ABC della valutazione del paziente: che cosa deve fare il soccorritore che inizia un trattamento?
L’ABC è una tecnica mnemonica che ricorda ai soccorritori, sia professionisti che laici, le fasi essenziali nella valutazione e nel trattamento del paziente. La sigla deriva dalle iniziali dei termini inglesi Airway, Breathing, Circulation (Vie aeree, respiro, circolo), ed è utilizzata in particolare nel trattamento del paziente incosciente nelle fasi preliminari del BLS (Basic Life Support), anche se ricorda le priorità nella stabilizzazione del paziente in molti casi di problema medico. La pervietà delle vie aeree, la presenza di respiro e di circolo sono infatti vitali per la sopravvivenza del paziente, e devono essere controllate (ed eventualmente ristabilite) in quest’ordine, pena l’inefficacia delle manovre successive. La formula per i soccorritori cosiddetti laici (senza specifica formazione o particolare strumentazione) si limita alla “classica” ABC che, data la sua diffusione, ha subito molte variazioni ed integrazioni fino ad arrivare alle formule ABCD e ABCDE, più usate in ambito sanitario da soccorritori, infermieri e medici.
ABC Trattamento preliminare
La prima cosa da fare in caso di emergenza medica è controllare lo stato di coscienza del paziente: se è cosciente, infatti, è scongiurato il rischio di un arresto respiratorio e cardiaco.
Per verificare se la vittima è cosciente o meno, è sufficiente avvicinarsi, chiamare la persona e, in assenza di traumi, scuoterla leggermente. Se la vittima risponde è opportuno presentarsi ed informarsi sul suo stato di salute; se invece reagisce ma non riesce a parlare, si può chiedere di stringere la mano al soccorritore.
In caso di assenza di reazioni è necessario praticare uno stimolo doloroso alla vittima, tipicamente un pizzicotto. La vittima potrebbe reagire tentando di sottrarsi al dolore ma rimanendo in uno stato quasi addormentato, senza rispondere né aprire gli occhi: in questo caso la persona è incosciente ma sono presenti sia l’attività respiratoria che quella cardiaca.
In assenza di qualsiasi reazione il corpo del paziente deve essere posizionato supino su un piano rigido, preferibilmente sul pavimento; la testa e gli arti devono essere allineati con il corpo. Per fare ciò, spesso è necessario spostare l’infortunato e fargli compiere vari movimenti muscolari che dovranno avvenire con cautela, e solo se di vitale necessità, in caso di trauma o sospetto trauma. Molta attenzione deve essere posta nel maneggiare il collo e la colonna vertebrale, esposti a gravissime complicazioni. Il torace deve essere scoperto ed eventuali cravatte devono essere rimosse poiché possono ostruire le vie respiratorie. Spesso gli indumenti vengono recisi con un paio di forbici (le cosiddette forbici di Robin) per non perdere tempo.
ABC, andiamo per ordine
A – Airways
Se il paziente riesce a parlare normalmente significa che le sue vie aeree non sono ostruite.
- Paziente non cosciente
Il maggior pericolo che corre una persona incosciente è proprio l’ostruzione delle vie aeree: la stessa lingua, a causa della perdita di tonicità della muscolatura, può cadere all’indietro e impedire la respirazione. La prima manovra da effettuare è una modica estensione del capo: va posta una mano sulla fronte e due dita sotto la protuberanza mentoniera, portando la testa all’indietro sollevando il mento. La manovra di estensione porta il collo oltre la sua normale estensione: l’azione, pur non dovendo essere compiuta con violenza, deve essere efficace.
In caso di sospetto trauma cervicale, la manovra deve essere evitata (come ogni altro movimento del paziente); in questo caso, infatti, va eseguita solo se è assolutamente necessaria (in caso ad esempio di un paziente in arresto respiratorio), e deve essere solo parziale. I soccorritori e i sanitari del servizio di emergenza 118 utilizzano, per mantenere la pervietà delle vie aeree, presidi come le cannule oro-faringee, o manovre delicate come la sublussazione della mandibola o l’intubazione. Modica estensione del capo
Il cavo orale deve quindi essere ispezionato tramite la “manovra a borsellino” che si effettua ruotando assieme l’indice e il pollice. Se sono presenti oggetti che ostruiscono le vie respiratorie (come ad esempio protesi dentarie) vanno rimossi con le mani oppure con pinze facendo attenzione a non spingere il corpo estraneo ancora più in profondità. Se è presente acqua o altro liquido, come in caso di annegamento, emesi o sanguinamento, bisognerà inclinare lateralmente la testa dell’infortunato per permettere al liquido di fuoriuscire. In caso di sospetto trauma deve essere ruotato tutto il corpo con l’ausilio di più persone, in modo da mantenere la colonna in asse. Strumenti utili per asciugare i liquidi possono essere fazzoletti o salviettine, meglio ancora un aspiratore portatile.
