Truy cập Tourniquet và tiêm tĩnh mạch: quản lý chảy máu lớn

Emergency Live | Tourniquet and intraosseous access: massive bleeding management image 3

Truy cập Tourniquet và tiêm tĩnh mạch: quản lý chảy máu lớn

By Văn Phòng Thông Tin On Tháng Bảy 3, 2020

Trong trường hợp chảy máu ồ ạt, kiểm soát kịp thời sự chảy máu và tiếp cận mạch máu ngay lập tức có thể tạo ra sự khác biệt giữa sự sống và cái chết của bệnh nhân. Trong bài viết này, chúng tôi sẽ báo cáo một nghiên cứu trường hợp của Ý về việc sử dụng bộ lọc và truy cập nội mạch.

Hệ thống chăm sóc khẩn cấp 118 của Trieste (Ý) đã quyết định chỉ định thiết bị truy cập nội bộ EZ-IO® cho tất cả các dịch vụ xe cấp cứu ALS trong khu vực. Mục đích là để trang bị xe cứu thương trong trường hợp chảy máu nghiêm trọng và đào tạo các bác sĩ y tế làm việc trong môi trường trước khi nhập viện trong việc xử trí các trường hợp xuất huyết lớn ở các bộ phận và chi. Họ đã tham gia chiến dịch "Ngăn chặn chảy máu", do Trường Cao đẳng Phẫu thuật Hoa Kỳ xúc tiến và được Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (Hiệp hội Phẫu thuật Cấp cứu và Chấn thương Ý) nhập khẩu vào Ý. Việc sử dụng một tourniquet và khả năng tiếp cận trong có thể có nghĩa là một thay đổi quan trọng trong việc điều trị chảy máu phức tạp như vậy.

Các tác giả: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner SSD 118 Trieste - Khoa Cấp cứu (attività integrata di Recentenza, Urgenza ed Accettazione). Azienda Sanitaria Đại học Giuliano Isontina

Truy cập nội mạch: Tourniquet và chảy máu ồ ạt

Hàng năm, chấn thương chịu trách nhiệm cho một tỷ lệ tử vong đáng kể trên toàn thế giới. Tổ chức Y tế Thế giới ước tính vào năm 2012, 5.1 triệu người đã chết vì các sự kiện chấn thương, giống như 9.2% số ca tử vong trên toàn thế giới (tỷ lệ tử vong được xác minh trong 83 trường hợp trên 100,000 dân). 50% số ca tử vong là ở độ tuổi từ 15 đến 44, với tỷ lệ tử vong ở nam cao gấp đôi so với nữ (1).

Ở Ý, các sự kiện chấn thương chịu trách nhiệm cho 5% tổng số ca tử vong hàng năm (2). Nó tương ứng với khoảng 18,000 cái chết, trong đó:

tai nạn đường bộ: 7,000 người chết
tai nạn trong nước: 4,000 người chết
tai nạn tại nơi làm việc: 1,300 người chết
hành vi phạm pháp / hoặc tự gây thương tích: 5,000 người chết

Nhiều nguyên nhân là do hơn 1 triệu lượt nhập viện, bằng khoảng 10% tổng số nhập học hàng năm (3).

Sốc xuất huyết là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau chấn thương hệ thần kinh trung ương, bất kể cơ chế nào của chấn thương. Xuất huyết chịu trách nhiệm cho 30-40% trường hợp tử vong do chấn thương và 33-56% xảy ra ở bệnh viện ngoài bệnh viện (4).

Để có hiệu quả cao nhất có thể, việc điều trị xuất huyết phải được cung cấp càng sớm càng tốt sau khi thiệt hại xảy ra. Chảy máu ồ ạt có thể nhanh chóng dẫn đến cái gọi là bộ ba chấn thương của Tử vong hoặc bộ ba chết người chết: hạ thân nhiệt, rối loạn đông máu và nhiễm toan chuyển hóa.

Chảy máu ồ ạt làm giảm vận chuyển oxy và có thể gây hạ thân nhiệt với sự thay đổi của dòng thác đông máu. Trong trường hợp không có oxy và chất dinh dưỡng thường được vận chuyển bởi máu (hypoperfusion), các tế bào chuyển sang chuyển hóa yếm khí, gây ra sự giải phóng axit lactic, cơ thể ketone và các thành phần axit khác làm giảm pH máu gây ra nhiễm toan chuyển hóa. Tăng độ axit làm tổn thương các mô và cơ quan trong cơ thể và có thể làm giảm hiệu suất của cơ tim bằng cách làm tổn hại thêm đến việc vận chuyển oxy.

