L’intubazione consiste nell’inserimento di un tubo in un orifizio interno o esterno del corpo. Anche se il termine può essere riferito alle procedure endoscopiche, è usato più di frequente intendendo l’intubazione tracheale. L’intubazione tracheale consiste nell’inserimento di un tubo nella trachea. La più comune intubazione tracheale è l’intubazione oro-tracheale durante la quale viene passato un tubo endotracheale nella bocca, attraverso la laringe e dentro la trachea. L’altra opzione è l’intubazione naso-tracheale nella quale si passa un tubo attraverso il naso.

Storia

Durante il primo secolo d.C., al tempo di Celso, la laringoscopia indiretta era conosciuta e praticata. Questo metodo permise la conoscenza dell’anatomia funzionale e della fisiologia della laringe direttamente sul vivente prima che nel 1900 venisse introdotto il metodo indiretto. Risale al 1543 la descrizione in latino, fatta da Vesalio, dell’introduzione nell’animale (montone a torace aperto) di un tubo in trachea; non si sa, per controversie tra i traduttori, se il tubo sia stato fatto passare attraverso la laringe o attraverso una breccia tracheotomica. Questo esperimento fu riproposto, poi, davanti alla Royal Society nel 1667 da R. Hook, su cani. In Francia J. Leroy, inventore di un laringoscopio molto primitivo, menziona nel 1828 l’impiego abituale dell’intubazione tracheale per il soccorso dell’annegato e richiama l’attenzione sul rischio di lesioni alveolari da eccessiva distensione provocata dal soffietto connesso. Per ovviare a questa complicanza mise a punto una valvola di sicurezza da connettere al tubo. Bichat, nel 1798, preconizzò l’uso dell’intubazione nelle ostruzioni laringee ed in particolare quelle difteriche. L’avvento del cloroformio indusse J. Snow a praticare, nel 1858, un’anestesia endotracheale tramite tracheotomia sperimentale in animali con l’intento di studiare gli effetti del farmaco. In seguito, dal 1870 in poi, furono messi a punto serie di strumenti più o meno validi con lo scopo di eseguire anestesie attraverso tracheotomia o mediante cateteri endotracheali. Si delinearono allora due correnti scientifiche: una che sosteneva l’anestesia mediante un tubo tracheale di piccolo calibro che portava gli anestetici nei polmoni e che permetteva al paziente di respirare intorno al catetere. L’altra sosteneva l’utilizzo di un catetere di calibro il più grosso possibile in modo che il paziente potesse respirare solo attraverso il tubo. Nel 1881 W. Mac Ewen introdusse l’intubazione per via orale alla cieca mediante un tubo di metallo e descrisse la tecnica di tamponare il faringe per impedire l’inalazione di sangue ed altri liquidi. Il primo strumento per la laringoscopia diretta fu inventato nel 1895 dal tedesco A. Kirstein che lo chiamò “autoscopio” e lo impiegò sia a fini diagnostici che operatori. Alcuni anni dopo e forse all’oscuro di questo laringoscopio a visione diretta, F. Kuhn costruì un tubo semiflessibile che introduceva in laringe servendosi della guida di un dito e di un mandrino-introduttore. All’inizio del 19° secolo la tracheostomia diviene un’indicazionen vitale per la difterite grave; infatti A. Trousseau riporta 22 casi trattati con questa procedura. Un nuovo laringoscopio fu messo a punto nel 1913 da Jackson; esso permetteva una visione diretta ed illuminava la zona mediante una lampadina alimentata da una batteria esterna. Ma non è che dopo la prima guerra mondiale che l’intubazione entra nella pratica anestesiologica corrente. In seguito l’evoluzione delle tecnologie dei materiali ed i sensibili progressi della tecnica di intubazione hanno reso questa metodica indispensabile per l’anestesia, la rianimazione e la medicina d’urgenza.

Strumentazione per intubare

Per mettere in atto un’intubazione c’è bisogno di due cose indispensabili: un tubo endotracheale ed abilità tecnica (identificare la laringe, aspirare le vie aeree e ventilare il paziente). Tutte le sale operatorie e gran parte dei reparti d’emergenza possiede un equipaggiamento specifico e prontamente utilizzabile. Esso dovrebbe comprendere la seguente lista di materiale:

• laringoscopio con batterie cariche;
• lame per laringoscopio, con fonte luminosa funzionante, eventualmente sia dritte che curve, se possibile;
• tubi endotracheali di vario diametro;
• sistema di aspirazione, con sondini flessibili;
• siringa per gonfiare il manicotto del tubo endotracheale;
• mandarino e guide;
• apparato di ventilazione con maschera e pallone di Ambu, con relative connessioni per il tubo endotracheale;
• cannule orofaringee;
• ossigeno;
• pinza di Magill;
• mezzi di fissaggio del tubo, come ad esempio fettucce;
• fonendoscopio per controllare il posizionamento del tubo;
• gel o lubrificante al silicone.

Scopi e vantaggi

La somministrazione di gas medicali attraverso una sonda endotracheale è divenuta una metodica diffusa ed ampiamente acquisita. L’intubazione tracheale ha per scopo la cateterizzazione della glottide e della trachea mediante un tubo. Questo deve essere sistemato in modo che l’estremità distale sia posta ad una distanza sufficiente dalla carena e che l’estremità prossimale, dimorando fuori delle vie respiratorie superiori, resti accessibile. Schematizziamo gli scopi ed i vantaggi di questa tecnica:

• Facilita la ventilazione controllata dando la sicurezza che il gas vadano esclusivamente nei polmoni e non vadano nello stomaco o vengano persi all’esterno. La cuffia crea un sistema controllabile ed a tenuta tra paziente e macchina.
• Permette di mantenere pervie le vie respiratorie anche in posizioni sconfortevoli (ad esempio con il paziente in posizione prona) ed il libero accesso al chirurgo che deve intervenire sulla testa, sulla faccia, sul collo, sulla gola e sulla faringe.
• Previene l’inalazione di contenuto gastrico nei pazienti a stomaco pieno o a rischio di rigurgito e l’inalazione di sangue negli interventi sulla gola, sul naso e sulla bocca.

