Snabb och smutsig guide till brösttrauma
Bröstskador är ansvariga för 25 % av alla traumatiska dödsfall årligen. Det är viktigt för alla EMS-leverantörer att vara misstänksamma och vaksamma när de ställs inför en brösttraumapatient
Bröstskador
Bröstskador orsakas av trubbigt krafttrauma, penetrerande trauma eller båda.
De ses ofta i:
- Bilolyckor
- Faller från alltför höga höjder (vanligtvis >15' vertikalt)
- Blastskador (både primära och sekundära)
- Betydande slag mot bröstet
- Bröstkompressionsskador
- Skottskador (GSW)
- Knivsticks-/spinnsår
Olika bröstskador/trauma, klassificerade efter inblandningsområde:
- Skelettskada (revben, nyckelben, bröstben)
- Lungskada (luftrör, bronkier, lungor)
- Hjärta/stora kärl (myokardium, aorta, lungkärl)
Det är avgörande för en person att ha en intakt bröstkorg för att tillräcklig ventilation ska kunna ske.
En trubbig bröstskada som resulterar i otillräcklig ventilation kan snabbt leda till hypoxi och hyperkarbi.
Acidos och andningssvikt kommer att uppstå om akuta ingrepp inte initieras snabbt.
Trubbiga bröstväggsskador inkluderar revbensfrakturer från ett enskilt revben till en slaga bröst, såväl som bröstbensfrakturer.
Penetrerande brösttrauma kan också orsaka hypoxi med hypokarbi eftersom inandningstryck förloras.
KVALITETS AED? BESÖK ZOLL-BÅDEN PÅ EMERGENCY EXPO
Om brösttrauma: revben/sternal fraktur
Revbensfrakturer är den vanligaste bröstskadan.
Även om det är mycket smärtsamt för patienten, är problemet med en revbensfraktur vanligtvis inte själva frakturen utan med risken för inre skador som åtföljer frakturerna; Till exempel:
- pneumotorax
- hemothorax
- Hjärtskada
- Sår i levern
- Sår i mjälten
Frakturer på de första 3 revbenen är ovanliga; de är kortare, styvare och skyddas av nyckelbenet, skulderbladet och musklerna i den övre bröstväggen.
Närvaron av två eller flera revbensfrakturer på valfri nivå på bröstkorgen är associerad med en högre förekomst av inre skador.
Revbenen 4–9 är de vanligaste revbenen som skadas eftersom de är utsatta och relativt orörliga.
Dessa revben är fästa vid bröstbenet anteriort och ryggraden baktill.
Revben 9–11 ex. är förknippade med en hög risk för intraabdominal skada, särskilt skador på lever och mjälte.
Bröstfraktur och kostokondral separation (separation av bröstbenet från revbenen) orsakas ofta av främre trubbig krafttrauma.
På grund av hjärtats läge direkt bakom bröstbenet, kan hjärtkomplikationer såsom myokardkontusion uppstå med ett frakturerat eller förskjutet bröstbenet.
Obs: Det är svårt för oss att förstå på platsen, men en fastspänd passagerare är mer sannolikt än en ohämmad passagerare att drabbas av bröstbensfraktur.
ÄR DU NYFIKEN? BESÖK SPENCERENS STÅNDER PÅ NÖD EXPO
Flail Chest
En slaga bröstkorg uppstår när 3 eller fler revben är brutna på två eller flera ställen, vilket skapar ett fritt rörligt segment av bröstväggen som rör sig paradoxalt till resten av bröstet.
Slagsegment kan vara belägna anteriort, lateralt eller posteriort.
En slaga bröstbenet kan vara resultatet av främre trubbig krafttrauma som disartikulerar bröstbenet från alla revben (kostokondral separation).
Andningen påverkas av slaga bröst på tre sätt:
- Andningsarbetet ökas av förlusten av integritet hos bröstväggen och den resulterande paradoxala rörelsen av slagorsegmentet.