Truy cập Tourniquet và tiêm tĩnh mạch: diễn tập cứu sinh

Từ các cuộc xung đột ở Iraq và Afghanistan, chúng tôi đã học được rằng việc sử dụng ngay băng quấn và băng cầm máu là rất cần thiết trong các cuộc diễn tập cứu người. Một cách đáp trả rất hiệu quả, được nghiên cứu sâu sắc bởi Ủy ban Quân đội Hoa Kỳ về Chăm sóc Thương vong Chiến thuật Chiến thuật (C-TCCC). Việc thực hiện các hướng dẫn của TCCC đã dẫn đến việc giảm đáng kể số ca tử vong do xuất huyết tứ chi (5).

Nhờ có kinh nghiệm sâu sắc được phát triển ở cấp độ quân sự, các phương pháp đối xử này đã bắt đầu lan rộng trong môi trường dân sự, trên hết, sau các cuộc tấn công khủng bố như đã xảy ra trong Boston Marathon năm 2013 (6).

Các hành động cứu sống nhanh chóng để kiểm soát các vết xuất huyết của những người phản ứng đầu tiên, bao gồm cả những người ngoài cuộc, có thể có nghĩa là một điểm quan trọng trong việc giảm tử vong có thể ngăn ngừa được (7). Tại Hoa Kỳ, một trong những chiến lược đã được chứng minh là hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ tử vong do xuất huyết lớn là trang bị cho cả nhân viên y tế và những người ứng cứu đầu tiên (cảnh sát và nhân viên cứu hỏa) với các thiết bị kiểm soát xuất huyết và đào tạo (8).

Trong các dịch vụ y tế khẩn cấp thông thường và hàng ngày, băng nén được sử dụng trong xuất huyết ồ ạt thường không đầy đủ. Nó chỉ hiệu quả khi thực hiện nén thủ công trực tiếp, điều này không thể luôn được đảm bảo trong trường hợp có nhiều chấn thương hoặc trường hợp khẩn cấp (5).

Đó là lý do tại sao nhiều tổ chức khẩn cấp sử dụng tourniquet. Nó chỉ có một mục đích duy nhất: ngăn ngừa sốc xuất huyết và chảy máu ồ ạt ở một chi. Nó đã được khoa học chứng minh rằng ứng dụng của nó chắc chắn là cứu người. Bệnh nhân bị sốc giảm thể tích do chấn thương có tiên lượng nghiêm trọng về mặt thống kê với tỷ lệ sống sót thấp. Bằng chứng thu thập được trong lĩnh vực quân sự đã chỉ ra rằng những người bị thương được áp dụng tourniquet trước khi bắt đầu sốc giảm thể tích máu có tỷ lệ sống sót là 90%, so với 20% khi sử dụng tourniquet sau các triệu chứng sốc đầu tiên (9).

Sử dụng tourniquet sớm giúp giảm nhu cầu tái hòa nhập thể tích với tinh thể trong môi trường ngoài bệnh viện (tan máu, hạ thân nhiệt) và cầm máu trong môi trường bệnh viện (coagulopathies), tránh làm xấu thêm các yếu tố liên quan đến bộ ba gây chết người (10).

Trong cuộc xung đột ở Việt Nam, 9% số ca tử vong là do chảy máu. Trong các cuộc xung đột ngày nay, nó đã giảm xuống còn 2% nhờ vào việc đào tạo về việc sử dụng một bộ hành trình và sự phổ biến rộng rãi của nó. Tỷ lệ sống sót giữa những người lính được điều trị bằng tourniquet so với những người không được áp dụng là 87% so với 0% (9). Phân tích của 6 nghiên cứu quốc tế đã báo cáo tỷ lệ cắt cụt 19% các chi liên quan.

Những sự cắt cụt này có thể được gây ra bởi mức độ lớn của các chấn thương cơ bản và không được mô tả là các biến chứng thứ phát khi sử dụng bộ ba vòng (11). Trong hai nghiên cứu quân sự lớn, người ta thấy rằng tỷ lệ biến chứng do sử dụng tourniquet dao động từ 0.2% (12) đến 1.7% (9). Các nghiên cứu khác cho thấy sự vắng mặt của các biến chứng tourniquet còn lại tại chỗ trong khoảng từ 3 đến 4 giờ (13.14).