Alcuni medici, tecnici di anestesia ed infermieri specializzati hanno la possibilità di impratichirsi su un manichino e prendere familiarità con la tecnica di base. Questo dovrebbe essere la strada migliore da intraprendere per i principianti, anche se non per tutti praticabile e anche se intubare un manichino è ben diverso che intubare un paziente.

Intubazione dell’adulto

Salvo in casi d’urgenza il malato deve essere a digiuno e non portare alcuna protesi dentale mobile. Bisogna sforzarsi, fino agli attimi prima dell’intubazione, di assicurare un eccellente ventilazione o eventualmente un’iperossigenazione per poter usufruire di una riserva di tempo in caso di difficoltà. Per intubare per via orale si deve seguire una immaginaria linea che va dagli incisivi superiori alla laringe. Questa traiettoria ha tre assi:

• 1 asse della cavità orale
• 2 asse della cavità faringea
• 3 asse della laringo-tracheale

L’angolo formato dall’asse orale con quello laringo-tracheale misura circa 90°, quello formato dall’asse faringeo con quello laringo-tracheale è ottuso. Annullare questi angoli ed allineare gli assi vuol dire poter eseguire l’intubazione oro-tracheale. Per realizzare questo allineamento bisogna agire muovendo la testa ed il collo del paziente ed usando la lama del laringoscopio per gli aggiustamenti ulteriori. Il paziente deve essere in decubito dorsale e ad un’altezza tale che la sua testa sia a livello dello xifoide dell’intubatore per un miglior vantaggio meccanico ed una posizione più ergonomica. Comunque, volendo e secondo i casi si può intubare in qualsiasi posizione: importante è avere una base d’appoggio stabile ed ampia. Il tavolo operatorio o il lettino sul quale giace il paziente da intubare, deve essere posto ad un’altezza tale da rendere confortevole le manovre. Intubare un paziente che sia a livello del bacino dell’intubatore impone una posizione sconfortevole e sicuramente poco vantaggiosa. La testa deve essere in iperestensione con la nuca il più vicino possibile alle vertebre cervicali. Essa va sollevata di 8-10 cm dal letto ponendo un cuscinetto o un lenzuolo piegato; le spalle devono poggiare sul letto. Queste manovre servono appunto ad allineare gli assi ed a raggiungere la cosiddetta posizione di annusamento. In effetti l’uomo istintivamente allinea le vie aeree per diminuire le resistenze quando vuole inspirare grandi volumi di aria facilmente. Si mantiene la testa in estensione e si apre bocca con la destra eventualmente allontanando i denti con pollice ed indice (pollice sugli incisivi inferiori ed indice su quelli superiori). Intanto la sinistra viene usata per impugnare il manico del laringoscopio ed inserire la lama. E’ più fruttuoso ed ergomonico impugnare la lama con le dita il più possibile in basso, vicino la lama: si ottiene una leva più vantaggiosa. E’ inutile stringere con forza il manico: non serve; la forza deve essere spesa per cambiare l’orientamento della lama e per sollevare la mandibola. La manovra di introduzione deve essere delicata ma decisa. Con la bocca aperta si inserisce la lama tra i denti facendola scivolare sulla parte destra della lingua. Bisogna porre attenzione a non danneggiare i denti e di non schiacciare le labbra tra lama ed denti. Si avanza lentamente la lama con un movimento curvilineo e nel corso della progressione si caricare la lingua e la si disloca sulla sinistra finché non viene visualizzata la punta dell’epiglottide, primo importante punto repere. Spostare la lingua sulla sinistra mentre si avanza vuol dire togliere un ostacolo dalla via attraverso cui poi far passare il tubo. Sollevando la mandibola in alto si può vedere la laringe quando essa rimane nascosta. La punta della lama va inserita nella piega glosso-epiglottica ed imprimendo una rotazione al manico si forza la vallecula la quale tira in avanti l’epiglottide. Se si pone la lama troppo al centro della bocca la lingua, dividendosi da una parte e dall’altra della lama, ostruirà la visuale. Per ottenere un vantaggio meccanico, quando si solleva in alto la mandibola, il braccio sinistro va tenuto dritto e non flesso. Deve lavorare la spalla non il gomito come quando si impugna una racchetta da tennis. Ciò evita, inoltre, di usare i denti come fulcro che risulta essere una manovra estremamente dannosa: le lesioni ai denti o alle protesi fisse possono esporre facilmente a contenziosi. Inoltre, potendo stare più indietro, si avrà una visione binoculare, ben più giusta. Il principiante, solitamente, si curva sul paziente, piega il gomito e pone l’occhio destro praticamente nella bocca del paziente, nella foga di eseguire l’intubazione. Egli perde la possibilità di usare la forza della spalla per sollevare il manico e riduce la sua capacità visiva. Con la destra di prende il tubo e lo si impugna come una penna, tenendo la concavità in avanti. Con un movimento delicato si colloca il tubo nella laringe attraverso le corde. Se il paziente respira da solo il tubo va inserito tra le corde vocali aperte durante un’inspirazione; tentando durante l’espirazione, il tubo rimbalzerebbe sulle corde e potrebbe finire in esofago. Si usa un tubo di calibro 7-8 (ID) per la donna ed uno di calibro 7,5-8,5 per un uomo; raramente sono necessari calibri più grandi come il 9 o il 10. Respirare attraverso un tubo richiede più sforzo a causa della maggiore resistenza che esso crea. Essa cresce in maniera direttamente proporzionale alla lunghezza del tubo ed al suo calibro. I principianti frequentemente cercano di far passare il tubo lungo la lama, a stretto contatto con essa; ma non c’è mai abbastanza spazio per questo tentativo. Il tubo va passato alla destra della lama ed alla destra della lingua; è questo il motivo per cui la lama deve essere piazzata il più possibile alla sinistra della bocca. Bisognerebbe sempre vedere, ove è possibile, il momento in cui il tubo attraversa le corde, per essere certi dell’intubazione tracheale. Eventuali ostacoli alla penetrazione possono richiedere l’uso di un calibro minore o l’approfondimento della miorisoluzione. Non appena la porzione cuffiata del tubo sorpassa le corde, allora si deve interrompere la progressione del tubo. Bloccando fermamente il tubo a quella profondità e sulla destra della bocca, si sfila la lama con la mano sinistra e con un movimento curvilineo. Poi si gonfia la cuffia alla minima pressione sufficiente per impedire perdite di ossigeno. Una eccessiva insufflazione della cuffia può ischemizzare la mucosa tracheale, riducendo la sua irrorazione e danneggiandola. Prima di fare qualsiasi altra cosa, bisogna assicurarsi che il tubo sia effettivamente in trachea. Si fa l’auscultazione del murmure vescicolare che deve essere uniforme ed uguale su entrambi i polmoni e si ausculta l’addome per escludere la presenza di gorgoglii sullo stomaco. Per non avere brutte sorprese ed imbattersi in complicanze gravi, non bisogna dare mai per scontato che il tubo in trachea finché non si sono compiuti i test di controllo. Si valuta anche la profondità del tubo mediante i marcatori numerici stampati sulla parete: a livello della linea gengivale in genere va bene 21 cm per la donna e 22 cm per l’uomo. Nel bambino i centimetri dovrebbero essere uguali all’età diviso 2 più 12: ad esempio in un bambino di 6 anni il tubodovrebbe una profondità di 15 cm [(6:2)+12]. Appena sono ultimate tutte le operazioni per verificare l’esatta posizione del tubo, immediatamente bisogna ancorarlo per evitare un estubazione accidentale. Alcuni sono soliti, a questo punto, sistemare nella bocca una cannula orofarigea di Guedel per migliorare la stabilità del tubo ed avere anche un punto per fissare il cerotto. Ciò, però, può nascondere le labbra che sono un’ottima spia dell’ossigenazione. Si fissa il tubo al lato della bocca, in genere al lato destro poiché il tubo già si trova da quel lato. Bisogna fissare il tubo sempre in un angolo della bocca:

