallit ur bruk på grund av mindre tillförlitliga tidvattenvolymer och brist på bättre resultat än AC.

"Synkroniserad" innebär att ventilatorn anpassar leveransen av sina andetag till patientens ansträngningar. "Intermittent" betyder att inte alla andetag nödvändigtvis stöds och "obligatorisk ventilation" betyder att, som i fallet med CA, väljs en förutbestämd frekvens och ventilatorn levererar dessa obligatoriska andetag varje minut oavsett patientens andningsansträngningar.

De obligatoriska andetag kan utlösas av patient eller tid om patientens RR är långsammare än RR för ventilatorn (som i fallet med CA).

Skillnaden mot AC är att i SIMV levererar ventilatorn endast de andetag som frekvensen är inställd på att leverera; alla andetag som patienten tar över denna frekvens kommer inte att få en tidalvolym eller fullt pressorstöd.

Detta innebär att för varje andetag som tas av patienten ovanför den inställda RR, kommer tidalvolymen som levereras av patienten enbart att bero på patientens lungkompatibilitet och ansträngning.

Detta har föreslagits som en metod för att "träna" diafragman för att bibehålla muskeltonus och avvänja patienter från ventilatorn snabbare.

Men många studier har inte visat någon fördel med SIMV. Dessutom genererar SIMV mer andningsarbete än AC, vilket har en negativ inverkan på utfall och genererar andningströtthet.

En allmän tumregel att följa är att patienten kommer att släppas från ventilatorn när han eller hon är redo, och inget specifikt ventilationssätt kommer att göra det snabbare.

Under tiden är det bäst att hålla patienten så bekväm som möjligt, och SIMV kanske inte är det bästa läget för att uppnå detta.

Tryckstödsventilation (PSV)

PSV är ett ventilationsläge som helt förlitar sig på patientaktiverade andetag.

Som namnet antyder är det ett tryckdrivet ventilationsläge.

I detta läge initieras alla andetag av patienten, eftersom ventilatorn inte har någon backuphastighet, så varje andetag måste initieras av patienten. I detta läge växlar ventilatorn från ett tryck till ett annat (PEEP och stödtryck).

PEEP är trycket som återstår vid slutet av utandningen, medan tryckstöd är trycket över PEEP som ventilatorn kommer att administrera under varje andetag för att upprätthålla ventilationen.

Detta innebär att om en patient är inställd på PSV 10/5 kommer de att få 5 cm H2O av PEEP och under inspirationen får de 15 cm H2O stöd (10 PS över PEEP).

Eftersom det inte finns någon backupfrekvens kan detta läge inte användas på patienter med medvetslöshet, chock eller hjärtstillestånd.

Aktuella volymer beror enbart på patientens ansträngning och lungkompliance.

PSV används ofta för avvänjning från ventilatorn, eftersom det bara ökar patientens andningsansträngningar utan att ge en förutbestämd tidalvolym eller andningsfrekvens.

Den största nackdelen med PSV är opålitligheten i tidalvolymen, vilket kan generera CO2-retention och acidos, och det höga andningsarbetet som kan leda till andningströtthet.

För att lösa detta problem skapades en ny algoritm för PSV, kallad volymstödd ventilation (VSV).

VSV är ett läge som liknar PSV, men i detta läge används den aktuella volymen som en återkopplingskontroll, genom att det pressorstöd som ges till patienten ständigt justeras efter den aktuella volymen. I den här inställningen, om tidalvolymen minskar, kommer ventilatorn att öka pressorstödet för att minska tidalvolymen, medan om tidalvolymen ökar kommer pressorstödet att minska för att hålla tidalvolymen nära den önskade minutventilationen.

Vissa bevis tyder på att användningen av VSV kan minska assisterad ventilationstid, total avvänjningstid och total T-stycketid, samt minska behovet av sedering.

Luftvägstryckavlastningsventilation (APRV)

Som namnet antyder, i APRV-läget, levererar ventilatorn ett konstant högt tryck i luftvägarna, vilket säkerställer syresättning, och ventilationen utförs genom att släppa detta tryck.

relaterade inlägg

Kapnografi i andningspraktik: varför behöver vi en...

