Cos’è

Si definisce tumore maligno una massa in continuo accrescimento originata da una singola cellula, attraverso un processo di riproduzione alterato. Generalmente il tumore prende il nome dall’organo nel quale origina. Il tumore maligno è formato da cellule anomale che si dividono in modo incontrollato e disordinato e così facendo possono invadere e danneggiare tessuti e organi circostanti. Alcune cellule tumorali possono staccarsi dalla massa principale, immettersi nella circolazione sanguigna o linfatica e in questo modo raggiungere sedi lontane nelle quali riprodursi, dando luogo a nuovi tumori chiamati metastasi. Le leucemie, o fifoni, sono le neoplasie che derivano dalle cellule dalle quali si formano le cellule del sangue. In questo caso le cellule neoplastiche si trovano in circolo e/o all’interno degli organi linfatici. Alla base dell’insorgenza del tumore ci sono modificazioni, chiamate mutazioni, dei geni che regolano l’accrescimento, la riproduzione e la morte della cellula secondo scadenze definite per ogni tipo cellulare. Cosi può accadere che vengano attivati alcuni geni che sono in grado di trasformare la cellula sana in cellula tumorale o che vengano soppressi altri geni che normalmente proteggono la cellula dalla trasformazione tumorale. Ancora non si sa esattamente perché questo avviene, ma si sa che esistono fattori ereditari, fattori ambientali e fattori legati allo stile di vita del paziente che possono aumentare la probabilità che si verifichino le mutazioni cellulari appena descritte.

Sintomi

Il problema del tumore è che spesso rimane asintomatico per molti anni (fase preclinica) ed esordisce con sintomi aspecifici, cioè con sintomi blandi da associare ad altre patologie poco serie, che non mettono il medico in allerta. Non a caso uno dei principi base della medicina dice: “se senti rumore di zoccoli non pensare alla zebra ma al cavallo”. I sintomi che possono far sospettare la presenza di un tumore tanto da far sì che il medico prescriva gli opportuni accertamenti possono essere:

• addensamento di un nodulo palpabile sotto la cute o in una zona caratterizzata da linfonodi;
• modificazione di un neo o di una verruca;
• tosse stizzosa senza raffreddore;
• modificazioni delle abitudini intestinali e della minzione;
• presenza di sangue nelle feci o nei liquidi fisiologici;
• difficoltà di digestione e deglutizione;
• perdita di appetito e di peso senza cause evidenti.

Nonostante nel mondo la più alta percentuale di morte sia dovuta alle malattie cardiovascolari, il tumore è una malattia che ci fa temere proprio perché riesce a nascondersi fin tanto che la sua capacità di uccidere è bassa. Proprio per il suo modo subdolo e discreto di insinuarsi dentro di noi, spesso il tumore si scopre troppo tardi o casualmente, magari facendo esami per altre situazioni da indagare. È quindi molto importante che il nostro medico curante conosca bene il nostro stile di vita, che dovrebbe essere all’insegna della prevenzione e quindi sano e privo di quei fattori di rischio che contribuiscono all’insorgenza dei tumori, la nostra storia clinica e quella dei nostri familiari, cosicché possa prescrivere le opportune indagini diagnostiche valutando non soltanto i sintomi, ma contestualizzandoli in un quadro più ampio e quindi più esatto.

Diagnosi

Allo stato attuale, i mezzi diagnostici più efficaci, che si completano a vicenda, sono:

• TAC (Tomografia assiale computerizzata): La tomografia assiale computerizzata (TAC): è ormai divenuto un esame di routine, perché le macchine sono ormai di vasta diffusione nei centri ospedalieri e perché è rapida ed economica.