• 1 rende più facile l’aspirazione della bocca.
• 2 può essere più confortevole per il paziente cosciente.
• 3 rende il fissaggio meno traumatizzante, evitando di passare il cerotto sulle labbra.

Si deve fare in modo che il tubo sia ancorato bene in modo che non possa muoversi entro o fuori della bocca. Qualche problema di ancoraggio può essere posto dai pazienti barbuti o con baffi: il cerotto non aderisce sui peli. Si può ovviare facendo un ancoraggio con una striscia che passa dietro la nuca. Può essere utile chiedere, preventivamente, ai pazienti con barba di tagliarla; essa può anche complicare e rendere difficile l’assistenza respiratoria con la maschera che non aderisce bene alla faccia e perde ossigeno. Ad intubazione ultimata si può essere più rilassati. Quando si tratta il paziente con gentilezza, con movimenti decisi e lo si ventila tra un tentativo e l’altro, le possibilità di arrecagli dei danni sono veramente basse. Solo il panico può danneggiare il paziente. Bisogna impiegare la naturale tensione come uno strumento per aumentare la freddezza e la consapevolezza delle proprie capacità: se si è sicuri di poter intubare si riuscirà più facilmente.

La rimozione del tubo

Imparare ad intubare bene include imparare come e quando estubare un paziente. Alla fine di un’anestesia o quando il paziente esce dalla rianimazione o dalla sala di pronto soccorso e non ha bisogno più della sonda tracheale sembra che il grosso del lavoro sia finito, si può allentare la tensione e ci si deconcentra. A volte quindi può capitare di rimuovere il tubo con leggerezza ed approssimazione. Questo è un comportamento deleterio. I criteri per una corretta estubazione includono:

• ripresa dei riflessi delle vie aeree e risposta ai comandi
• assenza di ipossia, ipercapnia, o alterazioni dell’equilibrio acido-base
• assenza di instabilità cardiorespiratoria
• capacità inspiratoria di almeno 15 ml/kg
• segni di adeguata attività muscolare
• assenza di retrazioni durante il respiro spontaneo
• assenza di stomaco disteso.

