Stress och ångest under graviditeten: "Jag känner bara att jag är trasig. Jag är den sämsta gravida kvinnan någonsin”

Detta är orden av en kvinna som intervjuades av Aleksandra Staneva, Ph.D., och kollegor när de genomförde en studie om hur kvinnor upplever och tolkar psykologiskt ångest medan de är gravida.

Studien rapporterades i juni 2017 Health Care for Women International.

Vad de lärde sig är att för många kvinnor, att uppleva nöd under graviditeten stöter på orealistiska kulturella förväntningar och ger upphov till överdriven skuld.

Kvinnor uppger att de känner sig helt ansvariga för sina barns välmående.

Med ökad uppmärksamhet i media för de skadliga effekterna av stress på foster, tror vissa kvinnor att de ska förbli glada och lugna under hela graviditeten, och om de inte gör det är det deras fel.

Så vad säger forskningen hittills egentligen om effekten av mödrans nöd på avkomman?

Först ett ord om termen "nöd".

I samband med forskning om effekterna av mödrans psykologiska tillstånd på avkomman, omfattar "nöd" moderns ångest, depression och upplevd stress.

Detta beror på att studier hittills har funnit att någon av dessa, eller någon blandning av dessa, har liknande effekter på avkomman.

Även om det finns vissa skillnader, har de flesta forskare funnit det mer värdefullt att undersöka dessa tillsammans.

BARNHÄLSA: LÄR MER OM MEDICHILD genom att besöka kåpan på nödutställningen

Nöd under graviditeten: ett exempel

Delia* är en 28-årig kvinna med återkommande allvarlig depression och posttraumatisk stressyndrom (PTSD) som härrör från långvariga emotionella, fysiska och sexuella trauman i barndomen.

Hon uppfostrar sin 2-åriga dotter Keisha på egen hand med begränsade ekonomiska resurser och osäkerhet i boendet.

När hon var gravid med Keisha var hon mycket stressad och svårt deprimerad.

Att vara gravid gjorde att hon kände sig sårbar och förstärkte hennes PTSD-symtom.

Hon hade tidigare svarat bra på sertralin men avbröt det eftersom hon tyckte att hon inte skulle ta medicin under graviditeten.

Hennes graviditet komplicerades av havandeskapsförgiftning, vilket var skrämmande.

Keisha föddes en månad för tidigt; hon var en frisk bebis men kinkig.

Som småbarn är hon känslig och reagerar med rädsla på nya situationer.

Delia har precis fått veta att hon är gravid igen.

När hon minns hur svår hennes senaste graviditet var och hur det kan ha påverkat Keisha, träffar hon en psykiater, Dr. Wilkins, för att få idéer om hur hon kan underhålla psykisk hälsa.

För att ge sammanhang för hur en psykiater kan hjälpa, kommer vi att granska lite relevant information.

Homeostas, Allostas och Allostatisk belastning

Som ett förspel till att förstå effekterna av ångest under graviditeten, hjälper det att förstå hur kroppar hanterar stress i allmänhet.

Vissa kroppssystem måste hållas inom snäva intervall för att fungera effektivt.

Blodets pH och kroppstemperatur är exempel.

Processer som håller dessa system inom räckvidd kallas homeostas.

Stress kan störa homeostas.

För att motverka hot mot homeostas, mobiliserar våra kroppar hypotalamus-hypofys-binjureaxeln (HPA), det sympatiska nervsystemet och immunsystemet.

Den mobiliseringen kallas allostas.

Till exempel förbereder det sympatiska nervsystemet kroppen för kamp eller flykt genom att aktivera hjärtat, blodkärlen och musklerna, och immunsystemet förbereder sig för att svara på eventuella sår eller infektioner. Att mobilisera dessa reaktioner förbättrar intermittent hälsan.

Träning är ett exempel på hälsosam allostas.

Som med intermittenta fysiska utmaningar kan intermittenta kognitiva och/eller känslomässiga utmaningar främja hälsan.

På ett känslomässigt plan kan otillräcklig utmaning leda till tristess, ett känslomässigt tillstånd som kan driva en person att söka nya mål och positiv stimulans.

När allostatiska processer mobiliseras upprepade gånger och kroniskt, betalar vi däremot ett pris.