- Tidalvolymen minskas av den paradoxala rörelsen av slagsegmentet som komprimerar lungan på den drabbade sidan under inspiration. Det orsakas också av patientens ovilja/oförmåga att ta djupa andetag på grund av smärtan som uppstår när slagsegmentet rör sig.
- Lungkontusion stör andningen vilket resulterar i atelektas och dåligt gasutbyte över alveolär-kapillärmembranet.
Dessa faktorer bidrar till att utveckla otillräcklig andning och hypoxi.
Lungskador
Förutom en intakt bröstvägg krävs ett intakt och fungerande lungsystem och för att säkerställa tillräcklig ventilation.
Vanliga lungskador inkluderar:
- Lungkontusion
- Enkel öppen/stängd pneumothorax
- Spännings pneumotorax
- hemothorax
- Traumatisk asfyxi.
En pneumothorax uppstår när luft samlas i pleurautrymmet mellan lungan och insidan av bröstväggen.
Det är en vanlig komplikation av trubbigt och penetrerande brösttrauma som passerar genom parietal och visceral pleura.
Pneumothoraxes klassificeras som:
- Enkel pneumothorax
- Öppna pneumothorax
- Spännings pneumotorax
- Enkel pneumothorax
En enkel pneumothorax uppstår när ett hål i den viscerala pleura tillåter luft att fly lungan och samlas i pleurautrymmet.
En enkel pneumothorax orsakas oftast när ett frakturerat revben skär sönder lungsäcken.
Det kan uppstå utan fraktur när trubbigt trauma levereras vid full inspiration med glottisen stängd (håller andan).
Detta resulterar i en dramatisk ökning av det intraalveolära trycket och alveolär ruptur inträffar. Allmänt känt som papperspåssyndromet.
Behandling: patienter kommer ofta att kunna behålla sina egna luftvägar och ventilera adekvat.
I sådana fall administreras syrgas via NRB @ 12-15 lpm (SpO2 på minst 94%). Placera patienten på en hjärtmonitor och upprätta IV-åtkomst.
Övervaka EtCO2 om möjligt och immobilisera ryggraden om det behövs. Patienter kommer sällan att behöva BVM eller intubation.
Öppna Pneumothorax
En öppen pneumothorax uppstår när ett hål (normalt större än ett nickel) i bröstväggen och lungsäcken tillåter luft att samlas i pleurautrymmet.
Luft kan röra sig in och ut ur hålet i bröstväggen med inspiration, vilket resulterar i ett sugande bröstsår.
Behandling: Täck penetrationen som åtföljer en öppen pneumothorax med ett ocklusivt förband tejpat på tre sidor.
Detta skapar effektivt en envägsventil som förhindrar luft från att komma in i bröstet genom penetrationen under inandning, men tillåter luft att strömma ut under utandning, vilket förhindrar utveckling av en spänningspneumothorax.
Det finns tillfällen då det ocklusiva förbandet inte fungerar ordentligt och luft samlas i bröstkorgen.
Om ett ocklusivt förband appliceras och tecken och symtom på spänningspneumothorax utvecklas, lyft upp hörnet av förbandet så att bröstkorgen kan dekomprimeras.
Följande korta video visar korrekt behandling av ett sugande bröstsår.
Spänningspneumotorax
Spänningspnuemo är en sann nödsituation; uppstår när ett hål i lungan fungerar som en envägsventil, vilket tillåter luft att komma in i bröstkorgen med inspiration men luften kan inte komma ut vid utandning.
Med varje andetag ökar trycket i brösthålan, vilket tömmer lungan ytterligare.
När trycket fortsätter att öka skjuts mediastinum mot den opåverkade sidan.
Denna förskjutning får hålvenen att böjas, vilket minskar venöst återflöde.
Detta skapar en kedjereaktion av minskad förbelastning, minskad slagvolym, minskad hjärtminutvolym och i slutändan sänkt blodtryck.
Det kommer så småningom att börja störa expansionen av lungan på motsatt sida till skadan, vilket minskar tidalvolymen i den friska lungan.
Obstruktiv chock och hypoxi är resultatet av en spänningspneumothorax.
Om en spänningspneumothorax förvärras kommer en mediastinal förskjutning att inträffa.
