Büyük kanama durumunda, kanamanın zamanında kontrol edilmesi ve hemen vasküler erişim, bir hastanın yaşamı ve ölümü arasındaki farkı yaratabilir. Bu yazıda, bir turnike kullanımı ve intraosseöz erişim hakkında bir İtalyan vaka çalışmasını sunacağız.

Trieste'nin (İtalya) acil bakım sistemi 118, bölgedeki tüm ALS ambulans hizmetlerine EZ-IO® intraosseöz erişim cihazını tahsis etmeye karar verdi. Amaç donatmaktır ambulanslar şiddetli kanama durumunda ve hastane öncesi ortamda çalışan tıp pratisyenlerini masif kavşak ve uzuv kanamalarının yönetiminde eğitmek. Amerikan Cerrah Koleji tarafından desteklenen ve Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (İtalyan Acil Cerrahi ve Travma Derneği) tarafından İtalya'ya ithal edilen “Kanamayı Durdur” kampanyasına katıldılar. kullanımı turnike ve intraosseöz erişim, bu tür karmaşık kanamaların tedavisinde önemli bir değişiklik anlamına gelebilir.

Yazarlar: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner SSD 118 Trieste - Acil Durum Departmanı (Emergenza, Emerggen, Urgenza ed Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

 

İntraosseöz giriş: Turnike ve masif kanama

Her yıl, travma dünya çapında mortalitenin önemli bir yüzdesinden sorumludur. Dünya Sağlık Örgütü, 2012 yılında dünya çapında ölümlerin% 5.1'si gibi travmatik olaylar nedeniyle 9.2 milyon kişinin öldüğünü tahmin etti (ölüm oranı, 83 kişi başına 100,000 vakada doğrulandı). Ölümlerin% 50'si 15-44 yaşları arasında olup, erkek ölüm oranı kadınlara göre iki kat daha fazladır (1).

İtalya'da travma olayları toplam yıllık ölümlerin% 5'inden sorumludur (2). Bu, yaklaşık 18,000 ölüme karşılık geliyor:

• trafik kazaları: 7,000 ölüm
• ev kazaları: 4,000 ölüm
• iş kazası: 1,300 ölüm
• suçlama / veya kendine zarar verme eylemleri: 5,000 ölüm

Birçoğuna, toplam yıllık kabullerin yaklaşık% 1'una eşit olan 10 milyondan fazla hastane yatırımı neden olmaktadır (3).

Hemorajik şok, mekanizmadan bağımsız olarak merkezi sinir sistemi yaralanmalarından sonra ikinci önde gelen ölüm nedenidir. Travma Kanama travma ölümlerinin% 30-40'ından sorumludur ve% 33-56'sı hastane dışı bir ortamda ortaya çıkar (4).

Mümkün olduğunca etkili olabilmek için, kanama tedavisi, hasar meydana geldikten sonra mümkün olan en kısa sürede sağlanmalıdır. Büyük kanama hızla “travma ölüm üçlüsü” veya “ölümcül üçlü” olarak adlandırılabilir: hipotermi, koagülopati ve metabolik asidoz.

Büyük kanama oksijen taşınmasını azaltır ve pıhtılaşma kaskadının değişmesi ile hipotermiye neden olabilir. Normalde kan (hipoperfüzyon) tarafından taşınan oksijen ve besin maddelerinin yokluğunda, hücreler anaerobik metabolizmaya geçerek laktik asit, keton cisimleri ve kan pH'ını düşüren diğer asidik bileşenlerin salınmasına neden olarak metabolik asidoz oluşturur. Artan asitlik vücuttaki dokulara ve organlara zarar verir ve oksijen taşınımını daha da tehlikeye atarak miyokardiyal performansı düşürebilir.

 

Turnike ve intraosseöz erişim: hayat kurtaran manevralar

Irak ve Afganistan'daki çatışmalardan, bir turnike ve hemostatik bandajın derhal kullanılmasının hayat kurtaran manevralarda çok önemli olduğunu öğrendik. ABD Ordusu'nun Taktiksel Savaş Yaralı Bakımı Komitesi (C-TCCC) tarafından derinlemesine incelenen çok etkili bir cevap verme yöntemi. TCCC yönergelerinin uygulanması, ekstremite kanaması ölümlerinin sayısında önemli bir azalmaya yol açmıştır (5).