In altre parole ci vuole che il paziente sia sufficientemente autonomo, capace di respirare senza aiuto e di proteggere le vie aeree. Si aspira sempre bene la faringe prima di estubare poiché le secrezioni possono drenare in trachea quando si sgonfia la cuffia. Va aspirato anche il tubo endotracheale se ci sono secrezioni in esso; durante e dopo queste aspirazioni si ossigena il paziente e si limita il tempo impiegato ad aspirare nel tubo ad intervalli di meno di 10 sec, per evitare l’ipossia. Dopo aver aspirato ed ossigenato il paziente, si può togliere il tubo. Alcuni, prima di estubare il paziente, introducono nel tubo un sondino sterile che collegano all’aspiratore in funzione e ve lo mantengono durante l’operazione. Ma ciò sembra più dettato da consuetudine che una reale vantaggio. Da tener presente che c’è sempre un alto rischio di laringospasmo e di vomito conseguente all’estubazione; bisogna essere sempre pronti ad aspirare ed ossigenare ed eventualmente a reintubare il paziente immediatamente, se è il caso.

Intubazione per via nasale

E’ una metodica molto utile da imparare, perché alle volte può essere l’unica tecnica possibile per intubare il paziente. La via nasale può essere indicata e preferita per molteplici motivi che vengono schematizzati di seguito:

• Essa da maggiore comodità al paziente che, quando cosciente, può muoversi come meglio crede.

• Nell’intubazione di lunga durata i tubi nasali sono più facilmente gestibili, si muovono meno e procurano meno sfregamenti.

• Nelle circostanze di intubazioni difficili e nell’intubazione da sveglio nei pazienti con collo taurino, con obesità, con anomalie congenite, con frattura della mandibola, con difficoltà ad aprire la bocca (anchilosi temporomandibolare) o con bocca stretta, con ipomobilità del collo, con fratture cervicali.
• E’ indispensabile in situazioni chirurgiche, come negli interventi sul cavo orale, sulla mandibola e sulla faringe (fratture facciali, tonsillectomia, bonifiche cavo orale, ecc.), per liberare il capo operatorio.
• Viene conservata spesso, nell’intubazione di lunga durata e nel paziente cosciente, la possibilità di deglutizione.
• Indispensabile nei pazienti con situazione emodinamica instabile e con rischio anestesiologico elevato; intubare per via nasale, da sveglio, un paziente in stato di shock significa evitare il possibile rischio di ipotensione dovuta all’anestesia generale o alla sedazione.

