Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS): terapi, mekanik ventilasyon, izleme

Akut respiratuar distres sendromu (dolayısıyla 'ARDS' kısaltması), çeşitli nedenlerden kaynaklanan ve oksijen uygulamasına dirençli arteriyel hipoksemi ile ciddi solunum yetmezliğine yol açan alveolar kapillerlerde yaygın hasar ile karakterize bir solunum patolojisidir.

ARDS, bu nedenle, O2 tedavisine dirençli olan kandaki oksijen konsantrasyonunda bir azalma ile karakterize edilir, yani hastaya oksijen verilmesini takiben bu konsantrasyon yükselmez.

Hipoksemik solunum yetmezliği, pulmoner vasküler geçirgenliği artıran, interstisyel ve alveolar ödeme yol açan alveolar-kılcal membran lezyonundan kaynaklanır.

SEDYELER, AKCİĞER VANTİLATÖRLERİ, TAHLİYE KOLTUKLARI: ACİL DURUM FUARI'NDA ÇİFT KARDEŞTE SPENCER ÜRÜNLERİ

ARDS tedavisi temelde destekleyicidir ve aşağıdakilerden oluşur:

  • ARDS'yi tetikleyen yukarı akış nedeninin tedavisi;
  • yeterli doku oksijenasyonunun sürdürülmesi (ventilasyon ve kardiyopulmoner yardım);
  • Gıda desteği.

ARDS, benzer akciğer hasarına yol açan birçok farklı tetikleyici faktör tarafından tetiklenen bir sendromdur.

ARDS'nin bazı nedenlerine müdahale etmek mümkün değildir, ancak bunun mümkün olduğu durumlarda (şok veya sepsis gibi) erken ve etkili tedavi, sendromun şiddetini sınırlamak ve semptomları arttırmak için çok önemlidir. hastanın hayatta kalma şansı.

ARDS'nin farmakolojik tedavisi, altta yatan bozuklukları düzeltmeyi ve kardiyovasküler fonksiyon için destek sağlamayı amaçlar (örneğin, enfeksiyonu tedavi etmek için antibiyotikler ve hipotansiyonu tedavi etmek için vazopresörler).

Doku oksijenasyonu, arteriyel oksijen seviyelerinin ve kalp debisinin bir fonksiyonu olan yeterli oksijen salınımına (O2del) bağlıdır.

Bu, hem ventilasyon hem de kardiyak fonksiyonun hastanın hayatta kalması için çok önemli olduğu anlamına gelir.

ARDS'li hastalarda yeterli arteriyel oksijenasyonu sağlamak için pozitif ekspirasyon sonu basıncı (PEEP) mekanik ventilasyonu gereklidir.

Bununla birlikte, pozitif basınçlı ventilasyon, iyileştirilmiş oksijenasyon ile birlikte kalp debisini azaltabilir (aşağıya bakınız). Arteriyel oksijenasyondaki iyileşme, intratorasik basınçtaki eşzamanlı artış, kardiyak çıktıda karşılık gelen bir azalmaya neden oluyorsa, çok az veya hiç faydası yoktur.

Sonuç olarak, hasta tarafından tolere edilen maksimum PEEP seviyesi genellikle kardiyak fonksiyona bağlıdır.

Etkili pulmoner gaz değişimini sağlamak için gerekli olan PEEP seviyesi için maksimum sıvı tedavisi ve vazopresör ajanlar kardiyak çıkışı yeterince iyileştirmediğinde, şiddetli ARDS doku hipoksisine bağlı ölümle sonuçlanabilir.

En ağır hastalarda ve özellikle mekanik ventilasyon uygulananlarda sıklıkla yetersiz beslenme durumu ortaya çıkar.

Yetersiz beslenmenin akciğerler üzerindeki etkileri şunları içerir: bağışıklık sisteminin baskılanması (azalmış makrofaj ve T-lenfosit aktivitesi), hipoksi ve hiperkapni ile azaltılmış solunum stimülasyonu, bozulmuş yüzey aktif madde işlevi, azalmış interkostal ve diyafram kas kütlesi, vücudunkine göre azalmış solunum kas kasılma kuvveti. katabolik aktivite, dolayısıyla yetersiz beslenme, yalnızca idame ve destekleyici tedavinin etkinliği için değil, aynı zamanda mekanik ventilatörden ayrılma için de birçok kritik faktörü etkileyebilir.

Mümkünse enteral beslenme (gıdanın nazogastrik sonda yoluyla verilmesi) tercih edilir; ancak bağırsak fonksiyonu bozulursa, hastaya yeterli protein, yağ, karbonhidrat, vitamin ve mineralleri aşılamak için parenteral (intravenöz) beslenme gerekli hale gelir.