Askeri düzeyde geliştirilen derin bir deneyim sayesinde, bu tedavi yöntemleri, her şeyden önce, 2013 yılında Boston Maratonu sırasında meydana gelen gibi terörist saldırıların ardından sivil ortamda da yayılmaya başlamıştır (6).

İlk müdahale ekipleri tarafından kanamaların kontrolü için hızlı hayat kurtarıcı eylemler, etraftakiler dahil, önlenebilir ölümlerin azaltılmasında çok önemli bir nokta olabilir (7). Amerika Birleşik Devletleri'nde, büyük kanama ölümlerini azaltmada etkili olduğu kanıtlanmış stratejilerden biri hem sağlık personeli hem de ilk müdahale ekiplerini (polis ve itfaiye) hemoraji kontrol cihazları ve eğitim (8) ile.

Genel ve günlük acil tıbbi hizmetlerde, büyük kanamada kullanılan kompresyon bandajı genellikle yetersizdir. Yalnızca, birden fazla yaralanma veya maksi acil durumlarda her zaman garanti edilemeyen doğrudan manuel sıkıştırma yapıldığında etkilidir (5).

Bu yüzden birçok acil servis turnike kullanıyor. Sadece bir amacı vardır: hemorajik şoku ve uzuvdan büyük kanamayı önlemek. Uygulamasının şüphesiz hayat kurtarıcı olduğu bilimsel olarak kanıtlanmıştır. Travmatik hipovolemik şok yaşayan hastalarda düşük sağkalım oranları ile istatistiksel olarak şiddetli bir prognoz vardır. Askeri alanda toplanan kanıtlar, hipovolemik şok başlamadan önce turnike uygulanan yaralıların, ilk şok semptomlarından sonra turnike uygulandığında% 90'ye kıyasla% 20'lık bir sağkalım oranına sahip olduğunu göstermiştir (9).

Turnike erken kullanımı hastane dışı bir ortamda (hemodilüsyon, hipotermi) ve hastane ortamında hemoderivatiflerde (koagülopatiler) kristalloidlerle volemik yeniden entegrasyon ihtiyacını azaltır ve ölümcül triaddaki faktörleri daha da kötüleştirmekten kaçınır (10).

Vietnam ihtilafı sırasında, ölümlerin% 9'u kanamadan kaynaklandı. Günümüz çatışmalarında, turnike kullanımı ve yaygın yayılımı eğitimi sayesinde% 2'ye düşürülmüştür. Turnike uygulanan ve uygulanmayan askerler arasında sağkalım oranı% 87 ve% 0'dır (9). 6 uluslararası çalışmanın analizi, ilgili uzuvların% 19'luk bir amputasyon oranını bildirmiştir.

Bu amputasyonlara büyük olasılıkla primer yaralanmaların büyük bir kısmı neden olmuş ve turnike kullanımına sekonder komplikasyon olarak tanımlanmamıştır (11). İki büyük askeri çalışmada turnike kullanımına bağlı komplikasyon oranının% 0.2 (12) ile% 1.7 (9) arasında olduğu bulunmuştur. Diğer çalışmalar 3 ila 4 saat arasında turnike komplikasyonlarının olmadığını göstermiştir (13.14).

6 saat uzuv sağkalımı için maksimum sınır olarak düşünmeliyiz (15). “Kanamayı Durdur” kampanyası, Beyaz Saray'ın “Ulusal Güvenlik Konsey Personelinin” İç Güvenlik Bakanlığı tarafından toplanan çeşitli ajanslar arasında bir çalışma grubu tarafından artırılarak, halk arasında dayanıklılık artırılarak, hem günlük yaşamın kazara meydana gelen olaylarının hem de doğal veya terörist nitelikteki felaket olaylarının neden olduğu hayatı tehdit eden kanamayı durdurmaya yönelik temel eylemlerin farkında olmak.

