Barnmisshandel: barnmisshandel är olämpligt beteende mot ett barn och innebär en betydande risk att orsaka fysisk eller känslomässig skada. I allmänhet erkänns fyra typer av misshandel: fysisk misshandel, sexuella övergrepp, känslomässiga övergrepp (psykologiska övergrepp) och vanvård

Orsakerna till misshandel av barn är olika och inte helt klarlagda.

Misshandel och försummelse är ofta förknippade med fysiska skador, tillväxt- och utvecklingsförseningar och psykiska problem

Diagnosen baseras på historia, fysisk undersökning och ibland laboratorietester och avbildning.

Hanteringen inkluderar dokumentation och behandling av eventuella trauman och akuta fysiska och psykiska tillstånd, obligatorisk rapportering till lämplig statlig myndighet och ibland sjukhusvistelse och/eller fosterhem för att hålla barnet säkert.

Under 2018 lämnades 4.3 miljoner anmälningar om misstänkt barnmisshandel in till Child Protective Services i USA som involverade 7.8 miljoner barn.

Cirka 2.4 miljoner av dessa rapporter granskades i detalj och cirka 678 000 misshandlade barn identifierades.

Båda könen är lika drabbade överlag, men pojkar utsätts oftare för fysiska övergrepp.

Ju yngre barnet är, desto högre frekvens av offer.

Ungefär tre femtedelar av alla anmälningar till barnskyddstjänsten gjordes av yrkesverksamma som hade en skyldighet att rapportera misshandel (t.ex. pedagoger, brottsbekämpande myndigheter, socialtjänstpersonal, polispersonal, vårdgivare, medicinska eller psykisk hälsa personal, fosterhem).

Av fallen som granskades i USA under 2018, 60.8 % involverade endast vanvård (inklusive medicinsk försummelse), 10.7 % involverade endast fysiska övergrepp och 7 % endast sexuella övergrepp.

Många barn (15.5 %) var offer för flera typer av misshandel.

Under 2018 dog cirka 1770 barn av misshandel i USA, varav cirka hälften var < 1 år gamla.

Cirka 80 % av dessa barn var offer för vanvård och 46 % var offer för fysiska övergrepp med eller utan andra former av misshandel.

Cirka 80 % av förövarna var föräldrar som agerade ensamma eller tillsammans med andra individer (1).

Potentiella förövare definieras lite olika i olika delstater i USA, men i allmänhet, för att betraktas som övergrepp, måste åtgärderna utföras av en person som ansvarar för barnets välfärd.

Gärningsmän kan alltså vara föräldrar och andra anhöriga, personer som bor i barnets hem som har tillfälligt ansvar, lärare, busschaufförer, kuratorer osv.

Onärstående personer som begår våld mot barn som de inte har någon koppling eller ansvar med (t.ex. vid skolskjutningar) gör sig skyldiga till misshandel, mord och så vidare, men begår inte barnmisshandel.

Allmän referens

US Department of Health & Human Services, Administration for Children and Families, Administration on Children, Youth and Families, Children's Bureau: Child maltreatment 2018 (2020). Tillgänglig från barnbyrån webbplats.

Barnmisshandel, klassificering av barnmisshandel

Olika former av misshandel existerar ofta samtidigt och det finns en betydande överlappning.

De 4 huvudformerna inkluderar

• Fysisk misshandel
• Sexuella övergrepp
• Försummelse
• Emotionell misshandel

Att avsiktligt låtsas, fejka eller överdriva medicinska symtom hos ett barn som leder till potentiellt skadliga medicinska ingrepp anses vara en form av övergrepp (missbruk i en medicinsk miljö).

Fysisk misshandel

Fysisk misshandel involverar vårdgivare och består i att tillfoga fysisk skada eller ägna sig åt handlingar som skapar en hög risk för trauma.

Misshandel av någon som inte är en vårdgivare eller i en ställning som ansvarar för barnet (t.ex. en skytt i en skolskjutning) är inte specifikt barnmisshandel.

Specifika former inkluderar skakning, fall, slag, punktering och brännande (t.ex. genom värme eller cigaretter). Misshandel är den vanligaste orsaken till allvarlig hjärnskada hos spädbarn.

Hos barn som lär sig gå är buktrauma också vanligt.

Spädbarn och småbarn som lär sig gå är de mest sårbara, eftersom de utvecklingsstadier de genomgår (t.ex. kolik, inkonsekventa sömnmönster, ilska, hygienträning) kan framkalla frustration hos vårdgivare.