Mar 24, 2023

Hur man väljer och använder en pulsoximeter?

Mar 21, 2023

Medicinsk utrustning: Hur man läser en Vital Signs Monitor

Mar 18, 2023

Ventilatorer, allt du behöver veta: skillnaden mellan...

Mar 18, 2023

Detta läge har nyligen blivit populärt som ett alternativ för patienter med ARDS som är svåra att syresätta, där andra ventilationslägen inte lyckas uppnå sina mål.

APRV har beskrivits som kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP) med en intermittent frisättningsfas.

Detta innebär att ventilatorn applicerar ett kontinuerligt högt tryck (P högt) under en bestämd tidsperiod (T högt) och sedan släpper det, vanligtvis återgår till noll (P lågt) under en mycket kortare tid (T lågt).

Tanken bakom detta är att under T high (som täcker 80%-95% av cykeln) sker en konstant alveolär rekrytering, vilket förbättrar syresättningen eftersom tiden som hålls vid högt tryck är mycket längre än under andra typer av ventilation (öppen lungstrategi ).

Detta minskar den upprepade uppblåsningen och tömningen av lungorna som inträffar med andra ventilationssätt, vilket förhindrar ventilatorinducerad lungskada.

Under denna period (T hög) är patienten fri att andas spontant (vilket gör honom eller henne bekväm), men kommer att dra låga tidalvolymer eftersom andning mot sådant tryck är svårare. Sedan, när T hög nås, sjunker trycket i ventilatorn till P låg (vanligtvis noll).

Luft drivs sedan ut från luftvägarna, vilket tillåter passiv utandning tills T-låg nås och ventilatorn avger ett nytt andetag.

För att förhindra att luftvägarna kollapsar under denna period ställs det låga T in kort, vanligtvis runt 0.4-0.8 sekunder.

I det här fallet, när ventilatortrycket är inställt på noll, trycker lungornas elastiska rekyl luft utåt, men tiden är inte tillräckligt lång för att få ut all luft ur lungorna, så alveol- och luftvägstrycket når inte noll och luftvägskollaps inträffar inte.

Denna tid är vanligtvis inställd så att det låga T slutar när utandningsflödet sjunker till 50 % av det initiala flödet.

Ventilationen per minut kommer därför att bero på T-låg och patientens tidalvolym under T-höjd

Indikationer för användning av APRV:

ARDS svåra att syresätta med AC
Akut lungskada
Postoperativ atelektas.

Fördelar med APRV:

APRV är en bra modalitet för lungskyddsventilation.

Möjligheten att sätta ett högt P gör att operatören har kontroll över platåtrycket, vilket avsevärt kan minska förekomsten av barotrauma.

När patienten påbörjar sina andningsansträngningar blir det bättre gasfördelning på grund av en bättre V/Q-matchning.

Konstant högt tryck innebär ökad rekrytering (öppen lungstrategi).

APRV kan förbättra syresättningen hos patienter med ARDS som är svåra att syresätta med AC.

APRV kan minska behovet av sedering och neuromuskulära blockerande medel, eftersom patienten kan vara mer bekväm jämfört med andra modaliteter.

Nackdelar och kontraindikationer:

Eftersom spontan andning är en viktig aspekt av APRV, är den inte idealisk för kraftigt sederade patienter.

Det finns inga data om användning av APRV vid neuromuskulära störningar eller obstruktiv lungsjukdom, och användningen av APRV bör undvikas i dessa patientpopulationer.

Teoretiskt sett kan konstant högt intratorakalt tryck generera förhöjt pulmonellt artärtryck och förvärra intrakardiella shunts hos patienter med Eisenmengers fysiologi.

Starka kliniska resonemang behövs när man väljer APRV som ventilationssätt framför mer konventionella lägen som AC.

Ytterligare information om detaljerna för de olika ventilationslägena och deras inställning finns i artiklarna om varje specifikt ventilationsläge.

Användning av ventilatorn

Ventilatorns initiala inställning kan variera mycket beroende på orsaken till intubationen och syftet med denna granskning.

Det finns dock några grundläggande inställningar för de flesta fall.

