Kısa ve eleştirel bir değerlendirme, The Lancet Respiratory Medicine'de şiddetli COVID-19 hastalarında entübasyonu veya ölümü önlemek için uyanık eğilimli konumlandırmanın etkinliğini araştıran bir makaleyi gözden geçiriyor

Entübasyon veya ölümü önlemek için yüzüstü pozisyondaki Covid hastaları uyanık, özlü bir kritik değerlendirme

Bu Özlü Eleştirel Değerlendirme, The Lancet Respiratory Medicine'de, şiddetli COVID-19 hastalarında entübasyonu veya ölümü önlemek için uyanık eğilimli konumlandırmanın etkinliğini değerlendiren bir makaleyi araştırıyor.

Bu meta-deneme, altı eşzamanlı ulusal randomize, kontrollü, açık etiketli çalışmanın kombinasyonuna izin veren yeni bir çalışma tasarımı kullandı.

COVID-19 pandemisinin başlarında entübe olmayan hastalarda uyanık yüzüstü pozisyonun akut hipoksemik solunum yetmezliği olan hastalar için faydalı bir müdahale olduğu düşünüldü, ancak teorik fayda düşük kaliteli kanıtlara dayanıyordu.1

Klinisyenler, invaziv mekanik ventilasyonun sınırlı bir kaynak haline geleceği ve bununla ilişkili zararlarla geleceği endişesi nedeniyle COVID-19 hastaları için uyanık yüzüstü pozisyonu denemeye istekliydi.

Daha önceki bir Concise Critical Appraisal, Caputo ve arkadaşlarının COVID-19.2 nedeniyle solunum yetmezliği olan acil servis hastaları için uyanık yüzüstü pozisyonlama ile iyileştirilmiş oksijenasyon gösteren gözlemsel kohort çalışmasını gözden geçirdi.

Yarar gösteren benzer kalitede kanıtların yoğun bakım ünitesine dayalı çalışmaları da vardır.3

Bu Özlü Eleştirel Değerlendirme, ciddi COVID-19.4'lu hastalarda entübasyonu veya ölümü önlemek için uyanık yüzüstü pozisyonun etkinliğini değerlendirmeyi amaçlayan Ehrmann ve arkadaşlarının bir makalesini araştırıyor.XNUMX

Bu meta-deneme, altı eşzamanlı ulusal randomize, kontrollü, açık etiketli çalışmanın kombinasyonuna izin veren yeni bir çalışma tasarımı kullanarak COVID-19 kaynaklı akut hipoksemik solunum yetmezliğini araştırdı.

Kanada, Fransa, İrlanda, Meksika, Amerika Birleşik Devletleri ve İspanya'daki araştırmalardan gelen müfettişler, bireysel hasta verilerini önceden birleştirmeyi kabul ederken aynı zamanda çok uluslu bir araştırma kurmanın lojistik engellerinden de kaçınarak ileriye dönük tasarım ve yüksek gücün faydalarından yararlandılar.

Müfettişler, verileri işbirliği içinde raporlamayı ve devam eden ara veri analizini yürütmeyi ve gerekirse, denge kaybolduğunda her bir ulusal denemeye kaydı sonlandırmayı kabul etti.

Bu meta-denemeden önce, entübe edilmemiş hastalarda uyanık yüzüstü pozisyonun faydalarına ilişkin düşük kalitede çelişkili kanıtlar vardı.

Uyanık yüzüstü pozisyon verme sırasında oksijenasyonda geçici bir iyileşme olsa bile entübasyonu geciktirmenin zararlı olup olmadığı sorusu da kaldı.

Kayıtlı hastalar, yüksek akışlı nazal kanül gerektiren COVID-2 pnömonisi nedeniyle hipoksemik solunum yetmezliği (Pao2/Fio300 ≤ 19 mm Hg) olan yetişkinlerdi. Toplamda 1126 hasta, dışlama kriterlerinden (örn. hemodinamik kararsızlık, gebelik) sonra randomize edildi.

Uyanık yüzüstü pozisyonlandırma grubuna toplam 564 hasta ve standart bakıma 559 hasta atandı.

İki grup yaş, cinsiyet, VKİ, klinik parametreler, yerleşim yeri ve komorbiditeler açısından iyi dengelenmiştir.

Uyanık yüzüstü pozisyon grubundaki hastalar, "her gün mümkün olduğu kadar uzun ve sık" yüzüstü pozisyonda yatmaya teşvik edildi.

Standart bakım grubunda yüzüstü pozisyon verme bir protokol ihlali olarak kabul edildi.

Her ülkeden araştırmacılar entübasyon kriterlerini uyumlu hale getirme konusunda anlaştılar: kötüleşen solunum yetmezliği (solunum hızı > 40 nefes/dk, solunum kas yorgunluğu, pH < 7.25 olan solunum asidozu, bol trakeal sekresyonlar, Fio2 ≥ 90 olmasına rağmen Spo2 < %0.8 ile şiddetli hipoksemi) , hemodinamik istikrarsızlık veya kötüleşen zihinsel durum.

Sonuçlar, 28 günde tedavi başarısızlığı (entübasyon veya ölüm) olarak tanımlanan birincil sonuç ile çeşitli ulusal araştırmalar arasında da tutarlıydı.

İkincil sonuçlar, ayrı ayrı entübasyon ve ölümün yanı sıra güvenlikle ilgili önemli olayları içeriyordu.

Sonuçlar, uyanık yüzüstü pozisyonun, kayıttan sonraki 28 gün içinde tedavi başarısızlığı insidansını %46'dan %40'a düşürdüğünü gösterdi. Birincil birleşik sonuç entübasyon veya ölümdü.