Utilizza i raggi X combinandoli con la tecnologia del computer: ne scaturisce un’immagine radiologica tridimensionale di una sezione trasversale del corpo. E’ indicata in tutte le situazioni di emergenza (traumi cranici, diagnosi di emorragie, ischemie o tumori, diagnosi nei casi di coma per causa sconosciuta) in cui un esame di risonanza magnetica (RMN) non è accessibile o praticabile. La TAC può essere eseguita con o senza mezza di contrasto iniettato endovena, che facilita la visualizzazione dei processi infiammatori e dei tessuti molto vascolarizzati dei tumori. Di ultima generazione è la TAC a spirale (in cui lo strumento ruota intorno al paziente come se lo avvolgesse in una spirale) che permette tempi di esame ancora più ridotti, una risoluzione migliore e, con l’uso di un mezzo di contrasto, anche la visualizzazione dei vasi sanguigni del collo e intracerebrali (angiografia TAC, TAC a perfusione). Tale tecnica è quindi notevolmente più rapida e meno invasiva. La TAC multistrato (multislice), infine, è ancora più precisa, in quanto “affetta” l’immagine dell’organo da esaminare in sezioni sottilissime, fornendo fino a 8 immagini al secondo.

• PET (tomografia ad emissione di positroni): La tomografia ad emissione di positroni (PET): è molto più costosa rispetto alla TAC ed è disponibile solo in alcuni centri specializzati (alcuni centri convenzionali sono, a Napoli il Centro SDN, a Milano l’Ospedale San Raffaele).

E’ una tecnica di medicina nucleare che permette di localizzare con precisione, all’interno del cervello o di altri organi del corpo, una sostanza somministrata precedentemente al paziente e marcata con un radioisotopo che emette positroni. La PET segue il percorso di tale sostanza all’interno del corpo e poi nell’organo da esaminare. I dati raccolti, elaborati dal computer, forniscono un’immagine radiologica istantanea della funzionalità dell’organo preso in esame.I traccianti radioattivi utilizzati sono costituiti da elementi normalmente presenti nell’organismo o analoghi di sostanze che partecipano ai processi metabolici. In oncologia, la PET è ormai divenuta fondamentale quale mezzo diagnostico sempre più rilevante, riuscendo a dare informazioni specifiche su alterazioni di processi metabolico-funzionali che precedono l’insorgenza di una malattia oncologica: rileva cioè i cambiamenti nel metabolismo delle cellule anziché nella loro struttura anatomica o nelle dimensioni del tumore In altre parole, essa evidenzia quelle cellule in cui presumibilmente si possono manifestare le metastasi tumorali. In tal modo, essa consente non solo di diagnosticare un cancro, ma anche di rappresentame in modo tridimensionale le dimensioni e la diffusione, anche e in particolar modo delle riproduzioni tumorali in tutto il corpo. Queste conoscenze sono di valido aiuto all’oncologo al momento di prendere una decisione sulle successive misure terapeutiche da adottare, come una chemioterapia o un intervento chirurgico, in quanto, in corso di terapia, è possibile individuare gli effetti della cura sul tumore più precocemente di quanto non si possa fare con la TAC o la radiografia toracica, che possono solo riscontrare variazioni volumetriche del tumore dopo parecchi cicli di terapia. Inoltre, due settimane dopo aver iniziato una cura è già possibile sapere se questa ha avuto successo e se è opportuno continuarla. In caso di dubbio ciò può aiutare ad evitare la somministrazione di molti cicli chemioterapici che si dimostrino fin dall’inizio poco efficaci, con gravi effetti collaterali per il paziente. Grazie alla PET è possibile riconoscere con una precisione al 90% tumori maligni.

• RMN (risonanza magnetica nucleare): La risonanza magnetica nucleare (RMN): più recente rispetto alla TAC e tuttora in piena evoluzione. Può essere considerata innocua, in quanto non vengono utilizzati raggi X ma onde radio, e fornisce immagini dettagliate non solo del piano trasversale del corpo (cosiddetto a “fetta di salame” come la TAC), ma anche dei piani orientati in qualsiasi modo nello spazio (sagittale e frontale), ottimizzando la visualizzazione dell’area corporea in esame.

