Respiratory Distress Syndrome (ARDS): terapi, mekanisk ventilation, övervakning

Acute respiratory distress syndrome (därav akronymen 'ARDS') är en andningspatologi som orsakas av olika orsaker och kännetecknas av diffus skada på alveolära kapillärer som leder till allvarlig andningssvikt med arteriell hypoxemi som är motståndskraftig mot syretillförsel.

ARDS kännetecknas alltså av en minskning av koncentrationen av syre i blodet, som är resistent mot O2-terapi, dvs denna koncentration stiger inte efter administrering av syre till patienten.

Hypoxemisk andningssvikt beror på en lesion av alveolär-kapillärmembranet, vilket ökar pulmonell vaskulär permeabilitet, vilket leder till interstitiellt och alveolärt ödem.

BÅRAR, LUNNGVENTILATORER, EVAKUERINGSSTOLAR: SPENCER-PRODUKTER PÅ DUBBELBÅN PÅ NÖDSTOLAR

Behandlingen av ARDS är i grunden stödjande och består av

  • behandling av orsaken uppströms som utlöste ARDS;
  • underhåll av adekvat vävnadssyresättning (ventilation och hjärt-lunghjälp);
  • näringsstöd.

ARDS är ett syndrom som utlöses av många olika utlösande faktorer som leder till liknande lungskador

På vissa av orsakerna till ARDS är det inte möjligt att ingripa, men i fall där detta är möjligt (som vid chock eller sepsis) blir tidig och effektiv behandling avgörande för att begränsa syndromets svårighetsgrad och för att öka patientens chanser att överleva.

Farmakologisk behandling av ARDS syftar till att korrigera de underliggande störningarna och ge stöd för kardiovaskulär funktion (t.ex. antibiotika för att behandla infektion och vasopressorer för att behandla hypotoni).

Syresättning av vävnad beror på adekvat syrefrisättning (O2del), vilket är en funktion av arteriell syrenivå och hjärtminutvolym.

Detta innebär att både ventilation och hjärtfunktion är avgörande för patientens överlevnad.

Mekanisk ventilation med positivt slutexpiratoriskt tryck (PEEP) är avgörande för att säkerställa adekvat arteriell syresättning hos patienter med ARDS.

Övertrycksventilation kan dock, i samband med förbättrad syresättning, minska hjärtminutvolymen (se nedan). Förbättringen av arteriell syresättning är av liten eller ingen nytta om den samtidiga ökningen av intrathoraxtrycket inducerar en motsvarande minskning av hjärtminutvolymen.

Följaktligen är den maximala nivån av PEEP som patienten tolererar i allmänhet beroende av hjärtfunktionen.

Allvarlig ARDS kan leda till dödsfall på grund av vävnadshypoxi när maximal vätskebehandling och vasopressormedel inte förbättrar hjärtminutvolymen tillräckligt för den givna nivån av PEEP som är nödvändig för att säkerställa effektivt lunggasutbyte.

Hos de mest allvarliga patienterna, och särskilt de som genomgår mekanisk ventilation, uppstår ofta ett tillstånd av undernäring.

Effekterna av undernäring på lungorna inkluderar: immunsuppression (minskad makrofag- och T-lymfocytaktivitet), försvagad andningsstimulering genom hypoxi och hyperkapni, försämrad funktion av ytaktiva ämnen, minskad interkostal och diafragma muskelmassa, minskad respiratorisk muskelkontraktionskraft, i förhållande till kroppens katabolisk aktivitet, sålunda kan undernäring påverka många kritiska faktorer, inte bara för effektiviteten av underhåll och stödjande terapi, utan också för avvänjning från mekanisk ventilator.

Om det är praktiskt möjligt är enteral matning (administrering av mat via en nasogastrisk sond) att föredra; men om tarmfunktionen äventyras, blir parenteral (intravenös) matning nödvändig för att ge patienten tillräckligt med protein, fett, kolhydrater, vitaminer och mineraler.

Mekanisk ventilation i ARDS

Mekanisk ventilation och PEEP förebygger eller behandlar inte direkt ARDS utan håller patienten vid liv tills den underliggande patologin är löst och adekvat lungfunktion är återställd.

Stödet för kontinuerlig mekanisk ventilation (CMV) under ARDS består av konventionell "volymberoende" ventilation med tidalvolymer på 10-15 ml/kg.

I de akuta faserna av sjukdomen används full andningshjälp (vanligtvis med hjälp av 'assist-control'-ventilation eller intermittent forcerad ventilation [IMV]).

Partiell andningshjälp ges vanligtvis under återhämtning eller avvänjning från ventilatorn.

PEEP kan leda till att ventilationen återupptas i atelektaszoner, vilket omvandlar tidigare shuntade lungområden till funktionella andningsenheter, vilket resulterar i förbättrad arteriell syresättning vid en lägre andel inandat syre (FiO2).

Ventilation av redan atelektatiska alveoler ökar också funktionell restkapacitet (FRC) och lungkompliance.

I allmänhet är målet för CMV med PEEP att uppnå en PaO2 större än 60 mmHg vid en FiO2 på mindre än 0.60.

