Brösttrauma: kliniska aspekter, terapi, luftvägs- och andningshjälp

Trauma är för närvarande ett av de allvarligaste folkhälsoproblemen i världen: i industriländer är det den vanligaste dödsorsaken i åldersgruppen under 40 år och den tredje vanligaste dödsorsaken efter hjärtsjukdomar och cancer

I ungefär en fjärdedel av fallen leder skador till en funktionsnedsättning som kräver att patienten är sängliggande och genomgår en komplex behandling och en period av rehabilitering.

Med tanke på den unga åldern för de flesta av dessa patienter är trauma ansvarigt – ekonomiskt sett – för allvarligare funktionshinder och produktivitetsförlust överlag än till och med hjärtsjukdomar och cancer tillsammans.

Kliniska aspekter av brösttrauma

En korrekt historia av traumats sätt och omständigheter är avgörande för bedömningen av omfattningen av skadan.

Det är till exempel viktigt att samla in information om hur motorfordonsolyckan inträffade (var säkerhetsbältena fastspända?, kastades offret från kupén?, vad var fordonets mått? osv). kaliber och typ av vapen som användes, tiden som gått innan hjälpen kom, om det var någon chock i det skedet.

Redan existerande hjärt-, lung-, kärl- eller njursjukdomar eller drog- eller alkoholmissbruk kan också påverka kroppens reaktion på trauma.

En snabb men noggrann objektiv undersökning bör utföras för att bedöma luftvägarnas öppenhet, andningsmönster, blodtryck, förekomsten av tecken på bröstkorg eller subkutant emfysem, symmetri och andra egenskaper hos lungauskultatoriska fynd.

Ett snabbt och systematiskt tillvägagångssätt för den initiala bedömningen av nerv-, cirkulations- och andningssystemen är ett enkelt poängbetygssystem för svårighetsgraden av traumapatientens kliniska tillstånd.

Denna traumapoäng tar hänsyn till Glasgow coma skala, maximalt artärtryck och andningsfrekvens: de tre parametrarna ges en poäng från noll till fyra, där fyra indikerar det bästa tillståndet och noll det sämsta.

Slutligen läggs de tre värdena samman.

Låt oss ta ett exempel på en patient med:

Glasgow komaskala: 14;

blodtryck: 80 mmHg;

andningsfrekvens = 35 andetag per minut.

Traumapoäng = 10

Vi påminner läsaren om att Glasgow-komaskalan är ett neurologiskt bedömningssystem som ger poäng enligt de bästa okulära, verbala och motoriska svaren på olika stimuli.

I en studie av 2166 patienter visades en modifierad "traumapoäng" skilja patienter som skulle överleva från de som skadades dödligt (t.ex. poäng på 12 och 6 var associerade med 99.5 % respektive 63 % överlevnad), vilket möjliggör mer rationell triage till de olika traumacentrumen.

Baserat på dessa initiala bedömningar bestäms det efterföljande diagnostiska och terapeutiska protokollet.

Många instrumentella och laboratorietester används ofta för att bättre definiera arten och omfattningen av de rapporterade bröstkorgsskadorna. En anteroposterior (AP) röntgen är praktiskt taget alltid nödvändig för vidare utvärdering av patienten och som vägledning för akut behandling.

Fullständigt blodvärde (CBC), elektrolytanalys, arteriell blodgasanalys (ABG) och elektrokardiogram (EKG) utförs vid inläggningen och sedan i serie.

Mer sofistikerade undersökningar som CT, magnetisk resonanstomografi (MRT) och angiografi hjälper till att definiera omfattningen och svårighetsgraden av skadorna mer exakt.

Behandling av brösttrauma

Cirka 80 % av alla traumarelaterade dödsfall inträffar under de första timmarna efter händelsen.

Överlevnad är beroende av snabb aktivering av livsuppehållande procedurer och transport till ett traumacenter.