Även denna åldersgrupp har en ökad risk då de inte kan anmäla sina övergrepp. Risken minskar de första åren i skolan.

Sexuella övergrepp

Varje åtgärd mot ett barn som utförs för sexuell tillfredsställelse av ett vuxet eller betydligt äldre barn utgör sexuella övergrepp (pedofila störningar).

Former av sexuella övergrepp inkluderar samlag, dvs oral, anal eller vaginal penetration; ofredande, dvs genital kontakt i frånvaro av fullständigt samlag; och former som inte involverar fysisk kontakt med angriparen, såsom exponering av könsorganen av angriparen, visning av sexuellt material för ett barn och att tvinga ett barn att delta i en sexuell handling med ett annat barn eller att delta i inspelningen av pornografisk material.

Sexuellt våld omfattar inte sexuell lek, där barn i liknande åldrar tittar på eller rör vid varandras underliv utan våld eller tvång.

Riktlinjer som skiljer sexuella övergrepp från lek varierar från stat till stat, men generellt anses sexuell kontakt mellan individer med åldersskillnad > 4 år (kronologiskt eller i mental eller fysisk utveckling) vara olämplig.

Emotionell misshandel

Emotionell misshandel är tillfogandet av känslomässigt trauma genom användning av ord eller handlingar.

Specifika former inkluderar att smäda ett barn genom att skrika eller skrika, förringa ett barns förmågor och prestationer, att skrämma och terrorisera ett barn med hot och att utnyttja eller korrumpera ett barn genom att uppmuntra till avvikande eller kriminellt beteende.

Emotionell misshandel förekommer också när ord eller uppmärksamhet undanhålls eller nekas, och blir i huvudsak känslomässig försummelse (t.ex. ignorera eller avvisa ett barn eller isolera ett barn från möjliga interaktioner med andra barn eller vuxna).

Medicinsk misshandel

Medicinsk barnmisshandel (i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition [DSM-5] tidigare Munchausen syndrome by proxy, för närvarande definierad som en fiktiv störning som påtvingas en annan) inträffar när vårdgivare avsiktligt producerar eller förfalskar fysiska eller psykologiska symtom eller tecken hos ett barn.

Vårdgivaren kan skada barnet med droger eller andra substanser eller lägga till blod och bakteriella föroreningar till urinprover för att simulera en sjukdom.

Offer för denna typ av övergrepp mot barn får onödiga och skadliga eller potentiellt skadliga utvärderingar, undersökningar och/eller behandling.

Försummelse

Försummelse är att misslyckas med att ta itu med eller möta ett barns grundläggande fysiska, känslomässiga, pedagogiska och medicinska behov. Vanvård skiljer sig från övergrepp eftersom det vanligtvis sker utan uppsåt.

Olika typer av vanvård kan definieras som

• Fysisk försummelse inkluderar underlåtenhet att tillhandahålla tillräckliga nivåer av näring, kläder, tak över huvudet, övervakning och skydd mot potentiell skada.
• Affektiv försummelse är underlåtenheten att ge tillgivenhet eller kärlek eller annat känslomässigt stöd.
• Pedagogisk försummelse är underlåtenhet att skriva in ett barn i skolan, säkerställa skolnärvaro eller tillhandahålla utbildning hemma.
• Hälsoförsummelse är underlåtenhet att ge ett barn lämplig vård eller behandling som behövs för fysiska eller psykiska trauman eller störningar.

Underlåtenhet att tillhandahålla förebyggande vård (t.ex. vaccinationer, rutinmässiga tandundersökningar) anses vanligtvis inte vara försummelse.

Kulturella faktorer

Svår kroppslig bestraffning (t.ex. piskning, bränning, skållning) utgör helt klart fysisk misshandel, men för mindre grader av fysisk och känslomässig bestraffning varierar gränsen mellan socialt accepterat beteende och övergrepp mellan kulturer.

På samma sätt är vissa kulturella sedvänjor (t.ex. kvinnlig könsstympning) så extrema att de utgör övergrepp i USA.

Men vissa folkmediciner (t.ex. myntande, koppning, irriterande kompresser) kan ofta skapa skador (t.ex. blåmärken, petekier, mindre brännskador) som kan överskrida gränsen mellan acceptabla kulturella sedvänjor och missbruk.

Medlemmar av vissa religiösa och kulturella grupper har ibland förhindrat tillgång till livräddande behandling (t.ex. för diabetisk ketoacidos eller hjärnhinneinflammation), vilket har lett till att ett barn dör.