Amerikan Cerrahlar Koleji ve Hartford Konsensüsünün “Travma Komitesi” bu kampanyanın ana destekçileri arasında. Kontrolsüz kanama, travma ile önlenebilir ölümün önde gelen nedeni olarak kabul edilirken, zamanında müdahalenin temel taşı, müdahalenin ilk 5 içinde etkili olduğunu tespit ettikten sonra, profesyonel kanadın gelmesine kadar büyük kanamayı yönetmek için birinci müdahaleci olarak seyircilerin kullanılmasıdır. -10 dakika.

118 Trieste sisteminin uygulayıcıları, Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma tarafından İtalya'ya ithal edilen “Kanamayı Durdur” kursuna katıldı. Amaç, eyaletin tüm kurtarma araçlarında mevcut olan turnikenin doğru kullanımı konusundaki davranışları standartlaştırmaktır.

 

Turnike ve intraosseöz giriş hakkında

Hastane öncesi ortamda, hızlı vasküler erişim sağlamak genellikle gereklidir, ancak konumlandırma genellikle sorunlu (16,17). Periferik venöz erişim standart olmaya devam eder, ancak hayati işlevlerden ödün verilirse, alınması zor olabilir veya çok uzun sürebilir.

Kötü aydınlatma, sınırlı alan, zor hasta gibi çevresel faktörler veya şok veya hipotermik hastalarda periferik vazokonstriksiyon, intravenöz tedavi veya obezite nedeniyle zayıf venöz varlıklar periferik venöz erişimi elde etmeyi zorlaştırabilir.

Artmış dinamizm, kalp durması veya sepsis ile travma kurbanları derhal vasküler giriş gerektirebilir.
Pediyatrik hastalarda vasküler erişim elde etmek teknik olarak zor olabilir (18). Periferik venöz girişin hastane dışında ilk denemede konumlandırılmasındaki başarı oranı% 74'tür (19.20) ve kalp durması durumunda% 50'nin altına düşmektedir (20). Hemorajik şokta olan hastalar periferik venöz erişim elde etmek için ortalama 20 dakika gerektirir (21).

Turnike ve intraosseöz erişim: Periferik venöz erişime geçerli bir alternatif intraosseöz erişimdir: periferik ven alımından çok daha hızlı elde edilir (50±9 sn'ye karşı 70±30 sn) (22). Periferik damarları olmayan ACR hastalarında hastane içi ortamda, intraosseöz erişim daha kısa sürede daha yüksek bir başarı oranı göstermiştir. CVC yerleştirme (%85'e karşı %60; 2 dk'ya karşı 8 dk) (23) ayrıca prosedür göğüs kompresyonlarının kesilmesini gerektirmez ve sonuç olarak hastanın sağkalımını iyileştirebilir (24).

Avrupa Resüsitasyon Konseyi, yetişkin hastada (25) periferik venin bulunamaması durumunda geçerli bir alternatif olarak ve pediyatrik hastada (26) ilk seçenek olarak intraosseöz giriş önermektedir.
Nisan 2019'dan itibaren, EZ-IO® İntraosseöz Erişim Sistemi, hemşirelerin eğitimi ve operasyon prosedürlerinin yaygınlaştırılmasından sonra tüm ASUITS 118 Gelişmiş Kurtarma Ambulanslarında operasyonel hale getirildi, daha önce sadece kendi kendine ilaçlama sistemi donatıldı.

Kontrolün tüm ambulanslara yayılması, vasküler erişimi hızlı bir şekilde garanti etmeyi, tedavi sürelerini azaltmayı ve vatandaşlar için hizmet kalitesini daha da artırmayı mümkün kılar. Birçok çalışma, EZ-IO®'nun etkili bir kemik içi erişim erişim sistemi olduğunu göstermiştir: genel başarı oranı çok yüksektir (% 99.6% 27; 98.8% 28;% 90 29) ve ilk denemedeki başarı oranı ( % 85.9 27;% 94 28;% 85 23) ve çok hızlı bir öğrenme eğrisi ile karakterizedir (29). İntraossöz erişim, farmakokinetik ve klinik etkinlik açısından periferik venöz erişime eşdeğerdir (30) ve komplikasyon oranı% 1'den azdır (24).