Il paziente viene collocato all’interno della macchina di RMN dove viene irradiato da un campo magnetico ad elevata intensità. Le forze generate nel campo magnetico fanno si che i momenti magnetici delle molecole del paziente si allineino alla direzione del campo esterno, inducendo temporanee alterazioni dei nuclei che, quando le onde radio vengono interrotte, ritornano alla normalità dando luogo a segnali che vengono trasmessi a un computer e trasformati in immagini tridimensionali. In queste immagini i tessuti si presentano di colore chiaro se ricchi di acqua, a causa dell’abbondante presenza di atomi di idrogeno (elemento basilare dei tessuti biologici) e scuri se ne sono poveri. Può essere quindi usata per la diagnosi di una grande varietà di condizioni patologiche che coinvolgano gli organi e i tessuti del corpo, ma è adatta principalmente per lo studio dei tessuti molli (muscoli, vasi sanguigni, fegato, legamenti, sistema nervoso, cuore e tutti gli organi interni), ricchi come sono di acqua e quindi di atomi di idrogeno, e meno per l’esame delle strutture anatomiche “dure”, carenti di acqua (ossa). Le immagini che si ottengono danno informazioni di tipo fisico e chimico sui tessuti, nonché sulla loro densità. La RMN è controindicata per i pazienti portatori di pace-maker cardiaci o di protesi dotate di circuiti elettronici, di preparati metallici intracranici o posizionati in prossimità di strutture anatomiche vitali, clips vascolari o schegge di materiale ferromagnetico.

Altri esami che possono aiutare nella diagnosi di una patologia tumorale sono l’analisi dei markers tumorali (o marcatori tumorali). Per stabilire il tipo di tumore è inoltre importante l’esame istologico che si effettua su di un frammento del tumore asportato chirurgicamente o prelevato tramite biopsia. A giudizio dell’oncologo, infine, possono essere eseguiti esami specifici e localizzati per stabilire la presenza e la dimensione di un tumore.

Terapia

Attualmente, non esiste un’unica cura per combattere il cancro. Esistono invece varie possibilità di cura che il più delle volte funzionano bene se associate tra loro ed inserite in un preciso “piano strategico” che possa anche in qualche modo prevenire l’eventuale ricomparsa della patologia. In particolare ci riferisce a:

• chemioterapia: la parola “chemioterapia” significa letteralmente “trattamento mediante composti chimici”. Una cinquantina di anni fa veniva somministrata la prima dose di chemioterapia citotossica (letteralmente: “che esercita azione tossica sulle cellule “); da allora, centinaia di migliaia di agenti chimici sono stati sperimentati per la loro attività antitumorale. Di questi, solo un piccolo numero ha mostrato caratteristiche di tollerabilità e di efficacia tali da giustificarne la speri mentazione clinica nei pazienti, e di questi una piccola frazione si è dimostrata utile nella terapia dei tumori. Affinché una terapia antitumorale sia efficace, essa deve soddisfare alcuni requisiti: il farmaco deve raggiungere le cellule tumorali, una quantità sufficiente di farmaco (o dei suoi metabolici attivi) deve entrare e persistere all’interno della cellula per un tempo adeguato, la cellula tumorale deve essere sensibile all’azione del farmaco, e tutto questo deve avvenire prima che insorga resistenza dal farmaco. Inoltre, il paziente deve essere in grado di tollerare gli effetti indesiderati della terapia (effetti collaterali).