Det resulterande slitaget är känt som allostatisk belastning.

Hög allostatisk belastning inkluderar fysiologisk dysreglering av flera kroppssystem som bidrar till sjukdom.

Graviditet är i sig en fysiologisk stressfaktor.

Det kallas ibland för ett naturligt stresstest som visar sårbarheter för hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, depression och andra tillstånd.

Att lägga till psykologisk stress, trauma och/eller kroniska samhälleliga påfrestningar som ekonomisk deprivation och rasism kan leda till betydande allostatisk belastning under graviditeten.

Detta kan påverka sannolikheten för negativa graviditetsresultat och kan påverka fosterutvecklingen.

Precis som olika mönster av stress kan vara hälsosamma eller ohälsosamma för människor i allmänhet, tyder forskning hittills på att olika mönster av stress före födseln antingen kan främja eller hämma en sund fosterutveckling.

Hälsosam stress under graviditeten

Hur kan forskare veta hur foster reagerar när deras mammor är stressade?

En särskilt användbar ledtråd är hur fostrets hjärtfrekvens förändras som svar på maternell stress.

För att återställa homeostas under stress är det viktigt att vissa parametrar varierar flexibelt (till exempel hjärtfrekvens) för att hålla andra (till exempel blodtryck) konstant.

Av denna anledning är slag-till-slag-variabilitet av fostrets hjärtfrekvens en indikator på hälsa.

När en gravid kvinna upplever mild till måttlig intermittent stress, svarar hennes foster med en tillfällig ökning av hjärtfrekvensvariationer.

Det svaret på maternell stress intensifieras när fostret mognar, och det blir allt bättre kopplat till fostrets rörelse.

Dessa förändringar tyder på att fostret blir mer skickligt på normal allostas, vilket kan främja en hälsosam utveckling senare i livet.

Forskning av Janet DiPietro, Ph.D., publicerad i augusti 2012 Journal of Adolescent Health visar att nyfödda som exponerades för mild till måttlig intermittent maternell nöd i livmodern har snabbare neural ledning, i överensstämmelse med hypotesen att exponering för hälsosam stress i utero avancerade sin neurala utveckling.

På samma sätt uppvisar småbarn som utsatts för mild till måttlig intermittent modersbesvär i livmodern mer avancerad motorisk och kognitiv utveckling.

Ohälsosam stress under graviditeten

Till skillnad från de gynnsamma effekterna av intermittent mild till måttlig maternell stress på fosterutvecklingen, är allvarlig och/eller kronisk maternell nöd associerad med högre risker för ogynnsamma perinatala utfall och långsiktiga negativa effekter på avkomman. Skillnaden kan upptäckas i livmodern.

Foster till gravida kvinnor som har hög ångest tenderar att ha hjärtfrekvenser som är mer reaktiva på akuta stressorer.

Fostret till gravida kvinnor med låg socioekonomisk status tenderar att ha minskad slag-till-slag-variabilitet.

När mödrans nöd når nivån av en kliniskt diagnostiserbar sjukdom som förblir obehandlad, kan långtidsbiverkningar uppstå.

Till exempel är obehandlad förlossningsdepression förknippad med ökad risk för för tidig födsel och låg födelsevikt.

Spädbarn och småbarn som utsätts för moderns depression i livmodern visar överdriven gråt; minskad motorisk och språklig utveckling; och mer ångest, rädsla och blyghet än avkommor som inte utsätts för moderlig depression.

Barn och ungdomar som utsätts för mödradepression har en ökad risk för känslomässiga, beteendemässiga och kognitiva problem.

Epigenetik och fosterprogrammering

Det finns allt fler bevis för att intrauterin miljöexponering kan "programmera" ett foster att utvecklas på ett visst sätt.

Det påstås att denna programmering ger den evolutionära fördelen med att använda intrauterina signaler för att förutsäga vad som väntar i omvärlden och att utvecklas därefter.

Ett exempel är att när kvinnor är gravida under hungersnöd har deras avkomma en högre sannolikhet att vara överviktig och uppleva minskad glukostolerans senare i livet.

Det antas att de svältutsatta fostren utvecklade en "sparsam fenotyp" för att anpassa sig till en resursfattig miljö.