Det vanligaste ventilatorläget att använda på en nyligen intuberad patient är AC-läge.

AC-läget ger bra komfort och enkel kontroll av några av de viktigaste fysiologiska parametrarna.

Den börjar med en FiO2 på 100 % och minskar styrd av pulsoximetri eller ABG, beroende på vad som är lämpligt.

Ventilation med låg tidalvolym har visat sig vara lungskyddande inte bara vid ARDS utan även vid andra typer av sjukdomar.

Att starta patienten med en låg tidalvolym (6 till 8 mL/Kg ideal kroppsvikt) minskar förekomsten av ventilatorinducerad lungskada (VILI).

Använd alltid en lungskyddsstrategi, eftersom högre tidalvolymer har liten nytta och ökar skjuvspänningen i alveolerna och kan inducera lungskador.

Den initiala RR bör vara bekväm för patienten: 10-12 bpm är tillräckligt.

En mycket viktig varning gäller patienter med svår metabolisk acidos.

För dessa patienter måste ventilationen per minut åtminstone matcha före intubationsventilationen, eftersom acidos annars förvärras och kan utlösa komplikationer som hjärtstillestånd.

Flödet bör initieras vid eller över 60 l/min för att undvika autoPEEP

Börja med en låg PEEP på 5 cm H2O och öka efter patientens tolerans mot syresättningsmålet.

Var uppmärksam på blodtryck och patientkomfort.

En ABG bör erhållas 30 minuter efter intubation och ventilatorinställningar bör justeras enligt ABG-resultat.

Topp- och platåtryck bör kontrolleras på ventilatorn för att säkerställa att det inte finns några problem med luftvägsmotstånd eller alveolärt tryck för att förhindra ventilatorinducerad lungskada.

Uppmärksamhet bör fästas vid volymkurvorna på ventilatorns display, eftersom en avläsning som visar att kurvan inte återgår till noll vid utandning tyder på ofullständig utandning och utveckling av auto-PEEP; därför bör korrigeringar göras i ventilatorn omedelbart.[7][8]

Ventilator felsökning

Med en god förståelse för de diskuterade begreppen bör hantering av ventilatorkomplikationer och felsökning bli en självklarhet.

De vanligaste korrigeringarna av ventilationen är hypoxemi och hyperkapni eller hyperventilering:

Hypoxi: syresättning beror på FiO2 och PEEP (högt T och högt P för APRV).

För att korrigera hypoxi bör en ökning av någon av dessa parametrar öka syresättningen.

Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt de möjliga negativa effekterna av ökande PEEP, vilket kan orsaka barotrauma och hypotoni.

Att öka FiO2 är inte utan oro, eftersom förhöjd FiO2 kan orsaka oxidativ skada i alveolerna.

En annan viktig aspekt av syrehaltshantering är att sätta ett syresättningsmål.

I allmänhet är det till liten nytta att hålla syremättnaden över 92-94 %, förutom t.ex. vid kolmonoxidförgiftning.

En plötslig minskning av syremättnaden bör ge upphov till misstanke om felplacering av slangen, lungemboli, pneumothorax, lungödem, atelektas eller utveckling av slemproppar.

Hyperkapni: För att ändra blodets CO2-halt måste alveolär ventilation modifieras.

Detta kan göras genom att ändra tidalvolym eller andningsfrekvens (lågt T och lågt P i APRV).

Att öka hastigheten eller tidalvolymen, samt öka T low, ökar ventilationen och minskar CO2.

Försiktighet måste iakttas med ökande frekvens, eftersom det också kommer att öka mängden dödutrymme och kanske inte är lika effektivt som tidalvolymen.

Vid ökning av volym eller frekvens måste särskild uppmärksamhet ägnas åt flödesvolymslingan för att undvika utveckling av auto-PEEP.

Höga tryck: Två tryck är viktiga i systemet: topptryck och platåtryck.

Topptryck är ett mått på luftvägsmotstånd och följsamhet och inkluderar röret och bronkialträdet.

Platåtryck återspeglar alveolärt tryck och därmed lungkompliance.

