Definizione

La tubercolosi è una malattia provocata da un bacillo chiamato Mycobacterium tuberculosis, o bacillo di Koch. Il bacillo può colpire qualsiasi organo del corpo, ma di solito colpisce i polmoni, causando la morte per asfissia. La trasmissione di questa malattia avviene generalmente per via respiratoria attraverso il contatto delle goccioline di saliva disperse con la tosse o con lo starnuto. In rari casi è stata documentata la trasmissione da madre a figlio durante la gravidanza, ed altrettanto raramente la trasmissione può avvenire attraverso l’apparato gastrointestinale, la pelle o le mucose. Le persone che stanno attorno al malato possono inspirare il bacillo ed essere infettate. Nonostante sia una malattia prevenibile e curabile, la tubercolosi costituisce oggi una delle emergenze sanitarie più drammatiche, tanto da essere stata dichiarata emergenza globale nel 1993 dall’Oms per l’enorme carico sanitario, economico e sociale che la accompagna. La tubercolosi è infatti ancora trattata con strumenti diagnostici e farmaci di vecchia concezione, mentre una diagnosi precoce e l’uso di trattamenti adeguati e innovativi potrebbe incidere significativamente sulla riduzione della malattia.

Tipologie di tubercolosi

In base alle risposte immunitarie dell’ospite colpito dal bacillo tubercolare si distinguono due forme di tubercolosi:

• primaria, conseguente al primo contatto tra bacillo tubercolare ed organismo ospite;
• post-primaria, che si verifica in soggetti precedentemente sensibilizzati nei confronti del bacillo;
• tubercolare e nei quali sono operanti dei meccanismi di immunità acquisita da renderli tubercolino positivi al Tine test (un test rapido, eseguito con un’iniezione, per verificare un sospetto di tubercolosi).

La primaria, nel 90 per cento dei casi, può non essere diagnosticata come tale bensì come febbre influenzale, deperimento organico, tosse secca, ecc.; si presenta generalmente tra i 16 ed i 18 anni. È importante sottolineare che oltre il 90 per cento di casi di tubercolosi polmonare primaria decorre con sintomi piuttosto blandi (febbricole, facili sudorazioni, deperimento organico, astenia, tosse secca insistente e fastidiosa). All’esame radiografico del torace si evidenzia il focolaio del tessuto polmonare e la linfangite (infiammazione acuta o cronica dei vasi linfatici) con adenopatie (infiammazione dei linfonodi). La linfangite è quella a più rapida risoluzione, infatti scompare dopo 2 o 3 settimane; il focolaio del tessuto polmonare dopo 30 giorni circa mentre le adenopatie possono persistere per alcuni mesi e sono quelle che evolvono costantemente in calcificazioni (deposizioni di sali di calcio nei tessuti in seguito a processi infiammatori cronici). Sono infatti queste che costituiscono le “spie radiologiche” della prima infezione specifica del polmone. La tubercolosi post-primaria si verifica invece nei soggetti nei quali si è già avuto in precedenza un contatto con il bacillo tubercolare. Infatti origina dalla riattivazione dei bacilli sopravvissuti all’interno delle lesioni calcifiche della tubercolosi primaria. Affinché si verifichi è necessario un indebolimento del sistema immunitario atto al controllo della prevenzione di questa eventualità. Questo tipo di infezione si verifica per via ematica; può colpire altri distretti oppure lo stesso polmone e, in tal caso, dare origine, per esempio, a tubercolosi nodulare apicale. In casi al giorno d’oggi più rari possono aversi forme così dette “miliariche” (acute e croniche) alle quali consegue spesso insufficienza respiratoria grave. Abbastanza frequenti sono i versamenti pleurici: infatti, in persone giovani è la presenza di versamento pleurico la “spia radiologica” di un’infezione tubercolare.