Hälsoproblem uppstår när det finns en obalans mellan den intrauterina miljön och den yttre världen - till exempel när en individ som har utvecklat en långsam ämnesomsättning som svar på näringsbrist i livmodern växer upp i en miljö fylld av mat.

Det finns bevis för att fosterprogrammering också inträffar som svar på moderns psykiska lidande.

Om ett foster kommer att födas in i en värld fylld av ständiga faror, kan det vara adaptivt att utveckla ett mycket reaktivt stressresponssystem.

Detta verkar vara vad som händer med avkommor till kvinnor som upplever långvariga, kliniskt signifikanta nivåer av ångest, depression och stress under graviditeten.

Hos spädbarn är exponering för betydande maternell nöd i livmodern associerad med ökad fysiologisk och beteendemässig reaktion på stress, såsom en rutinmässig hälsticka vid födseln.

Med tiden kan avkommans hyperresponsiva fysiologiska svar bidra till dålig hälsa.

Fosterprogrammering tros ske via epigenetiska vägar - miljöfaktorer som utlöser molekylära processer som förändrar uttrycket av foster- eller placentala gener.

En stor varning när det gäller forskning om fosterprogrammering är att det är svårt att reta ut effekterna av livmodermiljön från andra influenser.

Studier har undersökt stressreaktivitet hos nyfödda, hjärnanslutning och temperament för att separera in utero från miljöpåverkan efter födseln.

Till exempel visar nyfödda till kvinnor som hade obehandlad förlossningsdepression minskad anslutning mellan deras prefrontala cortex och amygdala.

Detta är förknippat med ökad hjärtfrekvensreaktivitet när de var foster.

Det som är särskilt svårt att reda ut är delade genetiska tendenser.

Det är troligt att genetiska och epigenetiska faktorer interagerar för att ge olika nivåer av motståndskraft och sårbarhet.

Könsskillnader som svar på in utero maternal nöd

Forskning av Catherine Monk, Ph.D., och hennes team publicerad den 26 november 2019, i PNAS visar att kvinnor med kliniskt meningsfulla nivåer av nöd för födsel är mindre benägna att föda pojkar än kvinnor med normala nödnivåer.

Denna och annan forskning tyder på att kvinnliga foster kan anpassa sig mer effektivt till stressfaktorer i livmodern i allmänhet, inklusive inflammation och undernäring.

Kvinnliga foster är därför mer benägna att överleva.

Däremot kan de vara mer sårbara för efterföljande psykiska hälsoutmaningar som ett resultat av in utero exponering för moderns nöd.

Socialt stöd kan påverka denna könseffekt.

Nödställda gravida kvinnor med höga nivåer av socialt stöd är mer benägna att föda söner än nödställda gravida kvinnor med låga nivåer av socialt stöd.

Överföring av motgångar mellan generationerna

Precis som det finns påtagliga orättvisor i överföringen av välstånd mellan generationerna, kan det finnas påtagliga orättvisor i överföringen av hälsa mellan generationerna.

Graviditetsresultaten påverkas inte bara av akuta stressfaktorer under graviditeten, utan av en gravid kvinnas tidigare trauman och kumulativa livstidsstress.

Dessa formas i sin tur av kroniska miljöpåfrestningar som ekonomisk deprivation, rasism, könsdiskriminering och utsatthet för våld.

Graviditeter av kvinnor som upplever flera intersektionella nackdelar kan påverkas särskilt.

Begreppet intersektionell motgång kan också gälla in utero.

Ett foster som utsätts för betydande maternell nöd kan också utsättas för andra negativa effekter, såsom föroreningar och dålig näring.

Ett område av aktuell studie är huruvida intergenerationell överföring av nackdelar sker delvis via epigenetiska förändringar.

I djurmodeller kan föräldrarnas epigenetiska förändringar inducerade av miljöstress överföras till efterföljande generationer.

Det är ännu inte klart om detta händer hos människor.

Det är också möjligt att de novo epigenetiska förändringar kan uppstå hos ett foster på grund av negativa effekter på moderns mentala hälsa från tidigare moderna trauman eller pågående nackdelar.

Till exempel finns det bevis för att moderns stressreaktivitet förstärks av tidigare trauman och hög kumulativ stress.

Det finns också preliminära data som tyder på att intergenerationell överföring av nackdelar kan ske via placenta genetiska förändringar.