Chúng ta phải coi 6 giờ là giới hạn tối đa cho sự sống sót của chi (15). Chiến dịch ngăn chặn cuộc chiến Bleed đã được thúc đẩy tại Mỹ bởi một nhóm làm việc trong số các cơ quan khác nhau được triệu tập bởi Bộ An ninh Nội địa của Ủy ban Hội đồng An ninh Quốc gia của Nhà Trắng, với mục tiêu xây dựng khả năng phục hồi trong dân chúng bằng cách tăng cường nhận thức về các hành động cơ bản để ngăn chặn chảy máu đe dọa tính mạng gây ra bởi cả hai sự kiện tình cờ trong cuộc sống hàng ngày và các sự kiện tai hại của thiên nhiên hoặc khủng bố.

Ủy ban về chấn thương của trường đại học bác sĩ phẫu thuật Hoa Kỳ và sự đồng thuận của Hartford là một trong những người thúc đẩy chính của chiến dịch này. Chảy máu không được kiểm soát được coi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong có thể phòng ngừa được do chấn thương, trong khi nền tảng của can thiệp kịp thời là sử dụng người ngoài cuộc để xử lý chảy máu ồ ạt cho đến khi được cứu hộ chuyên nghiệp, sau khi xác định rằng can thiệp có hiệu quả trong vòng 5 -10 phút.

Các học viên của hệ thống 118 Trieste đã tham gia khóa học Dừng lại Bleed, được nhập khẩu vào Ý bởi Hiệp hội Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma. Mục đích là để chuẩn hóa hành vi về việc sử dụng chính xác bộ hành trình, hiện có sẵn trên tất cả các phương tiện cứu hộ của Tỉnh.

Giới thiệu về truy cập tourniquet và tiêm tĩnh mạch

Trong môi trường trước bệnh viện, điều cần thiết là phải đảm bảo truy cập mạch máu nhanh chóng, nhưng việc định vị thường là có vấn đề (16,17). Truy cập tĩnh mạch ngoại biên vẫn là tiêu chuẩn, nhưng nếu các chức năng quan trọng bị tổn hại, việc lấy lại nó có thể khó khăn hoặc có thể mất quá nhiều thời gian.

Các yếu tố môi trường như ánh sáng kém, không gian hạn chế, bệnh nhân khó khăn hoặc các yếu tố lâm sàng như co mạch ngoại biên ở bệnh nhân sốc hoặc hạ thân nhiệt, tài sản tĩnh mạch kém do điều trị tiêm tĩnh mạch hoặc béo phì có thể gây khó khăn cho việc tiếp cận tĩnh mạch ngoại biên.

Nạn nhân của chấn thương với tăng động, ngừng tim hoặc nhiễm trùng huyết có thể yêu cầu truy cập mạch máu ngay lập tức.
Ở bệnh nhân nhi, việc tiếp cận mạch máu có thể khó khăn về mặt kỹ thuật (18). Tỷ lệ thành công trong việc xác định vị trí tiếp cận tĩnh mạch ngoại biên ở lần thử đầu tiên bên ngoài bệnh viện là 74% (19.20) và giảm xuống dưới 50% trong trường hợp ngừng tim (20). Trung bình, bệnh nhân bị sốc xuất huyết đòi hỏi trung bình 20 phút để được tiếp cận tĩnh mạch ngoại biên (21).

Dây garo và đường vào tĩnh mạch ngoại vi: giải pháp thay thế hợp lệ cho việc tiếp cận tĩnh mạch ngoại vi là tiếp cận bằng dây thun: nó thu được nhanh hơn nhiều so với việc lấy lại tĩnh mạch ngoại vi (50 ± 9 giây so với 70 ± 30 giây) (22). Trong bối cảnh nội viện ở những bệnh nhân ACR không có sẵn các tĩnh mạch ngoại vi, việc tiếp cận nội bộ đã cho thấy tỷ lệ thành công cao hơn trong thời gian ngắn hơn CVC vị trí (85% so với 60%; 2 phút so với 8 phút) (23), hơn nữa quy trình này không yêu cầu gián đoạn ép ngực và do đó có thể cải thiện sự sống sót của bệnh nhân (24).