Om det finns en ökning av topptrycket är det första steget att ta en inandningspaus och kontrollera platån.

Högt topptryck och normalt platåtryck: högt luftvägsmotstånd och normal följsamhet

Möjliga orsaker: (1) Vridet ET-rör - Lösningen är att vrida upp röret; använd ett bettlås om patienten biter i slangen, (2) Slempropp-Lösningen är att aspirera patienten, (3) Bronkospasm-Lösningen är att administrera luftrörsvidgare.

Hög topp och hög platå: Efterlevnadsproblem

Möjliga orsaker inkluderar:

Intubation av huvudstammen - Lösningen är att dra in ET-röret. För diagnos hittar du en patient med ensidiga andningsljud och en kontralateral lunga av (atelektatisk lunga).
Pneumothorax: Diagnos ställs genom att ensidigt lyssna på andningsljud och hitta en kontralateral hyperresonant lunga. Hos intuberade patienter är placering av en bröstslang absolut nödvändig, eftersom positivt tryck bara förvärrar pneumothoraxen.
Atelectasis: Inledande ledning består av bröstslagverk och rekryteringsmanövrar. Bronkoskopi kan användas i resistenta fall.
Lungödem: Diures, inotroper, förhöjd PEEP.
ARDS: Använd låg tidalvolym och hög PEEP-ventilation.
Dynamisk hyperinflation eller auto-PEEP: är en process där en del av den inandade luften inte andas ut helt i slutet av andningscykeln.
Ansamlingen av instängd luft ökar lungtrycket och orsakar barotrauma och hypotoni.
Patienten kommer att vara svår att ventilera.
För att förhindra och lösa själv-PEEP måste tillräckligt med tid ges för luft att lämna lungorna under utandning.

Målet i förvaltningen är att minska inandnings/expirationsförhållandet; detta kan uppnås genom att minska andningsfrekvensen, minska tidalvolymen (en högre volym kräver längre tid för att lämna lungorna) och öka inandningsflödet (om luft tillförs snabbt är inandningstiden kortare och utandningstiden kommer att vara längre, oavsett andningsfrekvens).

Samma effekt kan uppnås genom att använda en fyrkantig vågform för inandningsflöde; det betyder att vi kan ställa in ventilatorn så att den levererar hela flödet från början till slutet av inspirationen.

Andra tekniker som kan införas är att säkerställa adekvat sedering för att förhindra hyperventilering av patienten och användning av luftrörsvidgande medel och steroider för att minska luftvägsobstruktion.

Om auto-PEEP är allvarligt och orsakar hypotoni, kan det vara en livräddande åtgärd att koppla bort patienten från ventilatorn och låta all luft andas ut.

För en fullständig beskrivning av hanteringen av auto-PEEP, se artikeln med titeln "Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)."

Ett annat vanligt problem som man stöter på hos patienter som genomgår mekanisk ventilation är patient-ventilator dyssynkroni, vanligtvis kallad "ventilator kamp".

Viktiga orsaker inkluderar hypoxi, själv-PEEP, misslyckande med att uppfylla patientens krav på syresättning eller ventilation, smärta och obehag.

Efter att ha uteslutit viktiga orsaker som pneumothorax eller atelektas, överväg patientens komfort och säkerställ adekvat sedering och analgesi.

Överväg att ändra ventilationsläget, eftersom vissa patienter kan svara bättre på olika ventilationslägen.

Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt ventilationsinställningar under följande omständigheter:

KOL är ett specialfall, eftersom rena KOL-lungor har hög följsamhet, vilket orsakar en hög tendens till dynamiskt luftflödesobstruktion på grund av luftvägskollaps och luftinneslutning, vilket gör KOL-patienter mycket benägna att utveckla auto-PEEP. Att använda en förebyggande ventilationsstrategi med högt flöde och låg andningsfrekvens kan hjälpa till att förhindra själv-PEEP. En annan viktig aspekt att tänka på vid kronisk hyperkapnisk andningssvikt (på grund av KOL eller annan orsak) är att det inte är nödvändigt att korrigera CO2 för att få det tillbaka till det normala, eftersom dessa patienter vanligtvis har metabolisk kompensation för sina andningsproblem. Om en patient ventileras till normala CO2-nivåer, minskar hans bikarbonat och, när extuberad, går han snabbt in i respiratorisk acidos eftersom njurarna inte kan svara lika snabbt som lungorna och CO2 återgår till baslinjen, vilket orsakar andningssvikt och reintubation. För att undvika detta måste CO2-målen bestämmas baserat på pH och den tidigare kända eller beräknade baslinjen.
Astma: Liksom med KOL är patienter med astma mycket benägna att bli inneslutna i luften, även om orsaken är patofysiologiskt annorlunda. Vid astma orsakas luftinstängning av inflammation, bronkospasm och slemproppar, inte luftvägskollaps. Strategin för att förhindra själv-PEEP liknar den som används vid KOL.
Kardiogent lungödem: förhöjd PEEP kan minska venöst återflöde och hjälpa till att lösa lungödem, samt främja hjärtminutvolymen. Bekymmer bör vara att säkerställa att patienten är tillräckligt diuretisk innan extubering, eftersom avlägsnande av positivt tryck kan utlösa nya lungödem.
ARDS är en typ av icke-kardiogent lungödem. En öppen lungstrategi med hög PEEP och låg tidalvolym har visat sig förbättra dödligheten.
Lungemboli är en svår situation. Dessa patienter är mycket preload-beroende på grund av den akuta ökningen av höger förmakstryck. Intubation av dessa patienter kommer att öka RA-trycket och ytterligare minska venöst återflöde, med risk för utlösande chock. Om det inte finns något sätt att undvika intubation, bör uppmärksamhet fästas vid blodtrycket och administrering av vasopressorer bör påbörjas omedelbart.
Allvarlig ren metabol acidos är ett problem. När dessa patienter intuberas bör noggrann uppmärksamhet ägnas åt deras minutventilation före intubation. Om denna ventilation inte tillhandahålls när mekaniskt stöd startas, sjunker pH ytterligare, vilket kan utlösa hjärtstopp.

Bibliografiska referenser

Metersky ML, Kalil AC. Hantering av Ventilator-associerad lunginflammation: Riktlinjer. Clin Chest Med. 2018 Dec;39(4):797-808. [PubMed]
Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Ventilator-associerad lunginflammation och händelser inom Pediatric Intensive Care: A Single Center Study. Pediatr Crit Care Med. 2018 Dec;19(12):1106-1113. [PubMed]
Vandana Kalwaje E, Rello J. Hantering av ventilatorrelaterad lunginflammation: Behov av ett personligt tillvägagångssätt. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018 Aug;16(8):641-653. [PubMed]
Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. Kritiska sjuksköterskors kunskap om, följsamhet till och barriärer mot institutionsspecifikt respiratorpaket. Am J Infect Control. 2018 Sep;46(9):1051-1056. [PubMed]
Piraino T, Fan E. Akut livshotande hypoxemi under mekanisk ventilation. Curr Opin Crit Care. 2017 Dec;23(6):541-548. [PubMed]
Mora Carpio AL, Mora JI. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): 28 april 2022. Ventilationsassistentkontroll. [PubMed]
Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Rekommendationer från 2016 års riktlinjer för hantering av vuxna med sjukhusförvärvad eller respiratorrelaterad lunginflammation. P T. 2017 Dec;42(12):767-772. [PMC gratis artikel] [PubMed]
Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Mechanical Ventilation in Adults with Acute Respiratory Distress Syndrome. Sammanfattning av den experimentella evidensen för riktlinjerna för klinisk praxis. Ann Am Thorac Soc. 2017 Oct;14(Supplement_4):S261-S270. [PubMed]
Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Multidisciplinära insatser och kontinuerlig kvalitetsförbättring för att minska oplanerad extubation på intensivvårdsavdelningar för vuxna: En 15-årig erfarenhet. Medicin (Baltimore). 2017 Jul;96(27):e6877. [PMC gratis artikel] [PubMed]
Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Testning av mekaniska ventilatorer och inkubatorer för spädbarn i vårdinrättningar. Technol Health Care. 2017;25(2):237-250. [PubMed]