Hälso- och sjukvårdstjänster upplevde oväntade förfrågningar nyligen. COVID-19 coronavirus-pandemi förändrade sättet att agera. Varje operation blev svårare än tidigare. Forskare i Storbritannien genomförde en undersökning om den nuvarande kliniska praxisen för trakeostomiintervention under intubation hos COVID-19 patienter.

Som vi alla vet, resulterar COVID-19-pandemi i lunginflammation och kan snabbt utvecklas till ett allvarligt akut andningsyndrom. [3] Det krävs ofta många patienter, till exempel koronaviruspositiva patienter, intubation och mekanisk ventilation. De patienter som behöver långvarig ventilation behöver en trakeostomi för att få en fördel. [5] Fördelarna inkluderar avvänjning och lungtoalett i de som kräver regelbundet luftvägsug i intensivvården. Trakeostomi hos intuberade patienter har vanligtvis genomförts mellan dag 7 och 10 efter intubation. Emellertid erkände ENT UK-riktlinjerna behovet av försiktighet vid utförande av en trakeostomi hos COVID-19-patienter. [8] Forskare från universitet i Storbritannien publicerade följande undersökning för att identifiera kliniska praxis.

Erfarenhet av COVID-19 patienter intubation: vad vi har

Trakeostomi kan utföras antingen via ett öppet kirurgiskt tillvägagångssätt eller perkutant, vanligtvis vid sängen. [7] Lite data visar emellertid det optimala tillvägagångssättet och efterföljande resultat hos COVID-19 positiva ventilerade patienter. De områden i Kina som drabbades mest av pandemin utvecklade en större förståelse för hur man bäst hanterar positiva patienter med COVID-19. Deras erfarenhet är till nytta för andra institutioner tidigt i pandemicykeln. Inte bara när det gäller planering av patientvägar och resurser för sjukvården, utan också förutsäga resultat. Forskarteamet genomförde en internationell undersökning för att utvärdera trakeostomiintervention under intubation hos positiva COVID-19-patienter bland ENT-kirurger.

 

ENT-kirurger: trakeostomi under intubation hos COVID-19-patienter: metoder och resultat

Denna undersökning är ett tjänsteutvecklingsprojekt erhållet från forsknings- och utvecklingsavdelningen vid King's College Hospital NHS Foundation Trust, London. Forskare lanserade ett online-frågeformulär bestående av följande frågor:

1. I vilket land / region är du baserad?
2. Hur många ventilerade COVID-19 patienter har du haft på ditt sjukhus?
3. Vilken procentandel av de intuberade patienterna har krävt en trakeostomi?
4. I genomsnitt vilken dag utfördes trakeostomin (t.ex. intubationens dag 7)?
5. Hur länge efter trakeostomi avvänjades patienten från ventilatorn?
6. Vilken procentandel av patienterna dog trots trakeostomi?
7. Var resultaten bättre med någon specifik trakeostomiteknik (t.ex. perkutan kontra kirurgisk)?

Frågeformuläret sprids den 27 mars 2020 och uppgifter accepterades fram till 15 april 2020. Patienter och allmänheten deltog inte i produktionen av denna undersökning eller artikel.

Undersökningen genomfördes av totalt 50 svarande från både Storbritannien (n = 8) och internationella enheter (figur 1.) Antalet ventilerade patienter var 3403 med 68 patienter per sjukhusenhet / förtroende (intervall 0-600). Procentandelen intuberade patienter som krävde trakeostomi var i genomsnitt 9.65% (intervall 0% -100%) med en trakeostomi utförd efter intubation i genomsnitt 14.4 dagar (intervall 7-21).