La dose e la quantità di farmaco sono variabili importanti nel determinare l’efficacia della terapia di alcuni tumori. Ad esempio, per i tumori che sono più sensibili al trattamento chemioterapico (come il carcinoma del testicolo) è importante che vengano somministrate dosi piene” di chemioterapia ai “tempi prestabiliti” per un breve periodo di tempo. Viceversa, basse dosi di chemioterapici somministrate in un lungo intervallo di tempo favoriscono l’insorgenza della resistenza cellulare al farmaco, rendendolo inellicace. L’uso della chemioterapia, inizialmente somministrata per curare tumori metastatici, si è esteso anche al trattamento della malattia locale in associazione alla chirurgia ed alla radioterapia (chemioterapia primaria ed adiuvante), apportando un contributo significativo nel ridurre le ricadute post chirurgiche e nell’aumentare il numero di interventi chirurgici conservativi con possibilità di conservare la finzione dell’organo. Negli ultimi anni, le numerose ricerche effettuate hanno fornito importanti informazioni sui meccanismi molecolari che stanno alla base di vari eventi biologici della cellula e della sensibilità o resistenza ai farmaci. Ciò ha portato ad un ripensamento della chemioterapia del cancro, all’identificazione di nuovi bersagli molecolari ed alla individuazione di nuove strategie terapeutiche su base bio molecolare che, unitanemte alla possibilità di una migliore protezione dei tessuti normali dagli effetti dannosi dei farmaci antiproliferativi, ha creato nuove basi per poter migliorare i risultati terapeutici soprattutto in quei pazienti che oggi traggono minor beneficio dalla chemioterapia per essere portatori di tumore chemioresistenti. E’ compito dell’oncologo stabilire se praticare la chemioterapia e quali farmaci somministrare, in considerazione di vari fattori che determinano il buon esito della terapia applicata. Il protocollo di cura scelto dall’oncologo può basarsi su un solo principio attivo (monochemioterapia) o sull’associazione di più farmaci antitumorali (chemioterapia di combinazione o polichemioterapia). Normalmente, quest’ultima si dimostra più efficace. Infine, oltre che somministrare cicli ripetuti della stessa associazione farmacologia, è possibile effettuare una “polichemioterapia alternanta o sequenziale”. Gli schemi terapeutici, detti anche protocolli, variano a seconda del tipo di tumore e si svolgono in cicli la cui durata varia da 1 a 5 giorni consecutivi; ciascun ciclo di terapia viene ripetuto ad intervalli di 8, 15, 21 o 28 giorni a secondo del tipo di protocollo praticato.

• ipertermia: Letteralmente Ipertermia significa innalzamento della temperatura. In pratica, è un tipo di terapia che attraverso le radiofrequenze provoca un innalzamento artificiale della temperatura del corpo a livello locale (su determinati organi) o anche sull’intero organismo.

• immunoterapia: L’immunoterapia può essere una potente arma contro certi tipi di tumore. Essa si basa sulla convinzione che il sistema immunitario di ogni individuo e in grado di proteggersi e difendersi dalle malattie, anche dal cancro. Il problema è comprendere come mai alcune malattie spesso riescono comunque a penetrare nelle cellule danneggiandole, e di conseguenza capire come potenziare il sistema immunitario contro tali attacchi. Grazie agli studi ed ai progressi effettuati in questo campo, l’immunoterapia è riuscita ad utilizzare le cosiddette “cellule sentinella”, opportunamente “armate” con farmaci, per combattere i tumori. Le cellule sentinella, chiamate “dendritiche”, sono in realtà già presenti nel sangue; mediante l’immunoterapia esse vengono in qualche modo “potenziate” ed addestrate a riconoscere le cellule tumorali al fine di combatterle. E’ il principio su cui si basano i vaccini, ed infatti sono attualmente allo studio vari vaccini antitumorali da abbinare alla chemioterapia. Alcuni di essi vengono già utilizzati cori successo nei pazienti idonei al trattamento. L’associazione chemioterapia – immunoterapia può rivelarsi una vera svolta nella lotta contro i tumori.

• ormonoterapia: E’ una terapia endocrina o ormonale che allo stato attuale si è rivelata molto valida se applicata sui tumori cosiddetti “ormone dipendenti”, vale a dire alcuni tipi di tumore della mammella, dell’ovaio, della prostata etc. In molti casi, la terapia ormonale consente di non ricorrere all’intervento chirurgico (Surrenectomia, ovariectomia, prostatectomia, ..). Tuttavia, la terapia ormonale può essere applicata solo su quei tumori che hanno dimostrato la loro dipendenza da fattori ormonali; ciò può essere facilmente verificato con un test effettuato da idoneo laboratorio.

• chirurgia: E’ la più antica delle metodiche usate per curare il cancro e rimane ancora oggi un trattamento fondamentale. Lo scopo principale della terapia è l’asportazione totale della massa tumorale cercando in questo modo di evitare l’infiltrazione dei tessuti adiacenti. Purtroppo, non è sempre possibile evitare la formazione delle metastasi in conseguenza dell’intervento chirurgico; per questo motivo è essenziale il parere di un oncologo che, valutando la eventuale disseminazione cellulare prima dell’intervento e la localizzazione e dimensione della massa da asportare, dovrà decidere se e quando intervenire chirurgicamente. Quando non si ritenga di dover operare con urgenza, pertanto, si ricorre alla chemioterapia pre-operatoria (neoadiuvante o primaria) in tal modo è possibile tenere sotto controllo le eventuali disseminazioni di cellule neoplastiche.