Ett sådant hinder betraktas i allmänhet som övergivande oavsett föräldrars eller vårdnadshavares avsikter.

Dessutom finns det i USA ett ökande antal människor och kulturella grupper som vägrar att vaccinera sina barn, med hänvisning till säkerhetsproblem (vaccinationstveksamhet).

Det är inte klart om denna vägran att vaccinera är äkta hälsovårdslöshet.

Att vägra, inför sjukdom, av en vetenskapligt accepterad behandling kräver dock ofta ytterligare utredning och ibland rättsligt ingripande.

Etiologi av barnmisshandel

Missbruk

Generellt sett kan övergrepp hänföras till förlust av impulskontroll hos föräldrar eller vårdnadshavare.

Flera faktorer bidrar till detta.

Familje- och personlighetsegenskaper kan spela en roll.

Föräldrarnas egen barndom kan ha saknat tillgivenhet och värme, kanske inte lett till utveckling av adekvat självkänsla eller känslomässig mognad, och i många fall inneburit andra former av misshandel.

Missbrukande föräldrar kan se sitt barn som en källa till obegränsad och villkorslös tillgivenhet och ser till dem för stöd som de aldrig har fått.

Som ett resultat kan de ha orealistiska förväntningar på att barnen måste kompensera för dem, blir lätt frustrerade och har dålig impulskontroll och kanske inte kan ge det de aldrig har upplevt.

Användning av alkohol eller droger kan utlösa impulsivt och okontrollerat beteende mot sina barn.

Psykiska störningar hos föräldrar kan också öka risken för misshandel.

Ett irriterat, krävande eller hyperaktivt barn kan provocera fram föräldrarnas ilska, vilket är fallet med barn med fysiska eller utvecklingsstörningar, som ofta är mer beroende än ett barn med normal utveckling.

Ibland utvecklas inte starka känslomässiga band mellan föräldrar och barn.

Denna brist på bindning uppträder vanligtvis i fallet med för tidigt födda eller sjuka barn, separerade i spädbarnsåldern från sina föräldrar, eller med barn som inte är biologiskt deras egna (t.ex. styvbarn), vilket ökar risken för övergrepp.

Situationsstress kan framkalla övergrepp, särskilt när känslomässigt stöd från släktingar, vänner, grannar eller kamrater inte är tillgängligt.

Fysisk misshandel, känslomässig misshandel och försummelse är förknippade med fattigdom och lägre socioekonomisk status.

Alla typer av övergrepp, inklusive sexuella övergrepp, förekommer dock i alla socioekonomiska grupper.

Risken för sexuella övergrepp ökar hos barn som vårdas av mer än en person eller av en förälder som har flera sexpartners.

Försummelse

Försummelse beror vanligtvis på en kombination av faktorer, såsom dåliga föräldraskaps- och hanteringsförmåga, ostödjande familjesystem och stressande livsförhållanden.

Vanvård förekommer ofta i familjer som är utarmade av ekonomisk eller miljömässig stress, särskilt i de där föräldrar också har obehandlad psykisk sjukdom (vanligtvis depression, bipolär sjukdom eller schizofreni), använder droger eller alkohol eller har begränsad intellektuell kapacitet.

Barn i familjer med ensamstående föräldrar kan riskera att bli vanvårdade på grund av lägre inkomst och färre tillgängliga resurser.

Symtomatologi av barnmisshandel

Symtomatologi beror på arten och varaktigheten av missbruket eller försummelsen.

Fysisk misshandel

Hudskador är vanliga och kan inkludera

• Handavtryck eller ovala fingermärken orsakade av smällar, grepp och skakningar
• Långa, bandade blåmärken orsakade av piskning med ett bälte
• Tunna, böjda blåmärken orsakade av piskning med ett elastiskt band
• Flera och små runda brännskador orsakade av cigaretter
• Symmetriska brännskador på de övre eller nedre extremiteterna eller mellan skinkorna orsakade av avsiktlig nedsänkning;
• Bitmärken
• Förtjockad hud eller ärr i mungipan orsakad av munkavle
• Fläckig alopeci, med varierande hårlängd, orsakad av hårdragning

Det är dock vanligare att hudtecken inte märks (t.ex. ett litet blåmärke, petekkier i ansiktet och/eller hals) (1).

Frakturer som i hög grad tyder på fysisk misshandel är de klassiska metafysskadorna, revbensfrakturer och ryggradsfrakturer.