Về việc truy cập nội mạch và sử dụng tourniquet, báo cáo trường hợp

Báo cáo trường hợp:

Chiều 6.35: hệ thống 118 Trieste được Phòng hoạt động y tế khẩn cấp khu vực FVG kích hoạt để đáp ứng với mã vàng đau thương tại nhà.

6.44h70 chiều: xe cấp cứu đến nơi và kíp trực cùng người thân bệnh nhân vào phòng tắm. Một phụ nữ XNUMX tuổi béo phì, ngồi trên bồn cầu và bất tỉnh (GCS 7 E 1 V2 M 4). Khó thở, mạch cảnh tái nhợt, di động, khó cảm nhận, thời gian đổ đầy mao mạch> 4 giây. Một vết máu lớn ở chân bệnh nhân; Các vết loét mạch máu hiện rõ ở chi dưới và một chiếc khăn cũng thấm máu được quấn quanh bắp chân phải.

Chiều 6.46: mã đỏ. Tự dùng thuốc đã được yêu cầu và họ phải gọi trợ giúp cho đội cứu hỏa để hỗ trợ vận chuyển bệnh nhân, xem xét tình trạng cân nặng của cô và không gian hạn chế có sẵn. Khi lấy khăn ra, xuất huyết do vỡ mạch máu có thể xảy ra đã được phát hiện trong ulcuscruris, nằm ở phần sau của bắp chân.

Không thể đảm bảo nén trực tiếp hiệu quả và dành một nhà điều hành cho mục đích này. Vì vậy, họ ngay lập tức áp dụng Tourniquet ứng dụng chiến đấu (CAT), cầm máu. Sau đó, không có miệng xuất huyết nào khác được phát hiện.

Đầu được siêu mở rộng và áp dụng O2 với 100% FiO2 với sự biến mất của hơi thở ngáy.
Do tình trạng sốc và béo phì, không thể tìm thấy sự tiếp cận tĩnh mạch ngoại biên, vì vậy, sau lần thử đầu tiên, truy cập vào tĩnh mạch được đặt trong buồng nhục phải với hệ thống EZ-IO® với kim 45mm.

Vị trí chính xác của quyền truy cập đã được xác nhận: độ ổn định của kim, hút máu huyết thanh và dễ dàng truyền vào 10 ml SF đẩy. Dung dịch sinh lý Truyền 500 ml bằng máy ép túi đã được bắt đầu và chân tay được bất động với một ty thể. Khi giám sát ECG được đặt, 80 nhịp HR, PA và SpO2 không thể phát hiện được.

Một băng y tế nén sau đó đã được áp dụng tại điểm chảy máu. Một bộ sưu tập anamnests nhanh chóng cho thấy bệnh nhân bị cường giáp, tăng huyết áp động mạch, rối loạn lipid máu, OSAS trong CPAP về đêm, rung tâm nhĩ ở TAO. Cô cũng được theo dõi bởi Phẫu thuật thẩm mỹ và các bệnh truyền nhiễm đối với loét chi dưới với dermohypodermite bởi MRSA, P. Mirabilis và P. Aeruginosa và điều trị bằng tapazole 5mg 8 giờ, bisoprolol 1.25mg h 8, diltiazem 60mg mỗi 8 giờ INR.

Chiều 6.55; máy tự động đến trên trang web. Bệnh nhân trình bày với GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% với FiO2 100%. 1000mg EV tranexamic acid đã được dùng. Với sự giúp đỡ của đội cứu hỏa, bệnh nhân đã được huy động với một ghế và sau đó trên cáng.

Trong xe cứu thương, bệnh nhân được trình bày với GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r và SpO2 98% với FiO2 100%. Truy cập nội khí quản phải được phát hiện đã bị trật khớp trong các giai đoạn huy động, do đó, một truy cập nội tĩnh mạch khác ngay lập tức được đặt thành công ở ghế bên trái và việc truyền dịch tiếp tục.

Với sự cải thiện về các thông số quan trọng, liệu pháp giảm đau được thực hiện với fentanest 0.1mg và tổng cộng 500ml nước muối và 200ml ringeracetate được truyền. Lúc 7.25 giờ XNUMX tối, xe cấp cứu, với bác sĩ trên bảng, được để lại trong mã màu đỏ cho Cattinara Phòng cấp cứu.