En studie av Kelly Brunst, Ph.D., och hennes kollegor publicerad i Biological Psychiatry den 15 mars 2021, fann att kvinnor som upplevde högre nivåer av kumulativ livstidsstress hade högre nivåer av mitokondriella mutationer i placenta.

Kan epigenetiska förändringar vändas?

Föreställningen om hälsoskadande förändringar i genuttryck som förs vidare i evighet från generation till generation målar upp en mörkt pessimistisk bild.

Lyckligtvis tyder bevis på att motgångsrelaterade epigenetiska förändringar kan vändas.

Till exempel har råttor som exponerats för prenatal stress minskad axonal täthet och förändrat beteende.

Genom att ge en berikad miljö till gravida råttor och deras avkomma (ökad social interaktion, större burar och olika klätterobjekt) lindras dessa negativa effekter.

Studier på människor tyder på att människor som utsätts för ogynnsamma miljöer i livmodern kan uppnå mental hälsa men kan behöva mer stöd.

De kan också behöva arbeta hårdare för att upprätthålla mental hälsa genom pågående egenvård.

Människor som exponerades för betydande mödranöd i livmodern kan också ha betydande motståndskraft; deras mödrar var trots allt överlevande.

Avgiftande stress under graviditeten: Hur kan Delias psykiater hjälpa?

Efter att ha utvärderat Delia såg Dr. Wilkins att hon hade en allvarlig depressiv episod och aktiva PTSD-symtom i samband med kronisk miljöbelastning.

Dr. Wilkins var medveten om att denna nivå av förlossningsnöd kunde öka risken för graviditetskomplikationer och negativa resultat för både Delia och hennes barn. Medan hans första impuls var att skriva ut sertralin, insåg han vikten av att sätta scenen med psykoedukation och relationsbyggande. Så här gjorde han:

Bekräftade hennes oro och stöttade hennes svåra beslut att komma och träffa honom.

Förklarade skillnaden mellan hälsosam och ohälsosam stress på ett sätt som klargjorde att Delia inte var skyldig till att skada sin bebis.

Förklarad utelämnande bias, vilket är tendensen att oroa sig mer för riskerna med saker vi gör (till exempel att ta eller skriva ut mediciner) än riskerna att inte göra någonting (till exempel att lämna symtom obehandlade).

Framkallade hennes oro för obehandlade symtom och hennes oro för mediciner.

Diskuterade perinatala risker för obehandlade symtom kontra risker för sertralin på språk Delia kunde relatera till.

Förklarade psykoterapins roll som alternativ eller ytterligare intervention.

Med dessa förklaringar bestämde sig Delia för att återuppta sertralin.

Hon gillade idén med interpersonell psykoterapi men kunde inte delta personligen på grund av brist på barnomsorg och transportpengar.

Dr Wilkins ordnade psykoterapi via telehälsa.

Sertralin och psykoterapi var en bra början, men med tanke på den konstanta påfrestning Delia upplevde kände Dr. Wilkins att de inte räckte till.

Han förklarade konceptet att omvandla kronisk stress till intermittent stress genom att skapa "oaser" av lugn i ett annars stressigt liv.

Han frågade Delia hur hon kunde göra det. Hon noterade att att dansa och läsa grafiska romaner var aktiviteter som hon tyckte var roliga och avkopplande och att hon inte hade gjort någon av dessa sedan Keisha föddes.

Nu när hon såg hur dessa aktiviteter kunde förbättra hennes och hennes barns hälsa, slutade hon betrakta dem som "slöseri med tid".

Hon gick med på att göra dessa flera gånger i veckan medan Keisha sov.

Hon identifierade också att både hon och Keisha kände sig avslappnade när de färgade, så hon bestämde sig för att de kunde göra mer av det tillsammans.

Dr. Wilkins hänvisade också Delia till en socialarbetare som hjälpte henne att identifiera bostäder och ekonomiska resurser, vilket minskade en del av hennes kroniska miljöbelastning.