Frakturer som oftast förknippas med fysisk misshandel inkluderar frakturer i skallbenet, långa ben och revben.

Hos barn < 1 års ålder orsakas cirka 75 % av frakturerna av andra.

Förvirring och fokala neurologiska förändringar kan förekomma vid trauma från centrala nervsystemet.

Frånvaron av synliga huvudskador utesluter inte huvudtrauma, särskilt hos skakade spädbarn.

Dessa spädbarn kan vara komatösa eller stuporösa på grund av hjärnskador, även om det inte finns några synliga tecken på skada (med frekventa undantag för näthinneblödning) eller så kan de uppvisa ospecifika tecken som irritabilitet och kräkningar.

Traumatiska skador på inre bröstkorg eller buk-bäckenorgan kan uppstå i avsaknad av synliga tecken.

Barn som ofta utsätts för övergrepp är ofta rädda och irriterade och sover dåligt.

De kan ha symtom på depression, posttraumatiska stressreaktioner eller ångest.

Ibland uppvisar offer för övergrepp symtom som liknar dem vid uppmärksamhetsstörning och hyperaktivitet och är feldiagnostiserade med denna störning.

Våldsamt eller självmordsbeteende kan förekomma.

Sexuella övergrepp

I de flesta fall avslöjar barn inte spontant sexuella övergrepp och uppvisar sällan beteenden eller fysiska tecken på sexuella övergrepp.

Om ett avslöjande görs är det vanligtvis försenat, ibland med dagar eller år. I vissa fall inträffar plötsliga eller extrema beteendeförändringar.

Aggression eller isolering kan utvecklas, liksom fobier eller sömnstörningar.

Vissa sexuellt utnyttjade barn agerar på ett sätt som är sexuellt olämpligt för deras ålder.

Fysiska tecken på sexuella övergrepp genom penetration kan inkludera

• Svårigheter att gå eller sitta
• Blåmärken eller skrubbsår runt könsorganen, anus eller mun
• Vaginala flytningar, blödning eller klåda;

Andra manifestationer är sexuellt överförbara infektioner och graviditet.

Några dagar efter misshandeln kommer undersökning av könsorgan, ändtarm och mun troligen vara normal, men undersökaren kan hitta läkta lesioner eller mindre förändringar.

Emotionell misshandel

I tidig barndom kan känslomässiga övergrepp dämpa känslomässig uttrycksförmåga och minska intresset för omgivningen.

Emotionell misshandel leder ofta till tillväxtsvårigheter och kan feldiagnostiseras som en intellektuell funktionsnedsättning eller organisk sjukdom.

Försenad utveckling av sociala och språkliga färdigheter beror ofta på otillräcklig stimulans och interaktion mellan föräldrarna.

Det känslomässigt misshandlade barnet kan vara osäkert, oroligt, misstroende, ytligt i mellanmänskliga relationer, passivt och alltför bekymrat över att behaga vuxna.

Barn som blir avvisade kan ha väldigt låg självkänsla. Barn som är livrädda eller hotade kan verka rädda och undvikande.

Den känslomässiga konsekvensen på barnet visar sig vanligtvis i skolåldern, när det får svårigheter att etablera relationer med läraren och kamratgruppen.

Ofta uppskattas de känslomässiga konsekvenserna först efter att barnet placerats i en annan miljö, eller efter att det avvikande beteendet bleknar och ersatts av ett mer acceptabelt beteende.

Barn som utnyttjas kan begå brott eller missbruka alkohol och/eller droger.

Försummelse

Undernäring, trötthet, dålig hygien, brist på adekvata kläder och tillväxtsvårigheter är vanliga tecken på otillräcklig mat, kläder eller skydd.

Fasta eller exponering för extrema temperaturer eller klimat kan resultera i hämmad tillväxt och till och med dödsfall.

Försummelse som involverar otillräcklig övervakning kan resultera i sjukdomar eller skador som kan förebyggas.

Referenser om symptomatologi

Pierce MC, Kaczor K, Aldridge S, et al: Blåmärken som skiljer fysiskt barnmisshandel från oavsiktligt trauma. Pediatrics 125(1):67-74, 2010. doi: 10.1542 / peds.2008-3632

Diagnos av misshandel av barn

• Högt index för misstanke (t.ex. för historia som inte matchar fysisk undersökning eller atypiska typer av skador)
• Stödjande, öppna frågor
• Ibland avbildning och laboratorietester
• Remiss till myndigheter för vidare utredning

Det kan vara svårt att känna igen misshandel som orsak och ett högt misstankeindex måste upprätthållas.