Detta hämtades från 28 respondenter från 2701 intuberade och ventilerade patienter (figur 2). Framgångsrikt har patienter avvänjat post trakeostomi i genomsnitt efter 7.4 dagar (intervall 1-16 dagar). Trots trakeostomi dog i genomsnitt 13.5% av patienterna (hämtade från 14 svarande från en befolkning på 1687 intuberade och ventilerade patienter). När det gäller trakeostomiteknik och resultat gav 3 av 50 respondenter företräde för en perkutan trakeostomi. Ett öppet kirurgiskt tillvägagångssätt gynnades av 8 av 50 svarande. Andra svarande (20/50) uppgav varken preferens, med resterande 19/50 inte kan bidra.

 

Vad gjorde denna undersökning om trakeostomi under intubation hos COVID-19 patienter?

Data från Wuhan tyder på att mediantiden från sjukhusinläggning till döden var 5 dagar under de allra första månaderna av pandemin, vilket betyder 11 dagar.[14] Covid-19-pandemin har resulterat i en oöverträffad efterfrågan på intensivvårdstjänster och behovet av intubation och mekanisk ventilation.[1] De som blir kritiska kräver intubation och mekanisk avancerad ventilation på grund av den snabba utvecklingen av lunginflammation. Det övergår i en allvarlig akut andnöd syndrom som leder till andningssvikt och död.[3,12,13]

Aktuella riktlinjer publicerade av American Academy of Otorhinolaryngology-Head och Nacke Kirurgi rekommenderar att trakeostomi inte ska utföras före 14 dagar av intubation. [15] Resultaten av denna undersökning tyder på att cirka 1 av varje 10 intuberade och ventilerade COVID-19 patienter kräver en trakeostomi. Andra resultat skulle antyda att enheterna antar en liknande politik med få som gör tidigt trakeostomi rutinmässigt.

Vi bör dock vara medvetna om de potentiella riskerna med långvarig ventilation hos dem som kan avvänjas. Dessa inkluderar sen trakeal ulceration, stenos och tracheo-esophageal fistel. [5] Förvärvad sjukdom med kritisk vård kommer också sannolikt att bli mer utbredd. [16]

Fler patienter kommer att behöva långvarig ventilation. Detta skulle orsaka muskelatrofi som kan förlänga eller förhindra avvänjning. [17] Rapporter om glottisk och supraglottisk svullnad och magsår kan också förbjuda extubation och förlänga behovet av intubation, lugnande och ventilation. Detta kan övervinnas genom trakeostomi.

Emellertid kunde denna undersökning inte fastställa någon tydlig fördel när det gäller trakeostomiteknik. Kommentarer från respondenterna förklarade att intervention gjordes från fall till fall och beroende på lokal kirurgisk erfarenhet. Begränsningarna inkluderar antalet svarande med COVID-19 positiva patienter koncentrerade i specifika enheter. Författarna uttrycker sin enorma tacksamhet till dem som har tagit sig tid att svara på denna undersökning för att stödja beslutsfattandet från kollegor över hela världen.

 

FÖRFATTARE

Ayman D'Souza: Christ Church, University of Oxford, Oxford, Storbritannien

Ricard Simo FRCS (ORL-HNS): Institutionen för Otorhinolaryngology, Guy's och St Thomas 'NHS Foundation Trust, London, Storbritannien

Alwyn D'Souza FRCS (ORL-HNS): Institutionen för Otorhinolaryngology, University Hospital Lewisham, London, Storbritannien

Francis Vaz FRCS (ORL-HNS): Institutionen för huvud- och nackkirurgi, University College Hospital, London, Storbritannien | Institute of Medical Sciences, Medway Campus, Canterbury Christ Church University, Kent, Storbritannien

Andrew Prior FRCS (ORL-HNS): Institutionen för Otorhinolaryngology, Princess Royal University Hospital, Kent, Storbritannien

Rahul Kanegaonkar FRCS (ORL-HNS): Institute of Medical Sciences, Medway Campus, Canterbury Christ Church University, Kent, Storbritannien

 