Bác sĩ phẫu thuật, khoa hồi sức và ngân hàng máu đã được cảnh báo. Xe cứu thương đến PS lúc 7.30 tối
Công thức máu đầu tiên cho thấy: huyết sắc tố 5 g / dL, hồng cầu 2.27 x 103 EDL, hematocrit 16.8%, trong khi đối với đông máu: INR 3.55, 42.3 giây, Tỷ lệ 3.74. Bệnh nhân được đưa vào điều trị cấp cứu và trải qua quá trình truyền máu cho tổng số 7 đơn vị huyết học tập trung và chu kỳ kháng sinh với dalbavancin và cefepime.

Tourniquet, chảy máu lớn và truy cập trong tĩnh mạch: ĐỌC BÀI VIẾT Ý

ĐỌC CSONG

Tourniquet: Ngừng chảy máu sau khi bị bắn

Phỏng vấn AURIEX - Sơ tán y tế chiến thuật, huấn luyện và kiểm soát chảy máu hàng loạt

Tourniquet hay không có tourniquet? Hai chuyên gia chỉnh hình nói về việc thay thế toàn bộ đầu gối

Chiến trường chăm sóc: làm thế nào nên y tế được bảo vệ để đối mặt với một lĩnh vực chiến tranh?

Tourniquet, chảy máu ồ ạt và truy cập nội mạch BIBLIOGRAPHY

1. Tổ chức y tế thế giới. Độ lớn và nguyên nhân của chấn thương. 2 con18 (2014). doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini, M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Traumi: non solo strada. trong Salute e Seacockzza Stradale: l'Onda Lunga del Trauma 571 Tiết579 (CAFI Editore, 2007).
3. Balzanelli, MG Il supporto delle funzioni Vitali al paziente politraumatizzato - Trauma Life Support (TLS). trong Manuale di Medicina di Recentenza e Pronto Soccorso 263 Từ323 (CIC Edizioni Internazionali, 2010).
4. Kauvar, DS, Lefering, R. & Wade, CE Ảnh hưởng của xuất huyết đến kết quả chấn thương: tổng quan về dịch tễ học, trình bày lâm sàng và cân nhắc điều trị. J. Trauma60, S3-11 (2006).
5. Eastridge, BJ và cộng sự. Cái chết trên chiến trường (2001-2011): Ý nghĩa cho tương lai của việc chăm sóc thương vong chiến đấu. J. Trauma Acute Care Phẫu thuật.73, 431 Hay437 (2012).
6. Walls, RM & Zinner, MJ Phản ứng của cuộc thi Marathon Boston: tại sao nó hoạt động tốt như vậy? JAMA309, 2441–2 (2013).
7. Brinsfield, KH & Mitchell, E. Vai trò của Bộ An ninh Nội địa trong việc tăng cường và thực hiện ứng phó với các vụ bắn súng tích cực và các sự kiện thương vong hàng loạt có chủ ý. Bò đực. Là. Coll. Phẫu thuật. 100, 24–6 (2015).
8. Thiết bị kiểm soát xuất huyết Holcomb, JB, Butler, FK & Rhee, P.: Tourniquets và băng ép cầm máu. Bò đực. Là. Coll. Phẫu thuật. 100, 66–70 (2015).
9. Kragh, JF và cộng sự. Sống sót với việc sử dụng tourniquet khẩn cấp để cầm máu trong chấn thương chân tay lớn. Ann. Phẫu thuật.249, 1 trận7 (2009).
10. Mohan, D., Milbrandt, EB & Alarcon, LH Black Hawk Down: Sự phát triển của các chiến lược hồi sức trong xuất huyết do chấn thương lớn. Crit. Care12, 1–3 (2008).
11. Bulger, EM và cộng sự. Một hướng dẫn tiền sử dựa trên bằng chứng để kiểm soát xuất huyết bên ngoài: Ủy ban phẫu thuật chấn thương của Đại học Hoa Kỳ. Thời tiền sử. Nổi lên. Care18, 163 Kho73
12. Brodie, S. và cộng sự. Sử dụng Tourniquet trong chấn thương chiến đấu: Kinh nghiệm quân sự của Vương quốc Anh. J. Spec. Điều hành. Med.9, 74 Vang7 (2009).