På grund av sociala fördomar anses övergrepp vara mindre frekvent hos barn som bor i ett hushåll med två föräldrar med minst en medelinkomstnivå.

Barnmisshandel kan dock förekomma oavsett familjesammansättning eller socioekonomisk status.

Ibland ger en direkt fråga svaren.

Barn som har utsatts för övergrepp kan beskriva händelserna och förövaren, men vissa barn, särskilt de som har utsatts för sexuella övergrepp, kan ha tvingats svära tystnadsplikt, hotats eller är så traumatiserade att de är ovilliga att prata om övergreppen (och ibland till och med förneka missbruket när det specifikt tillfrågas).

En medicinsk historia inklusive redogörelsen för händelserna bör samlas in från barn och deras vårdnadshavare i en avslappnad miljö.

Öppna frågor (t.ex. "Kan du berätta vad som hände?") är särskilt viktiga i dessa fall, eftersom slutna ja/nej-frågor (t.ex. "Gjorde pappa så här?", "Berörde han dig här? ”) kan lätt leda till insamling av en osanningshistoria hos små barn.

Objektiv undersökning innefattar observation av interaktioner mellan barn och vårdnadshavare när det är möjligt.

Dokumentation av anamnesen och fysisk undersökning bör vara fullständig och korrekt så långt det är möjligt, inklusive registrering av korrekt historia och fotografier av skador.

Ofta är det inte klart efter den första bedömningen om övergrepp har skett. I sådana fall tillåter obligatorisk rapportering av misstänkt övergrepp myndigheter och socialarbetare att utreda; om deras bedömning bekräftar missbruk kan lämpliga rättsliga och sociala ingripanden göras.

BARNVÅRDSPERSONER I NÄTVERK: BESÖK MEDICILD-BÅDEN PÅ NÖDSTOPP

Fysisk misshandel

Både historia och fysisk undersökning ger ledtrådar till missbruk.

Funktioner som tyder på övergrepp i historien är

• Föräldrars ovilja eller oförmåga att ge en historia av betydande skada
• En historia som inte stämmer överens med skadan (t.ex. blåmärken på baksidan av benen som tillskrivs ett framåtfall) eller ett uppenbart stadium av upplösning (t.ex. gamla skador som beskrivs som nyligen)
• En historik som varierar beroende på informationskällan eller över tid
• En skadehistorik som inte stämmer överens med barnets utvecklingsstadium (t.ex. trauma från att falla ur sängen hos ett för ungt spädbarn, eller från att falla i trappor hos ett spädbarn som är för ungt för att krypa)
• Olämplig föräldrars reaktion på skadornas svårighetsgrad, eller överdriven oro eller likgiltighet
• Dröjsmål med att söka behandling för skador

Huvudindikatorer på missbruk vid objektiv undersökning är

• Atypiska lesioner
• Skador som inte överensstämmer med den angivna historien

Barnskador orsakade av fall är typiskt unika och placerade i pannan, hakan eller munnen, eller på extremiteternas extensorytor, särskilt armbågar, knän, underarmar och smalben.

Blåmärken på skinkorna och baksidan av benen är extremt sällsynt vid fall.

Frakturer, förutom de i nyckelbenet, frakturer på skenbenet (från tidig barndom) och i den distala radien (Colles), är mindre frekventa vid fall under lek eller från trappor.

Inga frakturer är patognomoniska för våld, men klassiska metafysskador, revbensfrakturer (särskilt bakre och 1:a revbenet), deprimerade eller multipla skallfrakturer (orsakade av till synes mindre trauma), frakturer på skulderblad, bröstben och ryggradsprocesser, bör leda till misstanke om misshandel.

Fysisk misshandel bör övervägas när ett spädbarn som inte går eller åtminstone går vidare (dvs går med stöd av föremål i miljön) har allvarliga trauman.

Små spädbarn med till synes mindre ansiktsskador bör också bedömas vidare.

Spädbarn kan se normala ut trots betydande huvudtrauma, och akut tillfogat huvudtrauma bör vara en del av differentialdiagnosen för alla letargiska spädbarn.

Andra indikatorer är flera skador i olika stadier av upplösning eller utveckling; hudskador med formationer som tyder på särskilda källor till skada (fysisk misshandel); och upprepad skada, vilket tyder på missbruk eller otillräcklig övervakning.