Takykardi och hypotoni blir djupgående, följt av minskad medvetandenivå.
Lungljud kommer att minska på den opåverkade sidan, och JVD kommer att uppstå som ett resultat av minskad venös återgång till hjärtat i frånvaro av samtidig hypovolemi.
Trakeal avvikelse, om den observeras av EMS alls, är ett mycket sent tecken och förekommer lågt i hals.
Förvärrad cyanos, medvetslöshet och så småningom döden kommer att inträffa.
Behandling: behandling av en spänningspneumothorax är nåldekompression, en färdighet som vanligtvis endast är tillgänglig för ALS-leverantörer.
BLS leverantörer bör tillhandahålla PPV till dessa patienter samtidigt som de snabbt transporterar till en akutmottagning eller möter en ALS-enhet.
Utför nåldekompression vid misstanke om spänningspneumothorax, innan någon annan behandling (Kontakta MCP).
Procedur: En 2-3”14 g kateter förs in i det andra eller tredje interkostala utrymmet vid mittklavikulära linjen strax över revbenets topp.
Det är viktigt att använda en nål av lagom längd.
Efter att ha fört in nålen i pleurautrymmet kommer ett flöde av luft ut genom nålen, omedelbar dekompression av bröstkorgen och ganska snabb korrigering av den kardiorespiratoriska förolämpningen som är karakteristisk för spänningspneumothorax.
Katetern lämnas på plats, vanligtvis med en fladderventil för att tillåta luft att komma ut från bröstkorgen men inte komma in igen.
Kommersiella nål-torakostomisatser finns tillgängliga från flera tillverkare, eller ett kit kan göras med Utrustning normalt finns på en ambulans.
Spänning Pneumothorax Behandling Prehospital
hemothorax
En hemothorax uppstår när blod samlas i pleurahålan.
Det kan uppstå med både trubbigt och penetrerande brösttrauma.
Blödning från skada på lungparenkym är den vanligaste orsaken till hemothorax, men blödningen från sådana skador tenderar att vara självbegränsande på grund av det ackumulerande blodets sammanpressande karaktär, den höga mängden tromboplastin (ett blodprotein som hjälper till att koagulera) ) närvarande i lungan, och det låga pulmonella artärtrycket, som alla tjänar till att underlätta koagelbildning och stoppa blödning.
Stora skador på lungparenkymet och på artärer och/eller vener kan blöda avsevärt (mer än 1 liter) och leda till hypovolemisk chock.
Blödning från en skadad interkostal artär kan vara allvarlig, den förgrenar sig direkt från aortan och är under högt tryck.
Ackumulerande blod förskjuter och kollapsar lungan, vilket minskar tidalvolymen och äventyrar ventilationen, vilket leder till hypoxi.
Om det tillåts utvecklas kan en ovanlig komplikation som kallas spänningshemothorax utvecklas som kommer att uppträda på samma sätt som en spänningspneumothorax.
Patienten med en hemothorax kommer att uppvisa andningssvårigheter, minskade eller frånvarande lungljud på den drabbade sidan och en bröstkorg som är matt till slag. Dessutom kommer tecken på chock att finnas, inklusive takykardi; takypné; kall, blek, svettande hud; och hypotoni.
Behandling: Hantering av hemothorax börjar med syresättning och IV-tillgång tillsammans med kontroll av yttre blödning.
Tillåt tillåtande hypotoni, eftersom aggressiv vätskevolymersättning kan späda ut kvarvarande blod och dess koaguleringsfaktorer, vilka båda kan störa kroppens försök till koagelbildning, blödningskontroll och hemostas.
Traumatisk asfyxi
Traumatisk asfyxi uppstår när plötsliga och svåra tryckkrafter på bröstet resulterar i ett omvänt blodflöde från höger sida av hjärtat genom den övre hålvenen och in i de stora venerna i halsen och huvudet.
Den kliniska undersökningen av patienten med traumatisk asfyxi kommer att avslöja cyanos i övre extremiteten, bilateral subkonjunktival blödning, ödem, ljusrött ansikte och en svullen tunga.