Även om PEEP är viktigt för att upprätthålla adekvat lunggasutbyte hos patienter med ARDS, är biverkningar möjliga.

Minskad lungkompliance på grund av alveolär överdistension, minskat venöst återflöde och hjärtminutvolym, ökad PVR, ökad högerkammarefterbelastning eller barotrauma kan förekomma.

Av dessa skäl föreslås "optimala" PEEP-nivåer.

Den optimala PEEP-nivån definieras i allmänhet som det värde vid vilket den bästa O2del erhålls vid en FiO2 under 0.60.

PEEP-värden som förbättrar syresättningen men avsevärt minskar hjärtminutvolymen är inte optimala, eftersom även O2del i detta fall reduceras.

Syrgas partialtryck i blandat venöst blod (PvO2) ger information om vävnadssyresättning.

En PvO2 under 35 mmHg indikerar suboptimal vävnadssyresättning.

En minskning av hjärtminutvolymen (som kan uppstå under PEEP) resulterar i lågt PvO2.

Av denna anledning kan PvO2 också användas för att bestämma optimal PEEP.

Fel i PEEP med konventionell CMV är den vanligaste orsaken till att man byter till ventilation med ett omvänt eller högt inspiratoriskt/expiratoriskt (I:E) förhållande.

Ventilation med omvänd I:E-kvot används för närvarande oftare än högfrekvent ventilation.

Det ger bättre resultat med patienten förlamad och ventilatorn tidsinställd så att varje ny andningsakt startar så snart den tidigare utandningen har nått den optimala PEEP-nivån.

Andningsfrekvensen kan minskas genom att förlänga inspiratorisk apné.

Detta leder ofta till en minskning av det genomsnittliga intrathoraxtrycket, trots ökningen av PEEP, och inducerar således en förbättring av O2del medierad av en ökning av hjärtminutvolymen.

Högfrekvent positiv tryckventilation (HPPPV), högfrekvent oscillation (HFO) och högfrekvent "jet"-ventilation (HFJV) är metoder som ibland kan förbättra ventilation och syresättning utan att tillgripa höga lungvolymer eller tryck.

Endast HFJV har använts i stor utsträckning vid behandling av ARDS, utan att signifikanta fördelar jämfört med konventionell CMV med PEEP har påvisats definitivt.

Membrane extracorporeal oxygenation (ECMO) studerades på 1970-talet som en metod som kunde garantera adekvat syresättning utan att tillgripa någon form av mekanisk ventilation, vilket lämnade lungan fri att läka från de lesioner som är ansvariga för ARDS utan att utsätta den för den stress som representeras av positivt tryck ventilation.

Tyvärr hade patienter så allvarliga att de inte svarade tillräckligt på konventionell ventilation och därför var berättigade till ECMO, så allvarliga lungskador att de fortfarande genomgick lungfibros och aldrig återställde normal lungfunktion.

Avvänjning av mekanisk ventilation i ARDS

Innan patienten tas ur ventilatorn är det nödvändigt att fastställa hans eller hennes chanser att överleva utan andningshjälp.

Mekaniska index som maximalt inandningstryck (MIP), vitalkapacitet (VC) och spontan tidalvolym (VT) bedömer patientens förmåga att transportera luft in och ut ur bröstkorgen.

Ingen av dessa åtgärder ger dock information om andningsmusklernas motstånd mot arbete.

Vissa fysiologiska index, såsom pH, förhållande mellan död utrymme och tidalvolym, P(Aa)O2, näringsstatus, kardiovaskulär stabilitet och syra-bas metabolisk balans återspeglar patientens allmänna tillstånd och hans förmåga att tolerera stressen vid avvänjning från ventilatorn. .

Avvänjning från mekanisk ventilation sker gradvis, för att säkerställa att patientens tillstånd är tillräckligt för att säkerställa spontan andning, innan endotrakealkanylen avlägsnas.

Denna fas börjar vanligtvis när patienten är medicinskt stabil, med en FiO2 på mindre än 0.40, en PEEP på 5 cm H2O eller mindre och de respiratoriska parametrarna, som hänvisats till tidigare, indikerar en rimlig chans att återuppta spontanventilationen.

IMV är en populär metod för att avvänja patienter med ARDS, eftersom den tillåter användning av en blygsam PEEP fram till extubering, vilket gör att patienten gradvis kan klara av den ansträngning som krävs för spontan andning.

Under denna avvänjningsfas är noggrann övervakning viktig för att säkerställa framgång.

Förändringar i blodtryck, ökad hjärt- eller andningsfrekvens, minskad arteriell syremättnad mätt med pulsoximetri och försämrade mentala funktioner tyder alla på misslyckande av proceduren.

En gradvis avmattning av avvänjningen kan hjälpa till att förhindra ett misslyckande som är relaterat till muskelutmattning, vilket kan uppstå när den autonoma andningen återupptas.

Övervakning under ARDS

Pulmonell arteriell övervakning gör att hjärtminutvolymen kan mätas och O2del och PvO2 kan beräknas.