Tecnica

Prima di iniziare l’intubazione nasale si deve valutare l’anatomia del paziente e localizzare la narice più permeabile. Un metodo empirico è questo: si chiude una narice per volta e si sente la quantità’ di aria espirata dalla altra narice rimasta aperta. Si evidenziano eventuali deviazioni del setto e si indaga su precedenti episodi di epistassi o sinusite. Si può eseguire l’intubazione nasale sia con il paziente sveglio che anestetizzato. La posizione migliore per la testa è la cosiddetta posizione di annusamento, ma senza eccessiva iperestensione della testa: essa deve essere flessa più che estesa. Una forte estensione può rendere più acuto l’angolo che il tubo deve superare per entrare in trachea. Si esegue per primo l’anestesia topica del naso ed eventualmente anche una medicazione vasocostrittiva, per ridurre il sanguinamento e diminuire lo spessore della mucosa. Si può combinare 1 cc. di epinefrina all’1% con 4 cc di lidocaina che si agisce rapidamente per via locale. viscosa. Si instillala soluzione nelle narici del paziente durante le fasi inspiratorie; la si lascia poi agire per qualche minuto, prima di iniziare. E’ importante usare una soluzione che non solo anestetizzi ma che procuri anche vasocostrizione: tutti gli anestetici locali provocano vasodilatazione. L’applicazione topica per via nasale può essere associata anche al blocco nervoso dei nervi glossofaringei o della laringe superiore. Alcuni usano infilare tubi di dimensioni progressivamente maggiori nel tentativo di dilatare gradualmente il calibro della via nasale; è dubbio che ciò possa provocare la dilatazione delle vie aeree nasali. Al contrario questa tecnica può favorisce i traumi, il sanguinamento e l’edema. Si usa un espediente per rendere il tubo più duttile e maneggevole, subito prima di introdurlo: lo si immerge in acqua tiepida (38-40 gradi). Si mette sulla punta del tubo un unguento lubrificante o lo spray al silicone e lo si inserisce con estrema cautela, parallelamente al pavimento del naso. Si eviti di infilarlo nel seno frontale cosa che evoca dolore e facilmente provoca sanguinamento. Si operano sul tubo delicati movimenti di rotazione per facilitare l’avanzamento e far scapolare gli ostacoli al bisello. Appena si suppone che il tubo abbia aggirato l’angolo e si trova nella faringe posteriore si pone attenzione ai rumori respiratori. Lo si fa procedere lentamente mentre il paziente inspira; il suono respiratorio si fa sempre più forte mentre la punta del tubo si avvicina alla laringe. La chiusura della bocca e dell’altra narice amplificano questo rumore. Finché il tubo e la trachea rimangono sulla stessa linea, si avvertono forti rumori e si nota anche il vapore acqueo condensato nel tubo. Si può giocare sul grado di sublussazione della mandibola, sul grado di flessione e d’inclinazione della testa nella ricerca del rumore respiratorio. Quando esso è il massimo ottenibile, allora si spinge il tubo in trachea, al momento di un’inspirazione. Se il tubo è ben posizionato il paziente spesso osserva una rapida apnea o comincia a tossire. Si controlla, a questo punto, che l’intubazione sia andata a buon fine, mediante i test usuali. Si gonfia la cuffia e si collega il tubo al circuito respiratorio: quando il paziente ventila spontaneamente si vedrà il pallone gonfiarsi e sgonfiarsi con il respiro. Durante gli atti respiratori si formerà la condensa nel tubo. Se il paziente va assistito, allora si osserveranno le escursioni del torace mentre si schiacci il pallone, assicurandosi che l’espansione avvenga bilateralmente in maniera uguale. In caso di intubazione di un bronco ci si comporta come di consueto ritirando lentamente il tubo indietro finché non ricompare il murmure vescicolare bilateralmente. Alcuni lasciano la cuffia sgonfia per permettere al paziente di parlare un poco. Questa è un’abitudine sconsiderata perché si rischia l’inalazione: il tubo mantiene le corde vocali allontanate impedendo i naturali meccanismi di difesa. Il vomito, il rigurgito, le secrezioni ed il sangue possono passare in trachea attraverso la parete esterna del tubo. Se il tubo finisce accidentalmente nell’esofago, i rumori svaniscono ed il paziente di solito avverte conati di vomito. Si deve arrestare la progressione e si deve ritirare indietro il tubo finché non si risentono i rumori respiratori, dopo di che si ritenta di inserire il tubo . Un’altra eventualità, più rischiosa, che può capitare è la seguente. Durante la progressione e con il tubo nella faringe posteriore possono improvvisamente scomparire i rumori respiratori mentre si avverte notevole resistenza alla progressione. Bisogna interrompere immediatamente le manovre ed accertarsi che il tubo non stia dissecando la sottomucosa. La punta del tubo può lacerare la membrana nasale ed il paziente, se cosciente, avverte dolore; il tubo non compare nella faringe posteriore ed al suo posto si nota un rigonfiamento, dietro le tonsille. Di fronte a questa complicanza si deve rimuovere il tubo con cautela ed essere pronti ad un forte sanguinamento. Se l’intubazione nasale è indispensabile si deve tentare con l’altra narice. Se è possibile il comportamento migliore è rinviare l’intubazione per il rischio di un ematoma retrofaringeo e di ascesso. A volte può succedere che la punta del tubo urti contro l’epiglottide o contro uno dei seni piriformi: si avvertono i rumori del respiro, ma è impossibile far progredire il tubo. E’ il caso di ruotare il tubo intorno al proprio asse, lievemente e nei due sensi, mentre lo si sospinge avanti. Inoltre si può tentare di flettere o estendere la testa, con piccole escursioni: ciò serve a mutare l’angolazione del tubo ed a scapolare la punta dall’impedimento. Quando il tubo trova difficoltà ad entrare nella trachea, si può anche girare la testa del paziente di lato. Bisogna anche tener presente in mente il bersaglio che si vuole raggiungere con la punta del tubo e ruotare la testa del paziente di conseguenza. Ad esempio un tubo infilato nella narice destra di solito finisce nella faringe inferiore sinistra: girando leggermente la testa a destra per un tubo situato a destra, si può allineare la trachea con il tubo. All’inverso bisogna fare per l’intubazione nasale sinistra. In effetti si deve tentare di orientare la laringe verso il lato opposto alla narice interessata. Quando non si riesce ad eseguire l’intubazione alla cieca per via nasale si deve usare il laringoscopio per visualizzare la laringe. Appena localizzata la laringe si tieni ferma in posizione la mano sinistra ed un collaboratore spinge il tubo nel naso. Quando si visualizza la punta la si afferra con la pinza di Magill e la si guida attraverso le corde vocali. Se si schiaccia eccessivamente il tubo, a livello della cuffia, la si può bucare: la parte zigrinata dello strumento può facilmente intaccare la sottile membrana. Al posto della pinza di Magill si può usare un mandrino, curvato ad un uncino, per orientare anteriormente il tubo endotracheale. L’uso della laringoscopia diretta, per l’intubazione nasotracheale può essere impiegata sia su paziente cosciente che anestetizzato. Nelle situazioni anatomiche difficili o dopo tentativi infruttuosi si può ricorrere ad un espediente per far passare il tubo endotracheale nella laringe. Si interviene usando un catetere-guida; per questo scopo è sufficiente un sondino nasogastrico o un sondino da aspirazione di calibro inferiore al tubo nasotracheale. Mantenendo fermo il tubo endotracheale nel punto in cui si sentono più chiaramente i suoni respiratori, si introduce il catetere, ben lubrificato, nel tubo. Lo si sospinge fino a farlo passare in trachea quindi si fa scivolare il tubo su di esso fino a farlo passare oltre le corde vocali. Anche durante queste manovre come per le altre alla cieca bisogna farsi guidare anche dai suoni respiratori.

Complicanze durante la preparazione e l’intubazione

Come tutti gli atti medici anche l’intubazione e le manovre ad esse connesse possono essere gravate da potenziali complicanze. Fortunatamente alcune difficoltà si incontrano solo raramente, ma è importante che vengano conosciute per poterle prevenire. Gli incidenti e le complicanze possono verificarsi durante le manovre preparatorie, durante l’intubazione vera e propria, quando il tubo è in trachea, all’estubazione ed a distanza di tempo.