ARDS'de mekanik ventilasyon

Mekanik ventilasyon ve PEEP, ARDS'yi doğrudan önlemez veya tedavi etmez, bunun yerine altta yatan patoloji çözülene ve yeterli akciğer fonksiyonu geri gelene kadar hastayı canlı tutar.

ARDS sırasında sürekli mekanik ventilasyonun (CMV) temel dayanağı, 10-15 ml/kg tidal hacimlerin kullanıldığı geleneksel 'hacime bağlı' ventilasyondan oluşur.

Hastalığın akut evrelerinde, tam solunum desteği kullanılır (genellikle 'yardımcı kontrol' ventilasyon veya aralıklı cebri ventilasyon [IMV] yoluyla).

Kısmi solunum yardımı genellikle iyileşme veya ventilatörden ayrılma sırasında verilir.

PEEP, atelektazi bölgelerinde ventilasyonun yeniden başlamasına yol açarak, daha önce şant uygulanmış akciğer alanlarını fonksiyonel solunum ünitelerine dönüştürerek, daha düşük bir inspire edilen oksijen fraksiyonunda (FiO2) iyileştirilmiş arteriyel oksijenasyona yol açabilir.

Halihazırda atelektatik alveollerin ventilasyonu, fonksiyonel rezidüel kapasiteyi (FRC) ve akciğer kompliyansını da arttırır.

Genel olarak, PEEP'li CMV'nin hedefi, 2'tan düşük bir FiO60'de 2 mmHg'den büyük bir PaO0.60 elde etmektir.

ARDS'li hastalarda yeterli pulmoner gaz değişimini sürdürmek için PEEP önemli olsa da, yan etkiler mümkündür.

Alveolar aşırı distansiyona bağlı akciğer kompliyansında azalma, venöz dönüş ve kardiyak debide azalma, artmış PVR, artmış sağ ventrikül afterload veya barotravma meydana gelebilir.

Bu nedenlerle, 'optimal' PEEP seviyeleri önerilmektedir.

Optimal PEEP seviyesi genellikle 2'ın altındaki bir FiO2'de en iyi O0.60del'in elde edildiği değer olarak tanımlanır.

Oksijenasyonu iyileştiren ancak kalp debisini önemli ölçüde azaltan PEEP değerleri optimal değildir, çünkü bu durumda O2del de azalır.

Karışık venöz kandaki (PvO2) oksijenin kısmi basıncı, doku oksijenasyonu hakkında bilgi sağlar.

2 mmHg'nin altındaki bir PvO35, suboptimal doku oksijenasyonunun göstergesidir.

Kardiyak çıktıda bir azalma (PEEP sırasında meydana gelebilir), düşük PvO2 ile sonuçlanır.

Bu nedenle, optimal PEEP'in belirlenmesi için PvO2 de kullanılabilir.

PEEP'in konvansiyonel CMV ile başarısızlığı, ters veya yüksek inspiratuar/ekspiratuar (I:E) oranıyla ventilasyona geçişin en sık nedenidir.

Ters I:E oranlı ventilasyon şu anda yüksek frekanslı ventilasyondan daha sık uygulanmaktadır.

Hasta felçliyken ve ventilatör zamanlamalı, böylece her yeni solunum eylemi bir önceki ekshalasyon optimal PEEP seviyesine ulaşır ulaşmaz başlayacak şekilde daha iyi sonuçlar sağlar.

Solunum hızı, inspiratuar apne süresinin uzatılmasıyla azaltılabilir.

Bu genellikle PEEP'deki artışa rağmen ortalama intratorasik basınçta bir azalmaya yol açar ve böylece kalp debisindeki bir artışın aracılık ettiği O2del'de bir iyileşmeye neden olur.

Yüksek frekanslı pozitif basınçlı ventilasyon (HFPPV), yüksek frekanslı osilasyon (HFO) ve yüksek frekanslı 'jet' ventilasyon (HFJV), bazen yüksek akciğer hacimlerine veya basınçlarına başvurmadan ventilasyon ve oksijenasyonu iyileştirebilen yöntemlerdir.

ARDS tedavisinde yalnızca HFJV yaygın olarak uygulanmış olup, PEEP'in kesin olarak gösterilmesiyle geleneksel CMV'ye göre önemli avantajları yoktur.

Membran ekstrakorporeal oksijenasyonu (ECMO), 1970'lerde herhangi bir mekanik ventilasyona başvurmadan yeterli oksijenasyonu garanti edebilen ve pozitif basınçla temsil edilen strese maruz bırakmadan ARDS'den sorumlu lezyonlardan akciğerin iyileşmesini sağlayan bir yöntem olarak incelenmiştir. havalandırma.