En mydriasis ögonundersökning och neuroimaging undersökning rekommenderas för alla barn < 1 år med misstänkt missbruk.

Näthinneblödningar förekommer i 85-90 % av fallen av våldsamt huvudtrauma, jämfört med < 10 % av fallen av oavsiktligt huvudtrauma.

Näthinneblödningar är dock inte patognomoniska för missbruk (1). De kan också uppstå efter förlossningen och kvarstå i upp till 4 veckor.

När retinala blödningar är ett resultat av oavsiktligt trauma, är mekanismen vanligtvis uppenbar och livshotande (t.ex. en allvarlig motorfordonsolycka), och blödningar är vanligtvis få och begränsade till de bakre polerna.

Barn < 36 månader (i de tidigare rekommendationerna 24 månader) med möjliga fysiska övergrepp bör genomgå en skelettundersökning för att belysa tidigare benskador (frakturer i olika stadier av läkning eller subperiosteala förhöjningar i de långa benen). Undersökningar görs sällan på barn > 3 år.

Standardundersökningen innehåller bilder av

• Appendikulärt skelett: humeri, underarmar, händer, lårben, underben och fötter
• Axiella skelett: bröstkorg (inklusive sneda utsprång), bäcken, lumbosakral ryggrad, halsrygg och skalle

Tillstånd som orsakar flera frakturer inkluderar osteogenesis imperfecta och medfödd syfilis.

Sexuella övergrepp

Förekomsten av sexuellt överförbara infektioner (2) hos ett barn < 12 år bör leda till en hög grad av misstanke hos professionella om möjligheten till sexuella övergrepp.

När ett barn utsätts för sexuella övergrepp kan beteendeförändringar (t.ex. irritabilitet, rädsla för allt, sömnlöshet) vara den enda första ledtråden.

Vid misstanke om sexuella övergrepp bör de periora och anala regionerna och yttre könsorgan undersökas för tecken på skada.

Om det hypotetiska övergreppet anses ha inträffat nyligen (≤ 96 timmar), bör kriminaltekniska bevis samlas in med ett lämpligt kit och hanteras i enlighet med de standarder som krävs enligt lag ( Undersökning och bevisinsamling).

En bedömning med hjälp av en förstorande ljuskälla utrustad med en kamera, till exempel ett specialutrustat kolposkop, kan vara både användbar för granskaren och för dokumentationsändamål för juridiska ändamål.

Känslomässig misshandel och försummelse

Bedömningen fokuserar på allmänt utseende och beteende för att avgöra om barnet inte kan växa normalt.

Lärare och socialarbetare är ofta de första som känner igen försummelse.

Läkaren kan märka ett mönster av missade möten och vaccinationer som inte är aktuella.

Medicinsk försummelse av livshotande tillstånd eller kroniska sjukdomar som astma eller diabetes kan leda till en efterföljande ökning av akutrum besök och dålig följsamhet till rekommenderade doser av behandlingar.

Referenser om diagnos

Maguire SA, Watts PO, Shaw AD, et al: Retinala blödningar och relaterade fynd i missbrukande och icke-missbrukande huvudtrauma: En systematisk översikt. Eye (Lond) 27(1):28-36, 2013. doi: 10.1038/öga.2012.213

Jenny C, Crawford-Jakubiak JE; kommittén för övergrepp och försummelse av barn; American Academy of Pediatrics: Utvärdering av barn i primärvården när sexuella övergrepp misstänks. Pediatrics 132(2):e558-e567, 2013. doi: 10.1542 / peds.2013-1741

Behandling av barnmisshandel (barnmisshandel)

Behandling av skador

• Rapportera till berörd myndighet
• Skapande av en säkerhetsplan
• Familjerådgivning och stöd
• Ibland avlägsnande från familjen

Den första behandlingen gäller akuta medicinska behov (inklusive eventuella sexuellt överförbara infektioner) och barnets omedelbara säkerhet.

Remiss till en barnläkare specialiserad på barnmisshandel bör övervägas.

I båda fallen av misshandel och försummelse bör inställningen till familjen vara omtänksam snarare än bestraffande.

Omedelbar säkerhet

Läkare och andra yrkesverksamma i kontakt med barn (t.ex. sjuksköterskor, lärare, dagbarnvårdare, poliser) har en anmälningsplikt och är enligt lag i alla stater skyldiga att rapportera fall av misstänkt misshandel eller försummelse (se Obligatoriska reportrar om övergrepp och försummelse av barn).