Omedelbar behandling av offer för brösttrauma innebär att man bibehåller öppenhet i luftvägarna, syrgasbehandling med en FiO på 1.0 (t.ex. med en "icke-återandande" mask, en "ballong"-ventilator eller högflödessyretillförsel Utrustning) mekanisk ventilation, placering av perifera och centrala intravenösa (EV) ledningar för administrering av vätskor och blod, applicering av bröstdränering och eventuellt omedelbar förflyttning till operationssalen (OR) för en akut torakotomi.

Införandet av en lungartärkateter är användbart för behandling av patienter som är hemodynamiskt instabila och/eller kräver stora vätskeinfusioner för att upprätthålla elektrolytbalansen.

Behandlingen av smärta är också viktig.

Användningen av patientkontrollerade analgetika (PCA) dispensrar (t.ex. systemisk infusion eller thorax epidural) förbättrar smärttolerans, djupandningssamverkan, lungfunktion och gör behovet av andningshjälp mindre frekvent.

Luftvägsassistans

Luftvägsobstruktion anses allmänt vara den viktigaste korrigerbara dödsorsaken hos traumapatienter.

Detta tillstånd orsakas oftast av att tungan glider bakåt in i orofarynx.

Aspiration av kräkas, blod, saliv, proteser och ödem efter en orofaryngeal skada är alternativa orsaker till luftvägsobstruktion.

Att placera patientens huvud i en lämplig position och föra in en orofaryngeal kanyl hjälper till att bibehålla luftvägarnas öppenhet och tillåter att 100 % syre tillförs med en ballongmask.

I de flesta nödfall är den valda artificiella luftvägen en endotrakeal kanyl av lämplig kaliber, med en hylsa, som tillåter övertrycksventilation, underlättar endotrakeal sugning och hjälper till att skydda lungan från aspiration av maginnehåll.

Om en cervikal fraktur misstänks rekommenderas införandet, under bronkoskopisk kontroll, av en nasotrakeal kanyl, eftersom denna procedur kräver mindre förlängning av huvudet.

Manövrar för placering av endotrakealkanylen kan utlösa hjärtstillestånd, medierat av otillräcklig försyresättning, intubation av en huvudbronkus eller matstrupe, respiratorisk alkalos sekundär till överintensiv ventilation och/eller en vasovagal reflex.

Noggrann övervakning av korrekt kanylplacering är nödvändig för att säkerställa att båda lungorna är ventilerade.

Faktum är att hos ungefär 30 % av patienterna som genomgår återupplivningsmanövrar, inträffar intubation av den högra huvudbronkusen.

En lungröntgen och en fibrobronkoskopi gör det möjligt att upptäcka blodansamlingar som måste aspireras.

En fiberoptisk bronkoskopi, antingen diagnostisk eller terapeutisk, visar sig ofta vara mycket användbar hos patienter med ihållande eller återkommande atelektas.

Hos patienter med allvarliga asymmetriska lungkontusion eller trakeobronkialrupturer, som kräver oberoende lungventilation, kan användning av en dubbellumen trakealkanyl vara nödvändig.

Om endotrakeal intubation eller placering av en trakeostomikanyl är svår eller opraktisk, kan en krikotyrotomi utföras tills trakeostomi kan utföras.

I avsaknad av andra möjliga åtkomster, kan införandet av en 12-gauge nål via cricothyroid-vägen på kort sikt möjliggöra perkutan transtrakeal ventilation och syresättning, i avvaktan på placeringen av en trakeostomikanyl.

Ventilationsvård

Patienter som kommer till observation i apné, vid förestående andningssvikt (andningsfrekvens över 35/minut), eller med full andningssvikt (PaO2 under 60 mmHg, PaCO2 över 50 mmHg och pH under 7.20) behöver andningshjälp.

Parametrarna för andningsassistans för en patient med bröstkorgsskador av okänd svårighetsgrad bör ställas in för att ge fullt stöd med hjälp av volymberoende assistanskontrollventilation, med en tidalvolym på 10 ml/kg, en hastighet av 15 cykler/minut, en luftflödeshastighet för att säkerställa ett inandnings-/utandningsförhållande (I:E) på 1:3 och ett FiO2 på 1.0.