İntraosseöz giriş ve turnike kullanımı hakkında, olgu sunumu

Olgu sunumu:

6.35: 118 Trieste sistemi, evde travmatik sarı bir koda cevap vermek için FVG Bölgesel Acil Tıp Operasyonları Odası tarafından etkinleştirildi.

6.44: Ambulans olay yerine geldi ve mürettebata hasta yakınları tuvalette eşlik etti. 70 yaşında obez bir kadın, tuvalette oturuyor ve bilinci kapalı (GCS 7 E 1 V2 M 4). Horlama nefesi, soluk, terletici, zar zor algılanabilen karotis nabzı, kapiller dolum süresi > 4 saniye. Hastanın ayaklarında büyük bir kan lekesi; alt ekstremitelerde vasküler ülserler belirgindi ve yine kana batırılmış bir havlu sağ baldırın etrafına sarılmıştı.

6.46 pm: kırmızı kod. Kendi kendine ilaç tedavisi talep edildi ve kilo durumu ve mevcut sınırlı alan göz önünde bulundurularak hastanın taşınmasına yardımcı olmak için itfaiye yardımı çağırmak zorunda kaldılar. Havlu çıkarıldığında, baldırın arka kısmında bulunan ulcuscruris'te olası bir vasküler rüptürden bir kanama tespit edildi.

Etkili doğrudan sıkıştırmayı garanti etmek ve bir operatörü bu amaçla adamak imkansızdı. Böylece, kanamayı durdurarak Savaş Uygulama Turnuvasını (CAT) hemen uyguladılar. Bundan sonra başka hiçbir hemorajik ağız tespit edilmedi.

Baş hiper uzatıldı ve horlama nefesinin ortadan kalkmasıyla% 2 FiO100 içeren O2 uyguladı.
Şok ve obezite durumu göz önüne alındığında, periferik venöz erişim bulmak imkansızdı, bu nedenle ilk denemeden sonra 45 mm iğneli EZ-IO® sistemi ile sağ humerus odasına intraosseöz erişim yerleştirildi.

Erişimin doğru konumlandırılması doğrulandı: iğne stabilitesi, seröz kan aspirasyonu ve 10 ml SF push'u infüzyon kolaylığı. Fizyolojik Solüsyon 500 ml torba sıkacağı ile infüzyon başlatıldı ve ekstremite bir mitella ile hareketsizleştirildi. EKG izleme yerleştirildiğinde, 80 ritmik HR, PA ve SpO2 tespit edilemedi.

Daha sonra kanama noktasında bir sıkıştırıcı tıbbi sargı uygulandı. Hızlı bir anamnestik koleksiyon hastanın hipertiroidizm, arteriyel hipertansiyon, dislipidemi, noktürnal CPAP'ta OUAS, TAO'da atriyal fibrilasyondan muzdarip olduğunu göstermiştir. Ayrıca MRSA, P. Mirabilis ve P. Aeruginosa tarafından dermohipodermitli alt ekstremite ülserleri ve 5 saatte bir tapazol 8 mg, bisoprolol 1.25mg h 8, diltiazem 60mg, buna göre koumadin ile plastik cerrahi ve bulaşıcı hastalıklar izledi. INR.

6.55 pm; otomasyon cihazı tesise geldi. Hasta GCS 9 (E2, V2, M5), FC 80r, PA 75/40, SpO2% 98 FiO2% 100 ile başvurdu. 1000mg EV traneksamik asit uygulandı. İtfaiyenin yardımıyla, hasta bir sandalye ve sonra bir sedyede.

Ambulansta hastaya GCS 13 (E3, V4, M6), PA 105/80, FC 80r ve SpO2% 98 FiO2% 100 ile sunuldu. Sağ humerus intraosseöz girişinin mobilizasyon fazları sırasında yerinden çıktığı tespit edildi, bu nedenle sol humerus yatağına hemen başka bir intraosseöz giriş başarıyla yerleştirildi ve sıvıların infüzyonu devam etti.