Varje stat har sina egna lagar.

Medlemmar av den allmänna befolkningen uppmuntras, men krävs inte, att rapportera fall av misstänkt övergrepp.

Den som anmäler övergrepp baserat på rimliga bevis och i god tro är befriad från straffrättsligt och civilrättsligt ansvar.

En anmälningsskyldig anställd som underlåter att göra en anmälan kan ställas inför straffrättsliga och civilrättsliga anklagelser.

Anmälningar skickas till barnavården eller andra lämpliga barnskyddscentraler.

I de flesta situationer är det lämpligt för vårdpersonal att uppmärksamma vårdare om att en anmälan har gjorts i enlighet med lagen och att de kommer att kontaktas, intervjuas och troligen besökas i hemmet.

I vissa fall kan vårdgivaren uppleva att att informera föräldrarna eller vårdgivaren innan polisen eller annan stödtjänst finns tillgänglig skapar en ökad risk för skador för barnet och/eller dem själva.

Under sådana omständigheter kan du välja att dröja med att informera föräldern eller vårdgivaren.

Företrädare för barnavården och socialsekreterare gör en bedömning av barnets händelser och omständigheter och kan hjälpa läkaren att fastställa sannolikheten för efterföljande skada och på så sätt identifiera det bästa alternativet för barnet.

Alternativ inkluderar

• Sjukhusinläggning i skyddssyfte
• Placering hos släktingar eller i tillfälligt boende (ibland flyttas en hel familj ut från en våldsam partners hem)
• Tillfällig placering i skyddscentraler
• Återvänd hem med läkar- och socialtjänstuppföljning i tid

Läkaren har en viktig roll i samarbetet med socialtjänsten för att ge råd om de bästa och säkraste arrangemangen för barnet.

Hälso- och sjukvårdspersonal i USA uppmanas ofta att skriva en konsekvensutlåtande, vilket är ett brev som vanligtvis riktas till en Child Protective Services-anställd (som sedan kan göra rättssystemet uppmärksam på det), om ett barn som misstänks vara offret för övergrepp.

Brevet bör innehålla en tydlig redogörelse för sjukdomshistoria och undersökningsresultat (i klartext) och ett yttrande om möjligheten att barnet har blivit utsatt för övergrepp.

Uppföljning

En primärvårdscentral är nödvändig.

Däremot flyttar familjer till misshandlade och försummade barn ofta, vilket gör det svårt att fortsätta vården.

Missade möten är frekventa; Medvetandehöjande och hembesök av socialarbetare och/eller hälsosköterskor kan vara till hjälp.

Ett lokalt barnstödscenter kan hjälpa lokala myndigheter, vårdpersonal och juridiska utövare att arbeta tillsammans som ett tvärvetenskapligt team på ett mer samordnat, barnvänligt och effektivt sätt.

Noggrann uppföljning av familjemiljön och vårdnadshavares behov är avgörande efter kontakt med olika offentliga tjänster.

En socialsekreterare kan göra denna kontroll och hjälpa till genom att prata med och intervjua familjen.

Socialarbetare erbjuder också konkret hjälp till vårdare genom att hjälpa dem att få offentlig hjälp, barnomsorg och särskild omsorg (vilket kan minska stressen hos vårdare).

De kan också hjälpa till att samordna mentalvårdstjänster för vårdgivare.

Regelbunden eller löpande kontakt med socialsekreterare är vanligtvis nödvändig.

Föräldrastödsprogram, som sysselsätter icke-specialistpersonal som stödjer föräldrar som misshandlar och misshandlar sina barn och ger ett exempel på lämpligt föräldraskap, finns tillgängliga i vissa samhällen.

Andra stödgrupper för föräldra har också varit effektiva.

Sexuella övergrepp kan leda till bestående effekter på barns utveckling och framtida sexuella anpassningar, särskilt på äldre barn och ungdomar.

Rådgivning eller psykoterapi för barnet och den inblandade vuxen kan minska dessa konsekvenser.

Fysisk misshandel, särskilt betydande huvudtrauma, kan också ha bestående effekter på utvecklingen.

Om läkare eller vårdgivare är oroliga för att barn har en funktionsnedsättning eller utvecklingsförsening kan de begära en bedömning av ett tidigt ingripandesystem av deras tillstånd (se Tidiga insatser), som är ett program för att utvärdera och behandla barn med misstänkta funktionsnedsättningar eller utvecklingsförseningar.