Försämrat cerebralt blodflöde kan resultera i neurologiska störningar, förändrad mental status, förändrad medvetandenivå eller anfall.
Behandling: prehospital behandling av traumatisk asfyxi är huvudsakligen stödjande.
Trots det dramatiska utseendet är tillståndet i sig ofta godartat i frånvaro av intratorakala eller intraabdominala skador.
Ge ryggrads- immobilisering om skademekanismen antyder möjligheten att ryggraden eller sladdskada, och ge syrgas om man misstänker intrathorax skada eller hypoxi är närvarande.
Initiera ALS-interventioner som O2, IV, hjärtövervakning och återupplivning av vätskevolymer om tecken på chock finns.
Kardiovaskulära skador i brösttrauma
Skador på de intratorakala komponenterna i det kardiovaskulära systemet har ofta förödande och omedelbart livshotande effekter.
Vanliga skador inkluderar perikardiell tamponad, trubbigt hjärttrauma och trubbig aortaskada.
Perikardial tamponad
En perikardiell tamponad är en ansamling av blod i hjärtsäcken, vilket resulterar i kompression av hjärtat, försämrad hjärtfyllning och minskad hjärtminutvolym.
Akut perikardiell tamponad är vanligast hos patienter med penetrerande trauma på bröstet och övre delen av buken och är sällan förknippad med trubbigt trauma.
Det förekommer oftare med stickskador än med skottskador.
Efter det initiala penetrerande traumat förseglar hjärtsäcken hålet. Fortsatt blödning från det skadade myokardiet fyller perikardutrymmet.
Hjärtsäcken är relativt oelastisk, och införandet av även små volymer (60–100 ml) blod under en kort tid kommer att resultera i tamponad.
Det ökade trycket i hjärtsäcken överförs till hjärtat, komprimerar det och förhindrar adekvat ventrikulär fyllning under diastole.
Detta minskar i sin tur förspänning, slagvolym och hjärtminutvolym.
Drastisk hypotoni uppstår snabbt.
Ett resultat av hjärtkompressionen är ett ökat diastoliskt tryck.
Ett minskande pulstryck kommer att utvecklas när systoliskt tryck faller med minskad hjärtminutvolym men det diastoliska trycket förblir högt på grund av hjärtkompression.
JVD kan utvecklas sekundärt till minskat venöst återflöde till höger sida av hjärtat.
Utöver den minskade hjärtminutvolymen, minskar hjärttamponaden myokardperfusion via komprimering av kransartärerna, vilket minskar myokardial syretillförsel.
De klassiska fynden som är förknippade med hjärttamponad inkluderar hypotoni, JVD och dämpade hjärttoner, en trio av tecken som tillsammans kallas Becks triad.
Denna triad är svår att identifiera i den prehospitala miljön, eftersom auskultation av hjärtljud kan visa sig svårt i bullriga ambulanser.
När tamponaden utvecklas kommer hypotoni och takykardi att förekomma, liksom ett minskande pulstryck och eventuellt pulsus paradoxus (en sänkning av systoliskt blodtryck på mer än 10 mmHg under inandning).
Behandling: Att hantera en perikardiell tamponad fokuserar på luftvägskontroll, syresättning och stöd för ventilation och cirkulation.
Tecken och symtom på perikardiell tamponad kan efterlikna de vid spänningspneumothorax, även om närvaron av bilaterala lungljud kan utesluta det senare.
Patienter som är hypotensiva, snabb volymexpansion med isotonisk kristalloid kommer att öka ventrycket, vilket resulterar i ökad förbelastning och ökad hjärtminutvolym, vilket ökar systoliskt tryck.
Trubbigt hjärttrauma
Trubbigt hjärttrauma är en term som representerar ett spektrum av myokardskador som inkluderar:
- Hjärnskakning beskriver en form av trubbigt hjärttrauma som inte leder till direkt skada på myokardiet.
- Myokardkontusion uppstår när myokardiet får blåmärken, oftast av trubbigt krafttrauma.