REFERENSER

1. Willan J, King AJ, Jeffery K, Bienz N. Utmaningar för NHS-sjukhus under covid-19-epidemin. BMJ. 2020; 368: m1117. https: // doi.org/10.1136/bmj.m1117.
2. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situationreports/20200414-sitrep-85-covid-19.pdf?sfvrsn=7b8629bb_4). Accessed April 14, 2020.
3. Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Riskfaktorer förknippade med akut andningsbesvärssyndrom och dödsfall hos patienter med coronavirussjukdom 2019 lunginflammation i Wuhan. Kina JAMA Int Med. 2020; e200994. https://doi.org/10.1001/jamainternmed. 2020.0994.
4. Wu Z, McGoogan JM. Egenskaper och viktiga lärdomar från koronavirussjukdomen 2019 (COVID-19) utbrott i Kina: sammanfattning av en rapport om 72 314 fall från det kinesiska Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020; 323 (13): 1239–1242. https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648
5. Dempster J. Tracheostomy (kapitel 35). I: Musheer Hussain S, ed. Logan Turners sjukdomar i näs-, hals- och öronkirurgi. 11: e upplagan Boca Raton, FL: CRC Press; 2015.
6. Freeman BD, Borecki IB, Coopersmith CM, Buchman TG. Förhållande mellan trakeostomitid och varaktighet av mekanisk ventilation hos kritiskt sjuka patienter. Crit Care Med. 2005; 33 (11): 2513-2520.
7. Lipton G, Stewart M, McDermid R, et al. Multispecialitet trakeostomi erfarenhet. Ann R Coll Surg Engl. 2020; 1: 1-5.
8. Takhar A, Walker A, Tricklebank S. Rekommendation av en praktisk riktlinje för säker trakeostomi under COVID-19-pandemin. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020. http://dx.doi.org/ 10.1007 / s00405-020-05993-x.
9. Murthy S, Gomersall CD, Fowler RA. Vård för kritiskt sjuka patienter med COVID-19. JAMA. 2020; 323 (15): 1499-1500. https://doi.org/10.1001/jama.2020.3633.
10. https://www.entuk.org/tracheostomy-guidance-during-covid19-pandemic. Accessed April 14, 2020.
11. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/ situation-reports/20200415-sitrep-86-covid-19.pdf?sfvrsn= c615ea20_6. Accessed April 14, 2020.
12. Guan WJ, Ni Z, Hu Y, et al. Kliniska egenskaper hos coronavirussjukdom 2019 i Kina. New Eng J Med. 2020; 382: 1708– 1720. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032.
13. Chen J, Qi T, Liu L, et al. Klinisk progression av patienter med i Shanghai, Kina. J Infect. 2020; 80 (5): E1-E6. https://doi.org/ 10.1016 / j.jinf.2020.03.004.
14. Leung C. Kliniska drag av dödsfall i den nya coronavirusepidemin i Kina. Recensioner inom medicinsk virologi. 2020; 323 (15): 1499–1500. https://doi.org/10.1002/rmv.2103.
15. AAO-HNS Position Statement. Trakeostomi rekommendationer under COVID-19 Pandemic https://www.ent.org/content/ tracheostomy-rekommendationer-under-covid-19-pandemic
16. Vassilakopoulos T. Andningsmuskelavfall i ICU: är det dags att skydda membranet? Bröstkorg. 2016; 71 (5): 397-398. https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2016-208354.
17. Bolton CF. Neuromuskulära manifestationer av kritisk sjukdom. Muskelnerv. 2005;32(2):140-163.

LÄS OCKSÅ

Evidensbaserad medicin - Är cricoidtryck i ER snabb sekvensintubation verkligen effektiv?

Tidigare än COVID-19? Okänd lunginflammation upptäckt i Kazakstan

Uppdateringar om snabb sekvensintubation från australiensiska HEMS

# COVID-19, den första onlinekonferensen för akut liv den 18 juli: nya scenarier inom akutmedicin

10 steg för smartare intubation

KÄLLA

Researchgate

University of Oxford 

Guy's och St Thomas 'NHS Foundation Trust

Universitetssjukhuset Lewisham

University College Hospital

Princess Royal University Hospital

MedCampus Canterbury Christ Church University