- Paziente cosciente
Se il paziente è cosciente, segnali di ostruzione delle vie aeree possono essere movimenti asimmetrici del torace, difficoltà respiratorie, lesioni alla gola, rumori respiratori e cianosi. Template:-
B – Breathing
Dopo la fase di Airways è necessario controllare se l’infortunato respira. La posizione ideale per farlo è accostare la guancia alla sua bocca (a circa 3-5 cm), osservando nel frattempo il torace, e poggiandovi eventualmente una mano. Questa manovra è detta “GAS“ che sta per Guardo, Ascolto, Sento:
- Guardare il movimento del torace
- Ascoltare il respiro
- Sentire il flusso d’aria sulla guancia
Questa osservazione deve essere mantenuta per 10 secondi, contando ad alta voce, mantenendo la testa del paziente iperestesa. Contare ad alta voce serve a chi interviene nel frattempo, e conosce i fondamenti del BLS, a capire senza interrompervi che può essere necessario il suo aiuto. È necessario fare attenzione a non confondere ansimi e gorgoglii emessi in caso di arresto cardiaco (gasping) con la respirazione normale: per questo è consigliabile considerare il respiro assente se la vittima non respira normalmente.
In caso di assenza di segni respiratori sarà necessario praticare la respirazione artificiale bocca-bocca o con l’ausilio di un pallone autoespandibile (AMBU).
Se il paziente è cosciente, la manovra GAS non servirà ad accertare la presenza di respiro ma, effettuata in modo più discreto per non far preoccupare la vittima, andrà a valutare la qualità e l’efficacia del respiro stesso.
C – Circulation
Mentre si effettua la manovra GAS e si sta osservando attentamente il paziente incosciente, è opportuno prestare attenzione anche ad eventuali movimenti o colpi di tosse. La presenza dei segni di MO.TO.RE (MOvimenti, TOsse, REspiro) segnala infatti la presenza di attività circolatoria, mentre l’assoluta immobilità della vittima e l’assenza di respiro sono invece segni di mancanza di battito.
La ricerca di segni di circolo (MOTORE) non deve in nessun modo ritardare le operazioni di soccorso, per cui in caso di dubbio si assume che l’attività cardiaca sia assente. In assenza di MOTORE è indispensabile iniziare la rianimazione cardiopolmonare. Se si è soli è questo il momento i cui chiamare il 118; se i soccorsi sono già stati allertati, è importante informare che c’è una persona in arresto cardiaco.
Oltre a queste due operazioni, per il personale addestrato, è possibile ricercare il polso, preferibilmente carotideo (premere con i polpastrelli di indice e medio sulla carotide, posta lateralmente alla gola), poiché a differenza del polso radiale o femorale permette la percezione di battito cardiaco anche a pressioni molto basse (massima a 20-30 mmHg). Non essendo facile la ricerca del polso, i soccorritori non professionisti devono basarsi esclusivamente sulla assenza di MOTORE per determinare lo stato di eventuale arresto cardiaco della vittima.
In alcune formule, la C ha assunto il significato di Compressione, in riferimento alla vitale necessità di praticare immediatamente il massaggio cardiaco (parte della rianimazione cardiopolmonare) in caso di assenza di segni MOTORE.
In caso di paziente traumatizzato, prima di valutare la presenza e la qualità del circolo è necessario prestare attenzione ad eventuali importanti emorragie: un’abbondante perdita di sangue, infatti, è pericolosa per il paziente e renderebbe inutile ogni tentativo di rianimazione.
Se il paziente è cosciente, il polso da valutare sarà preferibilmente quello radiale, dato che la ricerca del carotideo potrebbe far preoccupare ulteriormente la vittima. In questo caso, la valutazione del polso non servirà ad accertarne la presenza (scontata, dato che il paziente è cosciente) ma soprattutto valutarne la frequenza, la regolarità e la qualità (“pieno” o “debole”).
D – Disability
La lettera D indica la necessità di stabilire le condizioni neurologiche del paziente: i soccorritori usano la semplice ed immediata scala AVPU, mentre medici ed infermieri utilizzano la Glasgow Coma Scale (Scala di Glasgow, chiamata anche GCS). L’acronimo AVPU significa Alert, Verbal, Pain, Unresponsive. Con alert si intende un paziente cosciente e lucido; con verbal si intende un paziente semi-cosciente che reagisce agli stimoli vocali con bisbigli o a tratti; con pain si intende un paziente che reagisce solo agli stimoli dolorosi; con unresponsive si intende un paziente incosciente che non risponde a nessun tipo di stimolo. Procedendo dalla A (alert) verso la U (unresponsive) lo stato di gravità aumenta.