- Myokardruptur är en akut traumatisk ruptur av förmaks- eller kammarväggen.
Myokardkontusion orsakas vanligtvis av trubbigt krafttrauma i bröstbensområdet som komprimerar hjärtat mellan bröstbenet och ryggraden, vilket resulterar i skada på myokardiet.
Myokardskada kan inkludera blödning i myokardiet, ödem, ischemi och nekros, vilket alla resulterar i hjärtdysfunktion.
Myokardruptur uppstår när trauma med trubbigt kraft resulterar i en ökning av intraventrikulärt eller intraarteriellt tryck som är tillräckligt betydande för att brista hjärtväggen. Det är oftast resultatet av krockar med höghastighetsmotorfordon; det är nästan alltid omedelbart dödligt.
Trubbig aortaskada beskriver ett spektrum av skador som sträcker sig från små revor i aorta-intima (det innersta lagret av en artär) till fullständig transektion av aortan, som nästan alltid är dödlig.
Upp till 90 % av patienterna med trubbig aortaskada dör på olycksplatsen eller inom några timmar efter sjukhusvistelsen.
Oavsett var den faller på spektrumet, är trubbig aortaskada en livshotande skada och är vanligtvis resultatet av en ohämmad frontalkollision eller en våldsam trubbig sidokollision mot bröstet.
De resulterande skjuv- och rivkrafterna belastar aortan vid ligamentum arteriosum, och rivning kan uppstå.
Ett högt index för misstanke, baserat på en förståelse av en snabb inbromsningsmekanism för skada och tecken och symtom på chock, bör antyda möjligheten av trubbigt aortatrauma.
Behandling av trubbig aortaskada inkluderar luftvägshantering, syresättning och ventilation och vätskevolymersättning hos patienter med djup hypotoni sekundärt till misstänkt aorta-transektion.
Utför inte aggressiv vätskevolymadministration till patienter som inte är hypovolemiska, eftersom ökad intravaskulär volym kan resultera i större skjuvkrafter på den skadade kärlstrukturen och förvärring av skadan.
Som med alla andra trauman är snabb transport till ett traumacenter av största vikt.
Brösttrauma är en mycket djupgående och viktig aspekt av traumavården.
Läs också:
Emergency Live Ännu mer...Live: Ladda ner den nya gratisappen för din tidning för IOS och Android
Patofysiologi av thoraxtrauma: skador på hjärtat, stora kärl och diafragma
Hjärt- och lungräddningsmanövrar: Hantering av LUCAS-bröstkompressorn
Brösttrauma: kliniska aspekter, terapi, luftvägs- och ventilationshjälp
Precordial Chest Punch: Mening, när man ska göra det, riktlinjer
Ambu-väska, räddning för patienter med bristande andning
Blind införande luftvägsanordningar (BIAD)
Storbritannien / Akutrum, pediatrisk intubation: Proceduren med ett barn i allvarligt tillstånd
Trakealintubation: När, hur och varför man skapar en artificiell luftväg för patienten
Endotrakeal intubation: Vad är VAP, Ventilator-Associated Pneumonia
Sedation och analgesi: Läkemedel för att underlätta intubation
AMBU: Effekten av mekanisk ventilation på effektiviteten av HLR
Manuell ventilation, 5 saker att tänka på
Lungventilation i ambulanser: ökande patientvistelser, väsentliga excellensvar
Mikrobiell kontaminering på ambulansytor: publicerade data och studier
Ambu Bag: Egenskaper och hur man använder den självexpanderande ballongen
Anxiolytika och lugnande medel: roll, funktion och hantering med intubation och mekanisk ventilation
Bronkit och lunginflammation: hur kan de särskiljas?
New England Journal of Medicine: Framgångsrika intubationer med högflödesnästerapi hos nyfödda
Intubation: Risker, anestesi, återupplivning, halssmärta
Vad är intubation och varför görs det?
Vad är intubation och varför behövs det? Införande av ett rör för att skydda luftvägarna
Endotrakeal intubation: Insättningsmetoder, indikationer och kontraindikationer
Luftvägshantering: Tips för effektiv intubation