Yarar öncelikle entübasyonun önlenmesinde görülmüştür.

Uyanık yüzüstü pozisyon verilen her 14 hasta için bir entübasyon önlendi

Kontrol grubunda ölümlerin artmasına yönelik hafif bir eğilim olmasına rağmen (%21'e karşı %24) tek başına mortalitenin önemli ölçüde farklı olmadığını belirtmek önemlidir.

Çalışmanın bu korelasyonu değerlendirmesi amaçlanmamasına rağmen, özellikle ilk oksijenasyon gereksinimleri ile birincil sonuç üzerindeki etki arasında saptanan bir etkileşim yoktu.

İlginç bir şekilde, günlük ortalama uyanık yüzüstü pozisyon alma süresi daha uzun olan hastaların, doz-yanıt ilişkisini gösteren tedavi başarısına sahip olma olasılıkları daha yüksekti.

Günde ortalama 8 saatten fazla eğilimli olanlar, günde 17 saatten daha az eğilimli olan hastalardaki %48 başarısızlık oranına kıyasla sadece %8'lik bir başarısızlık oranına sahipti.

Yüksek bir yüzüstü pozisyonlama süresi, öncelikle Meksika denemesinde başlatıldı ve bu noktada hipotez oluşturuyor.

Yazarlar, daha uzun eğilimli konumlandırma seanslarına bağlılığın bu verilerin gösterdiğinden daha fazla fayda sağlayabileceğinden şüpheleniyorlar, ancak bu etkiyi görmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğunu belirtiyorlar.

Müdahale grubu için ilk yüzüstü pozisyonlandırma seansları sırasında kaydedilen oksijenasyon iyileştirmeleri ile birlikte fizyolojik etkiler de kaydedildi.

Solunum hızında da bir azalma oldu.

Yazarlar, daha önce kuramlaştırıldığı gibi, yararın alveolar şantın azalmasından ve kendi kendine neden olan akciğer hasarından ve ayrıca iyileştirilmiş işe alımdan geldiğini öne sürüyorlar, ancak bunu doğrulamak için daha fazla çalışmaya ihtiyaç var.

Müdahale, benzer cilt bozulması oranları ile güvenlidir, kusma, ve hattın yerinden çıkması.

Uyanık yüzüstü pozisyon verme sırasında kardiyak arrest oluşmadı ve bu çalışmada mortalite benzer olduğu için müdahale ile zararı düşündürecek veri yok

Uygun sınırlamalar yazarlar tarafından belirtilmiştir.

Klinik karar verme üzerinde görünmeyen bir etkisi olabilecek bu müdahaleye klinisyenleri kör etmenin bir yolu yoktu.

Yazarlar, açık entübasyon kriterlerine rağmen, tedavi eden klinisyenlerin standart bakım grubunda entübasyon için daha düşük bir eşiğe sahip olma olasılığını kabul etmektedir.

Yazarlar ayrıca, en az bir seans uyanık yüzüstü pozisyonlandırma uygulanan standart bakım grubunun %10'unda bir protokol ihlalinin meydana geldiğini belirtmektedir.

Bu, yalnızca tedavi etme niyeti analizinde müdahalenin faydasını hafife alacaktır.

Ehrmann ve arkadaşlarının, uyanık yüzüstü pozisyonun hasta merkezli yararı olduğuna dair net kanıtlar gösteriyor gibi görünüyor.

Uyanık eğilimli konumlandırma, yüksek akışlı nazal kanül gerektiren COVID-19 pnömonisinden kaynaklanan hipoksemik solunum yetmezliği olan yetişkin hastalarda entübasyonu önlemede faydalıdır.

Hastaların bu müdahale ile işbirliği yapabilmesi gerekirken, bu çalışma yan etkilerin düşük olduğunu ve sonuçta entübasyon gerektiren hastalarda mortaliteyi artırmadığını doğrulamaktadır.

Referanslar

1. Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L, et al. Yüzüstü pozisyonlandırma, hipoksemik akut solunum yetmezliği olan spontan soluyan entübe olmayan hastalarda oksijenasyonu iyileştirir: retrospektif bir çalışma. J Kritik Bakım. 2015 Aralık;30(6):1390-1394. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26271685/
2. Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Acil serviste uyanık, entübe olmayan hastalarda erken kendi kendine eğilimli: COVID-19 salgını sırasında Tek Acil Servis deneyimi. Acad Acil Med. 2020 Mayıs;27(5):375-378. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32320506/
3. Prud'homme E, Trigui Y, Elharrar X, et al. Yüzüstü pozisyonun COVID-19 ve akut hipoksemik solunum yetmezliği olan entübe olmayan hastaların solunum desteğine etkisi: geriye dönük eşleştirme kohort çalışması. Göğüs. 2021 Tem;160(1):85-88. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33516704/
4. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, ve diğerleri; Uyanık Yüzüstü Konumlandırma Meta-Deneme Grubu. COVID-19 akut hipoksemik solunum yetmezliği için uyanık eğilimli konumlandırma: randomize, kontrollü, çok uluslu, açık etiketli bir meta-deneme. Lancet Respir Med. 2021 20 Ağustos;S2213-2600(21)00356-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8378833/#

Ayrıca Oku:

Trakeal Entübasyon: Hastaya Yapay Hava Yolu Ne Zaman, Nasıl ve Neden Oluşturulur

Pediatrik Hastalarda Endotrakeal Entübasyon: Supraglottik Hava Yolları İçin Cihazlar

Kaynak:

Ryan N. Barnicle, MD, MSEd / Yoğun Bakım Tıbbı Derneği