13. Welling, DR, McKay, PL, Rasmussen, TE & Rich, NM Sơ lược về lịch sử của garô. J. Vasc. Phẫu thuật.55, 286–290 (2012).
14. Kragh, JF và cộng sự. Trận chiến sống sót với việc sử dụng bộ ba vòng khẩn cấp để cầm máu chân tay. J. Nổi lên. Med.41, 590 mộc597 (2011).
15. Walters, TJ, Holcomb, JB, Cancio, LC, Beekley, AC & Baer, DG Emergency Tourniquets. Mứt. Coll. Phẫu thuật.204, 185–186 (2007).
16. Zimmermann, A. & Hansmann, G. Truy cập vô dụng. Cấp cứu sơ sinh A Pract. Hướng dẫn. Hồi sức. Vận chuyển. Crit. Chăm sóc trẻ sơ sinh 39, 117–120 (2009).
17. Olaussen, A. & Williams, B. Truy cập bất ngờ trong bối cảnh trước khi nhập viện: Tổng quan tài liệu. Prehosp. Medaster Med 27, 468–472 (2012).
18. Lyon, RM & Donald, M. Quyền truy cập miễn phí trong bối cảnh trước khi nhập viện — Lựa chọn tuyến đầu lý tưởng hay gói cứu trợ tốt nhất? Hồi sức84, 405–406 (2013).
19. Lapostolle, F. et al. Đánh giá triển vọng của khó tiếp cận tĩnh mạch ngoại biên trong chăm sóc khẩn cấp. Chăm sóc chuyên sâu Med.33, 1452 từ1457 (2007).
20. Reades, R., Studnek, JR, Vandeventer, S. & Garrett, J. Intraosseous so với tiếp cận mạch máu tĩnh mạch khi ngừng tim ngoài bệnh viện: Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. Ann. Khẩn cấp. Med.58, 509–516 (2011).
21. Tiếng Anh, PT và cộng sự. Sử dụng các thiết bị tiêm tĩnh mạch trong chấn thương: Một cuộc khảo sát các học viên chấn thương ở Canada, Úc và New Zealand. Có thể. J. Phẫu thuật.59, 374 Từ382 (2016).
22. Lamhaut, L. và cộng sự. So sánh việc nhân viên cấp cứu y tế trước bệnh viện có thể tiếp cận bằng đường tĩnh mạch và nội tạng có và không có biện pháp bảo vệ CBRN Trang thiết bị. Hồi sức 81, 65–68 (2010).
23. Leidel, BA và cộng sự. So sánh truy cập mạch máu tĩnh mạch so với tĩnh mạch trung tâm ở người lớn được hồi sức ở khoa cấp cứu với các tĩnh mạch ngoại vi không thể tiếp cận. Hồi sức83, 40 Ném45 (2012).
24. Petitpas, F. và cộng sự. Sử dụng truy cập nội tĩnh mạch ở người lớn: đánh giá có hệ thống. Phê bình Chăm sóc20, 102 (2016).
25. Bay cao, J. et al. Hướng dẫn của Hội đồng Hồi sức Châu Âu về Hồi sức 2015: Phần 3. Hỗ trợ cuộc sống nâng cao dành cho người lớn. Hồi sức95, 100 trận47 (2015).
26. Maconochie, IK et al. Hướng dẫn của Hội đồng Hồi sức Châu Âu về Hồi sức 2015. Phần 6. Hỗ trợ cuộc sống nhi khoa. Hồi sức95, 223 Điện248 (2015).
27. Helm, M. và cộng sự. EZ-IO® triển khai thiết bị tiêm tĩnh mạch trong Dịch vụ y tế khẩn cấp trực thăng Đức. Hồi sức88, 43 Hàng47 (2015).
28. Reinhardt, L. và cộng sự. Bốn năm hệ thống EZ-IO® trong bối cảnh khẩn cấp tại bệnh viện. Cent. Á Âu J. Med.8, 166 Vang171 (2013).
29. Triển khai thiết bị nội bộ Santos, D., Carron, PN, Yersin, B. & Pasquier, M. EZ-IO® trong dịch vụ cấp cứu trước khi nhập viện: Một nghiên cứu tiền cứu và đánh giá tài liệu. Hồi sức84, 440–445 (2013).
30. Von Hoff, DD, Kuhn, JG, Burris, HA & Miller, LJ Có truyền tĩnh mạch bằng đường tĩnh mạch không? Một nghiên cứu dược động học. Là. J. Cấp cứu. Med.26, 31–38 (2008).

xe cứu thương trường hợp khẩn cấp người trả lời đầu tiên Paramedic thanh trượt chấn thương