D – Defibrillation
Secondo altre formule, la lettera D ricorda che in caso di arresto cardiaco si rende necessaria l’eventuale defibrillazione: i segni di fibrillazioneo tachicardia ventricolare senza polso saranno infatti gli stessi di un arresto cardio-circolatorio.
Soccorritori esperti ed infermieri utilizzeranno un defibrillatore semiautomatico, mentre i medici ne utilizzeranno uno manuale. Nonostante fibrillazione e tachicardia ventricolare rappresentino l’80-90% di tutti i casi di arresto cardiaco e la FV sia la principale causa di morte (75-80%) va valutato correttamente in quali casi sia realmente necessaria la defibrillazione; i defibrillatori automatici non consentono la scarica se il paziente non presenta FV o TV (per altre aritmie o asistolia), mentre la defibrillazione manuale, prerogativa esclusiva dei medici, può essere forzata previa lettura dell’ECG.
D – Altri significati
La lettera D può anche ricordare:
- Definizione del ritmo cardiaco: se il paziente non è in fibrillazione o tachicardia ventricolare (e non viene quindi defibrillato) deve essere identificato il ritmo che ha causato l’arresto cardiaco attraverso la lettura dell’ECG (eventuale asistolia o attività elettrica senza polso).
- Drugs (medicinal): trattamento farmacologico del paziente, tipicamente attraverso accesso venoso (procedura medico-infermieristica).
E – Exposure
Una volta stabilizzate le funzioni vitali si procede con un’analisi più approfondita della situazione, chiedendo al paziente (o ai parenti, nel caso non sia attendibile o in gradi di rispondere) se soffra di allergie o altre patologie, se sia sotto terapie medicinali e se abbia mai avuto eventi simili: i soccorritori a volte utilizzano, per ricordare mnemonicamente le domande da porre, l’acronimo A.M.P.I.A.
Soprattutto in caso di eventi traumatici, è necessario quindi verificare se il paziente abbia riportato lesioni più o meno gravi, anche in distretti del corpo non immediatamente visibili. Il paziente deve essere spogliato (tagliando i vestiti se necessario) e deve essere eseguita una valutazione dalla testa ai piedi, controllando eventuali fratture, ferite o emorragie minori o nascoste. A seguito del controllo testa-piedi il paziente viene ricoperto con una coperta isotermica per evitare una possibile ipotermia.
E – Altri significati
La lettera E in coda alle precedenti (ABCDE) può anche ricordare:
- Elettrocardiogramma (ECG): monitoraggio del paziente.
- Environment (ambiente): solo in questo momento il soccorritore può preoccuparsi di fenomeni ambientali di minore importanza, come freddo o precipitazioni.
- Escaping Air (fuga d’aria): controllare se sono presenti ferite toraciche che, avendo perforato i polmoni, potrebbero portare ad un collasso polmonare.
F
La lettera F in coda alle precedenti (ABCDEF) può significare:
- Feto (nei paesi anglofoni fundus): se la paziente è di sesso femminile, bisogna accertarsi se sia o meno incinta, ed eventualmente a che mese della gravidanza.
- Famiglia (in Francia): i soccorritori devono ricordarsi di assistere, per quanto possibile, anche i familiari: essi infatti possono dare indicazioni sanitarie importanti per le cure successive, come ad esempio segnalazione di allergie o terapie in corso.
- Fluids (liquidi): controllare se vi è perdita di liquidi (sangue, liquido cerebro-spinale…)
- Final steps (fasi finali): contattare la struttura che deve accogliere il paziente critico
G
La lettera G in coda alle precedenti (ABCDEFG) può significare:
- Glicemia: ricorda a medici ed infermieri di controllare il tasso glicemico nel sangue.
- Go quickly! (Via veloce!): a questo punto il paziente deve essere trasportato il più velocemente possibile in una struttura di cura (pronto soccorso o DEA).
ABC Altre varianti
- H e I in coda alle precedenti (ABCDEFGHI) possono significare
- Hypotermia: prevenire l’assideramento del paziente utilizzando una coperta isotermica.
- Intensive care post resuscitation: assicurare la terapia intensiva dopo la rianimazione per assistere il paziente critico.
- AcBC…: una piccola c subito dopo la fase airways ricorda di prestare particolare attenzione alla colonna vertebrale.
- DR ABC… o SR ABC…: D, S ed R all’inizio ricordano
- Danger (pericolo) o Sicurezza: il soccorritore non deve mai mettere in pericolo se stesso od altre persone, allertando eventualmente corpi di soccorso specializzati (Vigili del Fuoco, Soccorso Alpino).
- Response (reazione): bisogna innanzitutto verificare lo stato di coscienza del paziente, chiamandolo ad alta voce.
- DRs ABC…: in caso di incoscienza shout for help, chiama aiuto.
ABC Voci correlate
- Basic Life Support e rianimazione cardiopolmonare (BLS e RCP)
- Guardare Ascoltare Sentire (GAS)
- AVPU