Dessa parametrar kan ändras efter en mer noggrann klinisk undersökning och när ABG-resultat är tillgängliga.

Ofta är en PEEP på 5-15 cm Hp nödvändig för att förbättra lungvolymen och syresättningen.

Användningen av övertrycksventilation och PEEP hos patienter med brösttrauma kräver dock extrem försiktighet, i förhållande till risken för att inducera hypotoni och barotrauma.

När patienten har återfått förmågan att andas spontant mer effektivt, underlättar intermittent, synkroniserad forcerad ventilation (IMSV), kombinerat med tryckstöd (PS), avvänjning från ventilatorn.

Det sista steget innan extubation är att kontrollera patientens spontana andningskapacitet med kontinuerligt positivt tryck (CPAP) vid 5 cm H2O för att upprätthålla adekvat syresättning och förbättra lungmekaniken.

I komplicerade fall kan många, mer komplexa alternativa ventilations- och gasväxlingsstödsystem användas.

I svåra former av ARDS kan användningen av tryckberoende ventilation med omvänt förhållande förbättra ventilationen och syresättningen och hjälpa till att minska det maximala luftvägstrycket.

Patienter med svår asymmetrisk lungskada som upplever hypo-syresättning under konventionell mekanisk ventilation, trots PEEP och 100 % syretillförsel, kan dra nytta av oberoende lungventilation med en dubbellumen trakealkanyl.

Oberoende lungventilation eller högfrekvent "jet"-ventilation kan möta behoven hos patienter med bronkopleural fistel.

Hos vuxna är extrakorporeal membransyresättning (ECMO) tydligen inte mer effektiv än konventionell mekanisk ventilation.

ECMO verkar å andra sidan vara att föredra i den pediatriska populationen.

När multipel organsvikt sekundärt till trauma har korrigerats kan ECMO också vara mer effektivt hos vuxna.

Andra andningshjälptekniker

Thoraxtraumapatienten kräver ofta ytterligare behandlingsformer.

Luftvägsbefuktning, med uppvärmda eller ouppvärmda ångor, utövas ofta för att kontrollera sekret.

Luftvägshygien är också viktigt hos intuberade försökspersoner eller de med slemretention.

Respiratorisk sjukgymnastik är ofta användbar för att mobilisera sekret som finns kvar i luftvägarna och kan hjälpa till att återutvidga atelektasområden.

Ofta används luftrörsvidgande medel i form av aerosoler för att minska luftvägsmotståndet, underlätta lungexpansion och minska andningsarbetet.

Dessa former av "lågteknologisk" andningsvård är alla mycket viktiga i hanteringen av patienten med brösttrauma.

Läs också:

Emergency Live Ännu mer...Live: Ladda ner den nya gratisappen för din tidning för IOS och Android

Trakealintubation: När, hur och varför man skapar en artificiell luftväg för patienten

Vad är övergående takypné hos nyfödda eller neonatalt våta lungsyndrom?

Traumatisk pneumotorax: symtom, diagnos och behandling

Diagnos av spänningspneumothorax i fält: sug eller blåsning?

Pneumothorax och Pneumomediastinum: Rädda patienten med lungbarotrauma

ABC, ABCD och ABCDE-regel i akutmedicin: vad räddaren måste göra

Multipel revbensfraktur, slagkorg (revbensvolet) och pneumothorax: en översikt

Inre blödningar: definition, orsaker, symtom, diagnos, svårighetsgrad, behandling

Skillnaden mellan AMBU-ballong och andningsbollsnödsituation: fördelar och nackdelar med två väsentliga enheter

Livmoderhalskrage hos traumapatienter i akutmedicin: När ska man använda det, varför det är viktigt

KED Extrication Device for Trauma Extraction: Vad det är och hur man använder det

Hur utförs triage på akutmottagningen? START- och CESIRA-metoderna

källa:

Medicina online

Du kanske också gillar