I principali problemi che possono verificarsi durante l’atto dell’intubazione sono conseguenza della tecnica in se e dalla risposta individuale del paziente. Già durante le manovre di posizionamento della testa possono prodursi lesioni, anche serie, alla colonna cervicale, con fratture e/o lussazioni. Ciò può capitare specie quando il paziente è paralizzato dai miorilassanti o è portatore di patologie predisponenti (sindrome di Morquio, osteoporosi, neoplasie osteolitiche, ecc.). I traumi provocati da una eccessiva forza o dall’uso improprio del laringoscopio, possono causare l’insorgenza di edemi, sanguinamenti, danni ai denti e ai tessuti molli. I danni ai denti o a protesi dentarie fisse sono alquanto frequenti e statisticamente si verificano di più quando ad intubare è il personale con esperienza ridotta. Bisogna fare molta attenzione nel salvaguardare i denti: l’avulsione di un dente sano o il danno ad una protesi possono esporre a contenziosi legali. Lo stato della dentatura va controllata prima e dopo l’intubazione: un’avulsione misconosciuta può causare l’inalazione del dente con complicanze respiratorie gravi. Inoltre è buona norma, prima delle intubazioni di elezione e durante la visita informare il paziente con denti instabili dell’eventualità che vi possa essere un’avulsione. I danni alle labbra non dovrebbero mai verificarsi perché evitabili facilmente: quando avvengono ciò è dovuto al fatto che la lama del laringoscopio schiaccia un labbro contro i denti causando, a volte, ferite profonde. Anche la punta della lingua può essere vittima di questo meccanismo; molto rare le lesioni al frenulo.La stimolazione della laringe e della trachea può generare riflessi nervosi di varia intensità soprattutto nei pazienti con anestesia non sufficiente o precipitati da ipossiemia o ipercapnia:

• il riflesso laringovagale può causare spasmo della glottide, broncospasmo, apnea, bradicardia, aritmia, ipotensione arteriosa; ad esempio la mera presenza del tubo in trachea può generare broncospasmo nei pazienti asmatici anestetizzati.
• il riflesso laringosimpatico può causare tachicardia, tachiaritmia, ipertensione arteriosa; la laringoscopia stimola l’aumento della frazione di noradrenalina delle catecolamine plasmatiche totali.
• il riflesso laringospinale è causa di vomito, tosse, agitazione.

Nelle situazioni di emergenza e quando bisogna agire in fretta per salvare un paziente i traumi sono più frequenti. La posizione non ottimale, il paziente che si dimena, l’assenza di rilasciamento muscolare prolungano i tentativi di intubazione ed spongono a maggiori complicanze. A volte si è così presi dall’atto dell’intubazione che si perde di vista l’obiettivo principale: la salvezza del paziente. Questo è un comportamento scorretto. Ad esempio la tentazione di interrompere il massaggio cardiaco per più di 15 secondi è grande quando non si riesce ad intubare un paziente in movimento. E’ altresì facile trascurare di ventilare il paziente e di aspirargli le secrezioni tra un tentativo e l’altro. Il modo migliore per evitare queste imperizie e le conseguenti complicazioni è quello di pensare prima al paziente e poi all’intubazione. Finché si ventila in maschera il paziente adeguatamente non c’è fretta. Si ha il tempo di riflettere, di cambiare tecnica e strumenti, di riposizionare il paziente, di chiedere l’aiuto di collaboratori e di effettuare una intubazione delicata e scrupolosa. Quando il paziente vomita durante le manovre di intubazione bisogna metterlo di fianco ed aspirare subito in faringe. Potendo farlo bisogna mettere il letto in Trendelenburg: un’azione rapida spesso previene l’inalazione. Si continua e si procede con l’intubazione; si aspira con cura nel tubo endotracheale dopo averlo posizionato. E’ opportuno verifica il respiro: rumori, murmure vescicolare ineguale sugli emitoraci, un pH acido delle secrezioni tracheali o presenza di materiale solido nel tubo endotracheale possono essere indizio di un’ inalazione. Bisogna sapere che anche l’inalazione di una modesta quantità di solo 0,4 ml/Kg di liquido a pH 2,5 può provocare una grave polmonite. A volte aspirazioni modeste possono anche rimanere asintomatiche. Le inalazioni di entità maggiore vanno trattate con broncoscopia, lavanda tracheale e fisioterapia. I pazienti con bronchi irritabili come gli asmatici o affetti da malattie polmonari croniche ostruttive, sono spesso soggetti a rischio di broncospasmo o di dispnea. Il trattamento locale della trachea con spray di lidocaina all’1% o lidocaina spruzzata nel tubo può migliorare la tollerabilità del tubo e ridurre le complicanze. Molte volte la causa più comune di dispnea del paziente è rappresentata dal fatto che la punta del tubo endotracheale urta contro la carena o entra in un bronco. In questi casi si deve controllare la profondità del tubo e la omogeneità bilaterale dei suoni respiratori. Meno frequenti del passato sono le lesioni delle corde vocali e della trachea causate da mandrini metallici. Da riferire, in quanto educativo e curioso, è un incidente capitato agli autori. Una paziente cattolica operanda di tiroidectomia ed in buone condizioni generali viene intubata senza problemi. Immediatamente viene avvertito uno stridore durante la respirazione: si aspira nel tubo, si controlla la sua corretta posizione, si ricontrolla il circuito di anestesia. Unico dato è la pressione inspiratoria maggiore della norma. La diagnosi viene fatta solo quando si decide di estubare la paziente: la punta del tubo era parzialmente ostruita da un’ostia incollata saldamente. La donna aveva preso la comunione poco prima ed era poi entrata in sala operatoria: l’ostia, rimasta nel retrofaringe, fu trascinata da tubo.