Dessa parametrar är väsentliga för behandlingen av möjliga hemodynamiska komplikationer.

Pulmonell arteriell övervakning tillåter också mätning av höger ventrikulärt fyllningstryck (CVP) och vänster ventrikulärt fyllningstryck (PCWP), som är användbara parametrar för att bestämma optimal hjärtminutvolym.

Pulmonell arteriell kateterisering för hemodynamisk övervakning blir viktig i händelse av att blodtrycket sjunker så lågt att det krävs behandling med vasoaktiva läkemedel (t.ex. dopamin, noradrenalin) eller om lungfunktionen försämras till en punkt där PEEP på mer än 10 cm H2O krävs.

Även detektering av en pressorinstabilitet, till exempel att kräva stora vätskeinfusioner, hos en patient som redan är i ett prekärt hjärt- eller andningstillstånd, kan kräva placering av en lungartärkateter och hemodynamisk övervakning, även innan vasoaktiva läkemedel behöver användas administreras.

Övertrycksventilation kan förändra hemodynamiska övervakningsdata, vilket leder till en fiktiv ökning av PEEP-värden.

Höga PEEP-värden kan överföras till övervakningskatetern och vara ansvariga för en ökning av de beräknade CVP- och PCWP-värdena som inte överensstämmer med verkligheten (43).

Detta är mer sannolikt om kateterspetsen är placerad nära den främre bröstväggen (zon I), med patienten liggande.

Zon I är det icke-nedfallande lungområdet, där blodkärlen är minimalt utvidgade.

Om änden av katetern är placerad i nivå med en av dem, kommer PCWP-värdena att i hög grad påverkas av de alveolära trycken och kommer därför att vara felaktiga.

Zon III motsvarar det lungområde med declivous mest, där blodkärlen nästan alltid är utvidgade.

Om änden av katetern är placerad i detta område kommer mätningarna endast att påverkas mycket marginellt av ventilationstrycken.

Placeringen av katetern i nivå med zon III kan verifieras genom att ta en lateral projektionsröntgen, som visar kateterspetsen under vänster förmak.

Statisk följsamhet (Cst) ger användbar information om lung- och bröstväggsstyvhet, medan dynamisk följsamhet (Cdyn) bedömer luftvägsmotstånd.

Cst beräknas genom att dividera tidalvolymen (VT) med statiskt (platå) tryck (Pstat) minus PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).

Pstat beräknas under en kort inspiratorisk apné efter ett maximalt andetag.

I praktiken kan detta uppnås genom att använda pauskommandot från den mekaniska ventilatorn eller genom manuell ocklusion av kretsens expirationsledning.

Trycket kontrolleras på ventilatormanometern under apné och måste vara under det maximala luftvägstrycket (Ppk).

Dynamisk efterlevnad beräknas på liknande sätt, även om i detta fall Ppk används istället för statiskt tryck (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).

Normal Cst är mellan 60 och 100 ml/cm H2O och kan reduceras till cirka 15 eller 20 ml/cm H20 vid svåra fall av lunginflammation, lungödem, atelektas, fibros och ARDS

Eftersom ett visst tryck krävs för att övervinna luftvägsmotståndet under ventilation, representerar en del av det maximala trycket som utvecklas under mekanisk andning det flödesmotstånd som påträffas i luftvägarna och ventilatorkretsarna.

Således mäter Cdyn den totala försämringen av luftvägsflödet på grund av förändringar i både följsamhet och motstånd.

Normal Cdyn ligger mellan 35 och 55 ml/cm H2O, men kan påverkas negativt av samma sjukdomar som minskar Cstat, och även av faktorer som kan förändra motståndet (bronkokonstriktion, luftvägsödem, retention av sekret, luftvägskompression av en neoplasm).

Läs också:

Emergency Live Ännu mer...Live: Ladda ner den nya gratisappen för din tidning för IOS och Android

Obstruktiv sömnapné: vad det är och hur man behandlar det

Obstruktiv sömnapné: Symtom och behandling för obstruktiv sömnapné

Vårt andningsorgan: en virtuell rundtur i vår kropp

Trakeostomi under intubation hos COVID-19 patienter: en undersökning av aktuell klinisk praxis

FDA godkänner Recarbio för att behandla sjukhusförvärvad och ventilatorassocierad bakteriell lunginflammation

Klinisk översyn: Acute Respiratory Distress Syndrome

Stress och ångest under graviditeten: Hur man skyddar både mor och barn

Andningsbesvär: Vilka är tecknen på andnöd hos nyfödda?

Akut pediatrik/neonatalt andningsbesvärssyndrom (NRDS): orsaker, riskfaktorer, patofysiologi

Prehospital intravenös åtkomst och återupplivning av vätska vid svår sepsis: en observationskohortstudie

Sepsis: undersökning avslöjar den vanliga mördaren som de flesta australiensare aldrig har hört talas om

Sepsis, varför en infektion är en fara och ett hot mot hjärtat

Principer för vätskehantering och förvaltning vid septisk chock: Det är dags att överväga de fyra D:en och de fyra faserna av vätsketerapi

källa:

Medicina online

Du kanske också gillar