Ne yazık ki, konvansiyonel ventilasyona yeterince yanıt veremedikleri ve bu nedenle ECMO için uygun olan o kadar şiddetli hastalar, o kadar şiddetli akciğer lezyonlarına sahipti ki, hala pulmoner fibrozis geçirdiler ve asla normal akciğer fonksiyonunu geri kazanamadılar.

ARDS'de mekanik ventilasyonun kesilmesi

Hastayı ventilatörden çıkarmadan önce, solunum yardımı olmadan hayatta kalma şansını belirlemek gerekir.

Maksimum inspiratuar basınç (MIP), hayati kapasite (VC) ve spontan tidal hacim (VT) gibi mekanik göstergeler, hastanın havayı göğüsten içeri ve dışarı taşıma yeteneğini değerlendirir.

Ancak bu önlemlerin hiçbiri solunum kaslarının çalışmaya karşı direnci hakkında bilgi vermez.

pH, ölü boşluk/tidal hacim oranı, P(Aa)O2, beslenme durumu, kardiyovasküler stabilite ve asit-baz metabolik dengesi gibi bazı fizyolojik indeksler hastanın genel durumunu ve ventilatörden ayrılma stresini tolere etme yeteneğini yansıtır. .

Hastanın durumunun endotrakeal kanülü çıkarmadan önce spontan solunumu sağlamaya yeterli olduğundan emin olmak için mekanik ventilasyondan ayırma aşamalı olarak gerçekleşir.

Bu faz genellikle, hasta tıbbi olarak stabil olduğunda, FiO2'si 0.40'tan düşük olduğunda, PEEP'si 5 cm H2O veya daha az olduğunda ve daha önce atıfta bulunulan solunum parametreleri, spontan ventilasyonun yeniden başlaması için makul bir şansı gösterdiğinde başlar.

IMV, ARDS'li hastaları ayırmada popüler bir yöntemdir, çünkü ekstübasyona kadar mütevazı bir PEEP kullanımına izin verir ve hastanın spontan solunum için gereken çabayla kademeli olarak başa çıkmasına olanak tanır.

Bu sütten kesme aşamasında, başarıyı sağlamak için dikkatli izleme önemlidir.

Kan basıncındaki değişiklikler, artan kalp veya solunum hızı, nabız oksimetresi ile ölçülen arteriyel oksijen satürasyonunun azalması ve kötüleşen zihinsel işlevler, tümü prosedürün başarısız olduğunu gösterir.

Sütten kesmenin kademeli olarak yavaşlatılması, otonom solunumun yeniden başlaması sırasında meydana gelebilecek kas yorgunluğuna bağlı bir başarısızlığın önlenmesine yardımcı olabilir.

ARDS sırasında izleme

Pulmoner arteriyel izleme, kalp debisinin ölçülmesine ve O2del ve PvO2'nin hesaplanmasına olanak tanır.

Bu parametreler olası hemodinamik komplikasyonların tedavisi için gereklidir.

Pulmoner arteriyel monitörizasyon, optimal kardiyak debiyi belirlemek için yararlı parametreler olan sağ ventrikül dolum basınçlarının (CVP) ve sol ventrikül dolum basınçlarının (PCWP) ölçülmesine de izin verir.

Hemodinamik izleme için pulmoner arter kateterizasyonu, kan basıncının vazoaktif ilaçlarla (örn. dopamin, norepinefrin) tedavi gerektirecek kadar düşmesi durumunda veya solunum fonksiyonunun PEEP'nin 10 cm H2O'dan fazla gerekli olduğu noktaya gelmesi durumunda önem kazanır.

Halihazırda tehlikeli bir kalp veya solunum rahatsızlığı olan bir hastada büyük sıvı infüzyonlarını gerektirecek bir baskıör instabilitesinin tespiti bile, vazoaktif ilaçların uygulanması gerekmeden önce bile bir pulmoner arter kateteri yerleştirilmesini ve hemodinamik izlemeyi gerektirebilir. yönetilir.

Pozitif basınçlı ventilasyon, hemodinamik izleme verilerini değiştirerek PEEP değerlerinde hayali bir artışa neden olabilir.

Yüksek PEEP değerleri izleme kateterine iletilebilir ve hesaplanan CVP ve PCWP değerlerinde gerçeğe uymayan bir artıştan sorumludur (43).

Bu, kateter ucunun hasta sırtüstü yatarken göğüs ön duvarının (bölge I) yakınında olması durumunda daha olasıdır.

Bölge I, kan damarlarının minimal düzeyde şişmiş olduğu, deklivite olmayan akciğer alanıdır.