Vital parametrelerdeki düzelme göz önüne alınarak fentanest 0.1mg ile analjezik tedavi uygulandı ve toplam 500ml salin ve 200ml ringerasetat infüzyonu yapıldı. 7.25'te ambulans, doktor açıkken yazı tahtası, Cattinara'ya kırmızı kodla bırakıldı Acil Servis.

Cerrah, resüsitasyon bölümü ve kan bankası uyarıldı. Ambulans PS'ye 7.30'da geldi
İlk kan sayımı şunları gösterdi: hemoglobin 5 g / dL, kırmızı kan hücreleri 2.27 x 103uL, hematokrit% 16.8, pıhtılaşma için: INR 3.55, 42.3 saniye, Oran 3.74. Hasta acil tıbbına kabul edildi ve toplam 7 ünite konsantre hematokrit için hemotransfüzyon ve dalbavankin ve sefepim ile antibiyotik döngüsü yapıldı.

 

Turnike, masif kanama ve intraosseöz giriş: İTALYAN MAKALESİNİ OKUYUN

 

AYRICA OKUYUN

Turnike: Ateşli silah yarası sonucu kanamayı durdurun

AURIEX ile röportaj - Taktik tıbbi tahliye, eğitim ve kitle kanama kontrolü

Turnike ya da turnike yok mu? Toplam diz protezi konusunda iki uzman ortopedi

Taktik Saha Bakımı: Paramediklerin savaş alanına karşı nasıl korunmaları gerekir?

 