Stress och ångest under graviditeten: kliniska implikationer

Även om det behövs mycket mer forskning för att till fullo förstå effekten av modern stress och nöd på graviditetsresultat och avkomma, är vissa kliniska implikationer redan tydliga:

• Inte all mödras nöd är giftig. Distress beter sig inte som en teratogen, för vilken exponering kan vara problematisk. Snarare tyder hittills bevis på att mild till måttlig, intermittent stress främjar en hälsosam fosterutveckling, och mer allvarlig, långvarig ångest är förknippad med negativa resultat.
• Det är inte helt klart var man ska "dra gränsen" mellan hälsosamma och ohälsosamma mängder stress. En evidensbaserad distinktion verkar dock vara mellan kliniskt signifikant ångest (till exempel en allvarlig depressiv episod, en ångeststörning) och nöd som inte uppfyller kriterierna för en psykiatrisk störning. En annan viktig skillnad är mellan nöd som är ihållande (till exempel som härrör från pågående orättvisor) och intermittenta livsstressorer.
• Precis som den fysiska utmaningen med träning är hälsosam under graviditeten, är hanterbara känslomässiga utmaningar hälsosamma under graviditeten.
• Däremot kan psykiatriska störningar under graviditeten utgöra betydande risker om de inte behandlas. Dessa risker måste vägas mot riskerna med psykofarmaka och/eller behandlingsbördan med psykoterapi. Att förstå detta kan skydda mot fördomar, vilket är tendensen för läkare att oroa sig mer för riskerna med saker vi gör (till exempel ordinerar) än riskerna som härrör från vår underlåtenhet att agera.
• Det är viktigt för kvinnor att veta att även i fall där svår stress påverkade dem och/eller deras barn negativt, kan dessa negativa effekter sannolikt lindras genom efterföljande stöd och hälsosamma metoder.

Folkhälsokonsekvenser

• Att fokusera på en kvinnas val och beteenden är otillräckligt för att förbättra moderns mentala hälsa, graviditetsresultat och avkommans utveckling. Samhällsfaktorer som rasism, ekonomisk deprivation och ojämlikhet mellan könen är starka influenser.
• Ett intersektionellt perspektiv förklarar hur olika sociala nackdelar flätas samman och förstärker varandra för att påverka hälsan hos individer och befolkningar. Begreppet intersektionalitet kan också hjälpa till att förstå de otaliga interagerande influenserna på moderns och fostrets mentala hälsa under graviditeten.
• Perinatalperioden är en särskilt läglig tidpunkt för att positivt påverka hälsan hos kvinnor och deras avkommor. Folkhälsoinitiativ som stöder mödrars mentala hälsa kan vara särskilt inflytelserika.
• Som ett naturligt "stresstest" kan graviditet avslöja fysiska och psykiska sårbarheter som senare kan bli kroniska sjukdomar. Förebyggande tillvägagångssätt under graviditet och postpartum kan hjälpa kvinnor att upprätthålla en hälsosammare bana under resten av livet.

* Fallet med Delia är baserat på en sammansättning av flera patienter för att säkerställa patientens konfidentialitet.

Referenser:

Studien av Aleksandra Staneva, Ph.D., et al., " 'Jag känner mig bara som att jag är trasig. I Am the Worst Pregnant Woman Ever': En kvalitativ undersökning av "Ods"-upplevelsen av kvinnors nöd för graviditeten", publiceras här..

Studien av Janet DiPietro, Ph.D., "Maternal Stress in Pregnancy: Considerations for Fetal Development," publiceras här..

Studien av Kelly Brunst, Ph.D., et al., "Associations Between Maternal Lifetime Stress and Placental Mitokondrial DNA Mutations in an Urban Multiethnic Cohort," publiceras här..

Studien av Catherine Monk, Ph.D., et al., "Maternal Prenatal Stress Phenotypes Associate With Fetal Neurodevelopment and Birth Outcomes", publiceras här..

Läs också:

Emergency Live Ännu mer...Live: Ladda ner den nya gratisappen för din tidning för IOS och Android

Säsongsbunden depression kan hända på våren: Här är varför och hur man klarar sig

Kortison och graviditet: resultat av en italiensk studie publicerad i Journal of Endocrinological Investigation

Utvecklingsbanorna för paranoid personlighetsstörning (PDD)

Intermittent Explosive Disorder (IED): Vad det är och hur man behandlar det

Vad du ska veta om ophidiofobi (rädsla för ormar)

Källa:

American Psychiatric Association