Kateterin ucu bunlardan birinin seviyesinde bulunuyorsa, PCWP değerleri alveoler basınçlardan büyük ölçüde etkilenecek ve bu nedenle hatalı olacaktır.

Bölge III, kan damarlarının neredeyse her zaman şişmiş olduğu en dekliv akciğer alanına karşılık gelir.

Kateterin ucu bu alanda bulunuyorsa, alınan ölçümler ventilasyon basınçlarından çok az etkilenecektir.

Kateterin III. bölge seviyesinde yerleşimi, kateter ucunu sol atriyumun altında gösterecek şekilde lateral projeksiyonlu bir göğüs röntgeni çekilerek doğrulanabilir.

Statik komplians (Cst), akciğer ve göğüs duvarı sertliği hakkında faydalı bilgiler sağlarken dinamik komplians (Cdyn) hava yolu direncini değerlendirir.

Cst, tidal hacmin (VT) statik (plato) basınç (Pstat) eksi PEEP'ye (Cst = VT/Pstat – PEEP) bölünmesiyle hesaplanır.

Pstat, maksimum bir nefesten sonra kısa bir inspiratuar apne sırasında hesaplanır.

Pratikte bu, mekanik ventilatörün duraklatma komutu kullanılarak veya devrenin ekspiratuar hattının manuel olarak kapatılmasıyla gerçekleştirilebilir.

Apne sırasında ventilatör manometresinde basınç kontrol edilir ve maksimum hava yolu basıncının (Ppk) altında olmalıdır.

Dinamik komplians benzer şekilde hesaplanır, ancak bu durumda statik basınç yerine Ppk kullanılır (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).

Normal Cst 60 ila 100 ml/cm H2O arasındadır ve şiddetli pnömoni, pulmoner ödem, atelektazi, fibrozis ve ARDS vakalarında yaklaşık 15 veya 20 ml/cm H20'ye düşürülebilir.

Ventilasyon sırasında hava yolu direncinin üstesinden gelmek için belirli bir basınç gerektiğinden, mekanik solunum sırasında gelişen maksimum basıncın bir kısmı, hava yollarında ve ventilatör devrelerinde karşılaşılan akış direncini temsil eder.

Bu nedenle, Cdyn hem kompliyans hem de dirençteki değişikliklerden dolayı hava yolu akışındaki genel bozulmayı ölçer.

Normal Cdyn 35 ile 55 ml/cm H2O arasındadır, ancak Cstat'ı azaltan aynı hastalıklardan ve ayrıca direnci değiştirebilen faktörlerden (bronkokonstriksiyon, hava yolu ödemi, salgıların tutulması, bir neoplazm tarafından hava yolu kompresyonu) olumsuz etkilenebilir.

Ayrıca Oku:

Acil Durum Daha Fazla Canlı…Canlı: IOS ve Android için Gazetenizin Yeni Ücretsiz Uygulamasını İndirin

Obstrüktif Uyku Apnesi: Nedir ve Nasıl Tedavi Edilir?

Obstrüktif Uyku Apnesi: Obstrüktif Uyku Apnesi Belirtileri ve Tedavisi

Solunum sistemimiz: vücudumuzun içinde sanal bir tur

COVID-19 hastalarında entübasyon sırasında trakeostomi: güncel klinik uygulama üzerine bir araştırma

FDA, Recarbio'yu hastane kaynaklı ve ventilatörle ilişkili bakteriyel pnömoniyi tedavi etmek için onayladı

Klinik İnceleme: Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu

Hamilelikte Stres ve Sıkıntı: Hem Anneyi Hem Çocuğu Nasıl Korursunuz?

Solunum Sıkıntısı: Yeni Doğanlarda Solunum Sıkıntısının Belirtileri Nelerdir?

Acil Pediatri / Yenidoğan Solunum Sıkıntısı Sendromu (NRDS): Nedenleri, Risk Faktörleri, Patofizyoloji

Ağır Sepsiste Hastane Öncesi İntravenöz Erişim ve Sıvı Resüsitasyon: Gözlemsel Bir Kohort Çalışması

Sepsis: Anket, Avustralyalıların Çoğunun Hiç Duymadığı Adi Katili Ortaya Çıkardı

Sepsis, Enfeksiyon Neden Kalp İçin Bir Tehlike ve Tehdittir?

Septik Şokta Sıvı Yönetimi ve Yönetim İlkeleri: Sıvı Tedavisinin Dört D'sini ve Dört Aşamasını Düşünmenin Zamanı Geldi

Kaynak:

Çevrimiçi Tıp

Bunları da beğenebilirsin