Turnike, masif kanama ve intraosseöz giriş KAYNAKÇA

1. Dünya Sağlık Örgütü. Yaralanmaların büyüklüğü ve nedenleri. 2-18 (2014). doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini, M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Traumi: solo olmayan strada. Salute e Sicurezza Stradale'da: l'Onda Lunga del Trauma 571–579 (CAFI Editore, 2007).
3. Balzanelli, MG Travma Yaşam Desteği (TLS). Manuale di Medicina di Emergenza ve Pronto Soccorso 263-323'te (CIC Edizioni Internazionali, 2010).
4. Kauvar, DS, Lefering, R. & Wade, CE Kanamanın travma sonucu üzerindeki etkisi: epidemiyolojiye genel bir bakış, klinik sunumlar ve terapötik hususlar. J. Trauma60, S3-11 (2006).
5. Eastridge, BJ ve diğ. Savaş alanında ölüm (2001-2011): Savaş yaralı bakımının geleceği için çıkarımlar. J. Travma Akut Bakım Cerrah.73, 431-437 (2012).
6. Walls, RM & Zinner, MJ Boston Maratonu yanıtı: neden bu kadar iyi çalıştı? JAMA309, 2441–2 (2013).
7. Brinsfield, KH & Mitchell, E. İç Güvenlik Bakanlığı'nın aktif atıcı ve kasıtlı toplu zayiat olaylarına tepkiyi geliştirme ve uygulamadaki rolü. Boğa. Am. Coll. Surg. 100, 24–6 (2015).
8. Holcomb, JB, Butler, FK & Rhee, P. Kanama kontrol cihazları: Turnike ve hemostatik pansumanlar. Boğa. Am. Coll. Surg. 100, 66–70 (2015).
9. Kragh, JF ve diğ. Büyük ekstremite travmalarında kanamayı durdurmak için acil turnike ile hayatta kalma. Ann. Surg.249, 1-7 (2009).
10. Mohan, D., Milbrandt, EB & Alarcon, LH Black Hawk Down: Büyük travmatik kanamalarda resüsitasyon stratejilerinin evrimi. Kritik. Care12, 1–3 (2008).
11. Bulger, EM ve diğ. Dış kanama kontrolü için kanıta dayalı hastane öncesi rehber: Amerikan Cerrahlar Koleji Travma Komitesi. Prehosp. Emerg. Bakım18, 163–73
12. Brodie, S. ve diğ. Savaş travmasında turnike kullanımı: İngiltere askeri deneyimi. J. Spec. İşl. Med.9, 74-7 (2009).
13. Welling, DR, McKay, PL, Rasmussen, TE & Rich, NM Turnike kısa bir tarihçesi. J. Vasc. Surg. 55, 286–290 (2012).
14. Kragh, JF ve diğ. Ekstremite kanamasını durdurmak için acil turnike kullanımı ile kazazede hayatta kalma mücadelesi. J. Emerg. Med.41-590 (597).
15. Walters, TJ, Holcomb, JB, Cancio, LC, Beekley, AC & Baer, ​​DG Acil Turnikeler. J. Am. Coll. Surg. 204, 185–186 (2007).
16. Zimmermann, A. & Hansmann, G. İntraosseöz erişim. Neonatal Emergency A Pract. Kılavuz. Resusc. Transp. Kritik. Yenidoğan Bebeklerin Bakımı39, 117–120 (2009).
17. Olaussen, A. & Williams, B. Hastane öncesi ortamda intraosseöz erişim: Literatür incelemesi. Prehosp. Afet Med. 27, 468–472 (2012).
18. Lyon, RM ve Donald, M. Hastane öncesi ortamda intraosseöz erişim - İdeal birinci basamak seçeneği mi yoksa en iyi kurtarma seçeneği mi? Resüsitasyon84, 405–406 (2013).
19. Lapostolle, F. ve diğ. Acil bakımda periferik venöz erişim güçlüğünün prospektif değerlendirilmesi. Yoğun Bakım Med.33, 1452-1457 (2007).
20. Reades, R., Studnek, JR, Vandeventer, S. & Garrett, J. Hastane dışı kardiyak arrest sırasında intravenöz vasküler erişime karşı intraosseöz: Randomize kontrollü bir çalışma. Ann. Emerg. Med.58, 509–516 (2011).
21. Engels, PT ve diğ. Travmada intraosseöz cihaz kullanımı: Kanada, Avustralya ve Yeni Zelanda'da travma uygulayıcıları üzerine bir araştırma. Yapabilmek. J. Surg.59, 374-382 (2016).
22. Lamhaut, L. vd. KBRN koruyucu olan ve olmayan hastane öncesi tıbbi acil durum personeli tarafından intravenöz ve intraosseöz erişimin karşılaştırılması ekipman. Resüsitasyon81, 65–68 (2010).
23. Leidel, BA ve diğ. Acil serviste resüsitasyon yapılan erişkinlerde erişilemeyen periferik damarlar ile intraosseöz ve santral venöz damar girişinin karşılaştırılması. Resüsitasyon83-40 (45).
24. Petitpas, F. ve diğ. Yetişkinlerde kemik içi erişim kullanımı: sistematik bir derleme. Crit. Care20, 102 (2016).
25. Soar, J. ve diğ. Avrupa Resüsitasyon Konseyi Resüsitasyon 2015 İlkeleri: Bölüm 3. Yetişkin ileri yaşam desteği. Resüsitasyon95-100 (47).
26. Maconochie, IK ve diğ. Avrupa Resüsitasyon Konseyi Resüsitasyon 2015 İlkeleri. Bölüm 6. Pediyatrik yaşam desteği. Resüsitasyon95–223 (248).
27. Helm, M. ve diğ. Alman Helikopter Acil Sağlık Hizmetinde EZ-IO® intraosseöz cihaz uygulaması. Resüsitasyon88, 43-47 (2015).
28. Reinhardt, L. ve diğ. Hastane öncesi ve acil durumlarda dört yıllık EZ-IO® sistemi. Cent. Avro. J. Med.8, 166-171 (2013).
29. Santos, D., Carron, PN, Yersin, B. & Pasquier, M. EZ-IO® hastane öncesi acil serviste intraosseöz cihaz uygulaması: Prospektif bir çalışma ve literatürün gözden geçirilmesi. Resüsitasyon84, 440–445 (2013).
30. Von Hoff, DD, Kuhn, JG, Burris, HA & Miller, LJ İntraosseöz intravenöze eşit midir? Farmakokinetik bir çalışma. Am. J. Emerg. Med.26, 31–38 (2008).