Complicanze con il tubo in trachea

Le complicanze verificatesi quando il tubo è a dimora sono per lo più causate da problemi di natura meccanica e traumatica. Esse sono dominate per quantità dalle ostruzioni dovute alle più svariate cause: schiacciamento operato dal chirurgo o da strumentario poggiato sul collo; cambiamenti di posizione della testa del paziente; cuffia eccessivamente gonfiata che protende ed ostruisce l’orifico del tubo; secrezioni molto dense, anestetici e lubrificanti gelatinosi in quantità eccessiva; grumi di sangue; frammenti di cuffia di tubi in cattive condizioni. Un’altra complicanza classica anche se non frequente è la dislocazione del tubo. Essa può verificarsi per avanzamento del tubo in trachea o per arretramento del tubo. Quando si sposta la testa del paziente si muove anche il tubo. I movimenti della punta del tubo seguono il naso. Quando il naso è rivolto all’insù esso arretra nella laringe; se, al contrario, il naso punta verso il torace allora il tubo avanza. Ma non solo l’estensione e la flessione del capo ma anche la rotazione del capo possono spostare la punta del tubo. Sono queste le situazioni nelle quali si può avere l’estubazione, l’intubazione dell’esofago o un’intubazione di un bronco. Per evitare e minimizzare questi accidenti bisogna fissare con cura il tubo, evitare movimenti inutili del paziente, controllare frequentemente la situazione ed preferire l’intubazione per via nasale nel caso in cui il paziente abbia bisogno di lunga assistenza. Un tubo ben fissato non permette eccessive escursioni ed evita anche sfregamenti e traumi alla trachea, specie da parte della punta. Se è vero che ancorare un tubo alla testa del paziente con cerotto è stato per anni il più sicuro ed usato sistema è anche vero che esso rappresenta una causa di contaminazioni batteriche, specie quando il tubo è ha dimora per molti giorni. Questo genere di problemi (dislocazione ed ostruzione estrinseca) è aumentato con gli anni ed in proporzione all’uso di tubi di materiale più morbido che comunque hanno ridotto le complicanze da traumatismo. Danni alla mucosa possono essere causati anche da un eccessiva pressione della cuffia del tubo. Sarebbe buona norma, per le intubazioni non brevi, usare apparecchiature per misurare la pressione in modo da mantenerla al minimo necessario per evitare perdite. Di solito la cuffia viene gonfiata a 15 mm Hg e questa pressione di solito è sufficiente ad evitare perdite d’aria ed inalazione. E’ al valore critico di 25 mm Hg di pressione che inizia la sofferenza ischemica della mucosa. Se si usa un tubo del calibro più grande possibile per quel paziente si riduce, di conseguenza, la pressione della cuffia. Inoltre la cuffia dei tubi più grandi, conformandosi a cilindro, distribuisce più uniformemente la pressione sulla parete tracheale. Quella dei tubi di diametro minore, conformandosi a sfera, quando è gonfia, opera una puntiforme sulla parete. Ma il traumatismo della cuffia può essere causato anche dalle proprietà bilogiche del materiale con cui è fabbricata la cuffia, specie per quelli di gomma rossa. I tubi di calibro maggiore riducono anche il rischio di ostruzione: meno facilmente vengono ostruiti da sangue o da secrezioni dense. Le ostruzioni intrinseche si evitano facilmente con una scrupolosa detersione del tubo. Nei pazienti intubati e non paralizzati le cartilagini aritenoidee esercitano un’azione opposta e continua contro del tubo che attraversa la laringe. La pressione esercitata dal tubo ed i tentativi combinati delle aritenoidi di chiudere la glottide creano delle aree di ulcerazione che possono essere poi coperte da depositi di fibrina. Un altro rilevante problema è rappresentato dalle infezioni. La laringe costituisce una barriera naturale contro le infezioni: il tubo endotracheale viola questa barriera e può divenire veicolo di infezioni. E’ vero che il tubo all’inizio dell’intubazione, quando estratto dall’imballaggio, è sterile, ma poi passa attraverso la bocca per entrare nella trachea e si inquina. I batteri vengono trascinati in trachea e possono entrare nei polmoni. Inoltre è malvezzo di molti toccare con le mani o poggiare il tubo sul paziente o sull’apparecchio di anestesia prima di introdurlo nella laringe: questo comportamento accresce la possibiltà di inquinamento del tubo. Bisogna fare molta attenzione a maneggiare il tubo per evitare le infezioni. Assolutamente banditi dovrebbero essere i tubi endotracheali riutilizzabili, eccetto situazioni particolari ed a condizione che siano adeguatamente disinfettati ed in perfetto stato. I pazienti intubati per un lungo periodo hanno spesso un’igiene orale meno accurata; può essere difficile lavare la bocca e pulire i denti con l’ostacolo del tubo endotracheale: le secrezioni ristagnano e si facilita la crescita di batteri. Specie nell’intubazione per via nasale gli edemi provocati dal trauma dell’intubazione possono ostruire completamente i seni e le tube di Eustachio, con conseguenti malattie infettive dell’orecchio e dei seni. Per questo è opportuno fare molta attenzione al rischio delle infezioni mediante un’accurata igiene orale: pulizia ed aspirazione frequentemente aiuteranno ad evitarle. Di recente, con il diffondersi della chirurgia della laringe mediante l’impiego del laser, si è fatto strada un’altro grave accidente: l’incendio o l’esplosione del tubo. I tubi di gomma rossa, di materiale plastico o siliconato quando colpiti dal raggio del laser posso incendiarsi o esplodere causando danni gravi al paziente. Per ovviare a questo inconveniente sono stati ideati tubi schermati con alluminio che non possono incendiarsi o deflagrare.