• radiochirurgia stereotassica La radiochirurgia stereotassica è una particolare forma di radioterapia, utilizzata per il trattamento di lesioni individuate attraverso metodi stereotassici estremamente accurati.

Essa consente l’erogazione di una singola dose di radiazioni su un bersaglio di dimensione limitata, evitando in tal modo l’esposizione dei tessuti sani circostanti.

La radiochirurgia stereotassica consente in tal modo di ottenere ottimi risultati senza dover ricorrere all’intervento chirurgico.

E’ compito dell’oncologo valutare l’opportunità di ricorrere alla radiochirurgia stereotassica, che comunque dovrebbe sempre essere inserita all’interno di un piano terapeutico. :

• radioterapia: La radioterapia è costituita da un fascio di radiazioni ad alta energia che viene diretto contro il tumore. Attraverso i raggi x è possibile uccidere infatti le cellule cancerogene. La radioterapia è diretta verso una zona specifica del corpo e colpisce solo le cellule cancerogene di quell’area. Il traguardo della radioterapia è la totale distruzione della massa neoplastica senza causare alterazioni o complicazioni o effetti collaterali ai tessuti sani. Sono stati fatti notevoli progressi in questo campo, anche grazie alle moderne apparecchiature diagnostiche che consentono la localizzazione esatta dei tumore da trattare, permettendo cosi una maggiore precisione di applicazione delle radiazioni e la limitazione di eventuali danni ai tessuti circostanti. Esistono fonti di radiazioni elettromagnetiche o corpuscolari; lo scopo è comunque quello di danneggiare irreversibilmente il Dna delle cellule tumorali causandone la morte. Le radiazioni possono essere somministrate dall’esterno o con l’introduzione di cateteri all’interno dell’ organismo. Questa metodica non è gravata da grossi effetti collaterali ma l’uso di macchinari obsoleti e la mancanza di esperienza possono essere un notevole rischio per la qualità di vita del paziente.

• cellule staminali: Grazie alle più recenti ricerche nel campo della genetica, e grazie allo studio del genoma, i ricercatori hanno potuto dimostrare che i tumori si diffondono, recidivano e diventano insensibili ai farmaci perché sono «alimentati» da cellule staminali tumorali: all’origine di un tumore ci sarebbe cioè una cellula staminale impazzita, che ne garantirebbe anche la sopravvivenza. Qualche tempo fa un gruppo di ricercatori americani ha dimostrato che su 100 cellule tumorali, 99 morirebbero comunque «di morte naturale», mentre una sarebbe in grado di moltiplicarsi e di rigenerare la massa tumorale all’infinito, spesso incurante delle terapie. E’ questa cellula che va colpita se si vuole distruggere definitivamente la malattia. Le cellule staminali tumorali hanno caratteristiche che riproducono nel tumore il modello biologico dei tessuti normali. La scoperta di queste cellule potrebbe spiegare il meccanismo delle metastasi tumorali e quindi portare alla formulazione di farmaci che possano prevenirle. Con la loro capacità di moltiplicarsi all’infinito, infatti, le cellule staminali del cancro alimentano la malattia, poterle colpire con farmaci specifici, in futuro consentirà di distruggere alla radice il tumore ed impedirgli di produrre le metastasi, che costituiscono il vero pericolo mortale del cancro.

Fondamentale, in ogni caso, è considerare il fatto che ogni malato, prima che “malato di cancro” è una “entità individuale” e dunque ogni caso va valutato singolarmente, tenendo conto certamente delle statistiche e dei protocolli standard già sperimentati ed ufficializzati ma considerando anche che ogni individuo reagisce in modo diverso alla malattia e quindi alla cura applicata. Ecco perché per operare con successo occorre anche, da parte del medico, una certa dose di intuizione, senza la quale il più delle volte non si ottengono i risultati sperati.

E’ di fondamentale importanza anche l’approccio psicologico del malato verso la malattia e verso la cura.