Cause

Il bacillo di Kock, responsabile della tubercolosi, è un batterio a forma di “bastoncino”. La velocità di riproduzione, che avviene per scissione, è particolarmente lenta, essendo di 14-20 ore. La via d’infezione più comune è quella aerogena: i micobatteri emessi per lo più con la tosse, passano dall’ambiente alla persona sana, depositandosi a livello degli alveoli, nelle parti più aerate del polmone: la malattia è così visibile alla radiografia del torace. Nel muco emesso all’esterno i micobatteri possono sopravvivere per diverse ore. E’ possibile contrarre la tubercolosi anche per altre vie, anche se meno frequenti:

• la via enterogena, che si verifica per ingestione di latte contaminato dal Mycobacterium Bovis: oggi si tratta comunque di un evento “eccezionale” dati i procedimenti di pastorizzazione del latte e derivati;
• la via aero-enterogena: i micobatteri, deglutiti, passerebbero dall’intestino nel sangue;
• la via aereo-linfo-ematogena, che sarebbe originata da micobatteri che si fermano nel tessuto linfatico, in particolare delle tonsille, e da qui arriverebbero al polmone attraverso il sangue;
• l’infezione tubercolare congenita, causata dal passaggio attraverso la placenta di micobatteri: perché si verifichi è necessario che siano presenti lesioni tubercolari della placenta. Si tratta di un evento piuttosto raro;
• la via cutanea, a causa di una ferita;
• la via oculare che presuppone una lesione della congiuntiva e solo in casi eccezionali;
• la via urogenitale, non contagiosa e attualmente molto rara.

Diagnosi

La diagnosi di tubercolosi si formula sulla base sull’anamnesi, di segni clinici obiettivi, dagli esami strumentali (per esempio radiografia, TAC, ecografia) e con la ricerca del bacillo di Koch, a seconda del distretto interessato, nelle secrezioni polmonari, nel liquido pleurico, nelle urine, ecc. Gli esami importanti da effettuare sono:

• radiografia del torace e, in casi dubbi, TAC polmonare;
• Tine test con controllo della positività a 24, 48 e 72 ore;
• esami batteriologici;
• esami sierologici (prelievo di sangue): oltre ai comuni esami chimici (emocromo, VES, transaminasi, azotemia) altrettanto importanti sono l’emocoltura (frequentemente positiva in pazienti con infezione da tubercolosi ed HIV), le tecniche immuno-enzimatiche ELISA (con le quali vengono dosati gli anticorpi presenti nel siero), la diagnosi molecolare (PCR) che permette di evidenziare anche una minima quantità di molecole di DNA batterico (un test molto sensibile e veloce);
• in caso di tubercolosi localizzata in altri distretti, è indispensabile lo studio specifico dell’organo o apparato colpito.

Cura

La cura della tubercolosi si avvale di numerosi farmaci i quali, somministrati in associazione tra loro e per adeguati periodi di tempo, consentono non solo di ottenere la guarigione clinica ma anche di debellare il microrganismo evitando le ricadute. Streptomicina, isoniazide, etambutolo, rifampicina, pirazinamide, sono i principali farmaci raccomandati per la terapia della tubercolosi. Il trattamento, per essere efficace, deve avere una durata non inferiore ai 6 mesi. Il vaccino contro la tubercolosi è anche detto BCG (bacillo di Calmette-Guérin) ed è preparato con un batterio (Mycobacterium bovis). La sua efficacia appare variabile secondo il tipo di preparazione, ma sembra essere discreta nei confronti delle forme di tubercolosi a carico del sistema nervoso che si verificano nei bambini. La vaccinazione è obbligatoria in alcune categorie di popolazione, soprattutto bambini e adolescenti (figli di tubercolotici, abitanti in zone con alta diffusione del bacillo tubercolare) ma anche adulti (personale ospedaliero, studenti in medicina e soldati di leva). In Italia non viene raccomandata se non nei casi in cui si preveda una permanenza in zone dove la malattia è frequente o la convivenza con un malato di tubercolosi in fase attiva. Poiché la tubercolosi è una malattia dipendente dalla reattività del sistema immunitario, tutte le condizioni che provocano una diminuzione delle difese dell’organismo rendono quest’ultimo particolarmente sensibile allo sviluppo di una malattia tubercolare. Più precisamente il diabete, le malattie gastrointestinali croniche, la denutrizione, l’alcolismo e le malattie debilitanti in genere sono fattori predisponenti. Va sottolineato in questo senso il ruolo svolto dall’AIDS, che negli ultimi anni è stata responsabile della ricomparsa di casi serissimi di tubercolosi che erano quasi del tutto scomparsi nei paesi occidentali.