Complicanze all’estubazione

Il primo incidente, per ordine di tempo, che può verificarsi è l’impossibiltà all’estubazione. Sgonfiata la cuffia e tentando di sfilare il tubo si avverte una resistenza elastica: il tubo è bloccato in trachea. Le cause possono essere varie: impossibilità a sgonfiare la cuffia per difetto della valvola terminale o per inginocchiamento del tubicino lungo il suo decorso, adesione della cuffia alla trachea per mancanza di lubrificante ed essiccazione, collisione sulle corde vocali della cuffia sgonfia ma troppo grande. Un incidente raro ma da tener presente può essere l’autoestubazione. Al risveglio dall’anestesia o in rianimazione il paziente, acnhe se non completamente cosciente, può tentare e riuscire ad autoestubarsi; la cuffia gonfia può causare danni alle corde vocali. Bisogna vigilare affinchè ciò non accada. Un uso improprio dell’aspiratore può causare lesioni; se è regolato a pressioni di suzione elevate può danneggiare i pilastri palatini, il palato molle, l’epiglottide ed in particolare l’ugola con edemi, abrasioni ed ecchimosi. Una frequente complicanza dell’estubazione, generata da un riflesso nervoso, è il laringospasmo. Di solito il laringospasmo si verifica quando il paziente è parzialmente cosciente al momento dell’estubazione. Un esempio si ha quando il paziente si trova allo stadio 2° dell’anestesia. Si dovrebbe cercare di estubare il paziente o quando ancora profondamente anestetizzato oppure quando completamento sveglio. Durante il 2° dell’anestesia le secrezioni o la stimolazione delle corde vocali possono provocare uno spasmo come riflesso protettivo. Il laringospasmo va trattato con ossigeno a pressione positiva ed assistendo in maschera con due mani e sollevando in alto con forza la mandibola. La lidocaina e.v. 0.5 mg/Kg a volte p uò essere d’aiuto. Si possono usare i miorilassanti solo se si ha dimestichezza al loro uso e quando si è sicuri che ci sia presente un aiuto valido per la reintubazione. Si può evitare il laringospasmo non estubando mai un paziente che sia parzialmente cosciente, aspirando bene le secrezioni prima dell’estubazione ed eseguendo le manovre delicatamente. Un’altra evenienza comune è il vomito e l’inalazione. Bisogna sempre essere pronti a questa eventualità con l’aspiratore in funzione ed il sondino connesso. Quando si verifica inalazione al momento dell’estubazione si deve valutare l’opportunità di una reintubazione. Ciò è controverso e bisogna valtare da caso a caso in base alle condizioni del paziente. I pazienti non intubati e coscienti riescono a tossire e a respirare più facilmente di quelli intubati. Per contro erogare ossigeno a pressione inspiratoria positiva o ad alte concentrazioni ad un paziente intubato è più facile. Edemi di piccola entità danno luogo solo sequele come irritazione della gola e raucedine. Invece un edema grave causa l’ostruzione acuta delle vie aeree. I bambini sono maggiormente predisposti a a questi problemi, semplicemente perchè il calibro delle vie aeree è ridotto: anche un piccolo edema può generare problemi gravi. Questa è un fatto da tener bene presente quando si estuba un bambino sia con la prevenzione sia avendo pronto l’occorrente. L’edema grave dopo l’intubazione si presenta come spasmo laringeo, stridore e dispnea. La terapia conservativa prevede la somministrazione di O2 umidificato con maschera ed epinefrina aereosolizzata, per sfruttare i suoi effetti vasocostrittori (0.25-0.5 cc di soluzione 2.25% in 5 cc di fisiologica ogni 1-4 h a seconda della gravità). Questo spesso riduce lo spessore della mucosa e risolve l’ostruzione. Anche i cortisonici (betametasone o desametazone) aiutano ad evitare che l’edema diventi più grave. Solo nei casi severi si deve prendere in considerazione l’idea della reintubazione. Altri fattori predisponenti lo spasmo laringeo funzionale sono: le infezioni preesistenti delle vie aeree, un tubo di calibro troppo grande, una intubazione indaginosa e traumatica (manovre forzate con l’intento di superare la rima glottidea), una durata lunga dell’intubazione, eccessivi movimenti del tubo dopo che è stato messo a dimora, una cuffia eccessivamente gonfia.

Sequele a distanza

L’eziologia delle sequele da intubazione è varia:Predisponenti: Età, sesso, fragilità della mucosa laringotracheale, caratteristiche anatomiche. Adiuvanti: malattie debilitanti, malattie dell’albero respiratorio, stato dell’idratazione, presenza di sonda naso-gastrica, chirurgia del naso e della laringe, eccessivo uso delle corde vocali. Decisivi: intubazione indaginosa e/o traumatica, durata dell’intubazione, trazione e strofinio del tubo, pressione della cuffia, materiale di costruzione del tubo, farmaci e sostanze irritanti. Abbastanza comuni sono le lesioni da decubito dipendenti dalla durata più o meno lunga dell’intubazione e da fatto che la mucosa tracheale è piuttosto delicata. Tali lesioni si verificano specie a carico della commissura posteriore della laringe o della parete tracheale, a livello del manicotto. Queste lesioni possono consistere in edema, disepitelizzazione, ulcerazioni e perdite di sostanza profonde che possono evolvere in stenosi (fenomeni riparativi) o malacia della parete laringotracheale. Dopo le intubazioni nasali prolungate possono verificarsi infezioni dei seni paranasali, occlusioni delle tube di Eustachio con otiti, necrosi delle pinne nasali. L’entità di queste lesioni è proporzionale alla durata dell’intubazione. Tracheiti, stenosi tracheali, paralisi delle corde vocali, dislocazioni delle aritenoidi rappresentano tutte complicanze croniche conseguenti all’intubazione. Si può ridurre il rischio con l’uso di una tecnica delicata e la massima attenzione nell’intubazione. Non solo al momento dell’estubazione, ma anche a distanza di 1-2 ore dall’estubazione e specie nei bambini si può verificare il croup.