Borttagning från familjen

Även om tillfälligt akut avlägsnande från hemmet ibland görs tills bedömningen är klar och säkerheten är etablerad, är det yttersta målet för barnomsorgen att hålla barn med sina familjer i en säker och hälsosam miljö.

Ofta erbjuds familjer tjänster där vårdgivare rehabiliteras så att barn som tagits bort kan återförenas med sina familjer.

Om de ovan beskrivna insatserna inte kan garantera säkerheten måste långvarigt avlägsnande och kanske upphörande av föräldramyndigheten övervägas.

Detta viktiga steg kräver en domstolsansökan, inlämnad av det juridiska ombudet för lämplig välfärdsavdelning.

Det specifika förfarandet varierar från stat till stat, men involverar vanligtvis ett expertutlåtande om familjen av en läkare.

När domstolen beslutar att ta bort barnet från familjen upprättas en verksamhetsplan, vanligtvis en tillfällig placering, till exempel fosterhem.

Medan barnet befinner sig i tillfälligt fosterhem bör barnets läkare eller ett team av läkare som är specialiserade på barn i fosterhem om möjligt hålla kontakten med föräldrarna och se till att allt görs för att hjälpa dem.

Ibland misshandlas barn igen när de är i fosterhem.

Utövaren måste vara uppmärksam på denna möjlighet.

När dynamiken i familjerelationer förbättras kan barnet återgå till den ursprungliga vårdgivarens vård.

Återfall av misshandel är dock frekventa.

Förebyggande av misshandel av barn

Förebyggande av övergrepp bör inkluderas i varje besök i barnhälsovården genom utbildning av föräldrar, vårdnadshavare och barn och identifiering av riskfaktorer.

Familjer i riskzonen bör hänvisas till lämplig socialtjänst.

Föräldrar som har blivit utsatta för misshandel har en ökad risk att misshandla sitt barn.

Dessa föräldrar uttrycker ibland oro över sin övergreppshistoria och är tillgängliga för hjälp.

Förstagångsföräldrar och ungdomar samt föräldrar med många barn under 5 år har också en ökad risk att misshandla sina barn.

Ofta identifieras moderns riskfaktorer för övergrepp under prenatalperioden (t.ex. en mamma som röker, missbrukar droger eller har en positiv historia av våld i hemmet).

Medicinska problem som uppstår under graviditet, födsel eller tidig barndom som kan undergräva moderns och/eller spädbarns hälsa kan försvaga relationen mellan föräldrar och barn.

Under dessa perioder är det viktigt att upptäcka föräldrarnas känslor av otillräcklighet om sig själva och barnets välbefinnande.

Hur väl kan de tolerera ett spädbarn med många behov eller hälsoproblem? Erbjuder föräldrarna moraliskt och fysiskt stöd till varandra?

Finns det släktingar eller vänner som kan hjälpa dem i nöd?

En läkare som är uppmärksam på tidiga tecken och kan ge stöd kan ha större inverkan på familjen och eventuellt förebygga barnmisshandel.

Bibliografiska referenser:

Uppdaterade riktlinjer för medicinsk bedömning och vård av barn som kan ha blivit utsatta för sexuella övergrepp.

Obligatoriska reportrar om övergrepp och försummelse av barn: Information om vem som är skyldig att rapportera statlig övergrepp i USA.

Tidiga insatser: USA:s statliga tjänster för spädbarn och småbarn

Gateway för information om barnskydd: Den amerikanska regeringens informationsportal för barnskydd som innehåller vägledning om många aspekter av barnmisshandel, samt listor över statliga och federala resurser

Gateway för information om barnskydd: Barnmisshandel och försummelse: Information som är specifik för barnmisshandel, inklusive definitioner, identifiering, riskfaktorer, obligatorisk rapportering och mer

Förhindra övergrepp mot barn Amerika: Barns välgörenhetsorganisation med fokus på barnmisshandel med massor av användbar information för föräldrar och vårdgivare och information om allmän politik

Läs också:

Emergency Live Ännu mer...Live: Ladda ner den nya gratisappen för din tidning för IOS och Android

Metropolitan Police lanserar en videokampanj för att öka medvetenheten om övergrepp i hemmet

Metropolitan Police lanserar en videokampanj för att öka medvetenheten om övergrepp i hemmet

Världskvinnodagen måste möta någon oroande verklighet. Först av allt, sexuella övergrepp i Stillahavsregionerna

Barnmisshandel och misshandel: Hur man diagnostiserar, hur man ingriper

Källa:

MSD