في بعض الأحيان ، يجدر بنا أن نتساءل عما إذا كانت الأشياء التي نسمعها ونراها ونشعر بها كما كنا نعتقد. ألقى الدكتور آلان غارنر نظرة على حواسك عندما تدخل في صدرك ويتساءل ما إذا كان كل شيء مستقيم للأمام كما نحب أن نفكر؟

لنبدأ هذا المنشور بالقول صراحةً أن هذا يتعلق بجروح الصدر. إذا لم يكن هذا ما كنت تفكر فيه ، حان الوقت للبحث في مكان آخر.

ما أريد مناقشته هو التشخيص السريري لاسترواح الصدر الضاغط في الميدان. سبب المناقشة هو أنني أعتقد أن التشخيص مبالغ فيه. عندما كنت أعمل في المملكة المتحدة منذ 6 سنوات ، بدا أن التوتر يتم تشخيصه بشكل متكرر والسبب هو الصوت الذي اخترق غشاء الجنب بالملقط. نظرًا لتهوية المريض بالضغط الإيجابي في ذلك الوقت ، فلا بد أن الصوت كان يندفع الهواء خارج الحيز الجنبي لأن الضغط داخل الصدر كان موجبًا طوال الدورة التنفسية ، أليس كذلك؟

تذكر كيف لا يمكننا الاعتماد على الأصوات التي ينطوي عليها الفحص السريري في بيئة ما قبل دخول المستشفى لأنها غير موثوقة للغاية؟ حسنًا ، قيل لي إن هذا كان دائمًا على حق. "دائما" هي كلمة كبيرة في الطب

كما أنني على علم بحالة واحدة على الأقل حيث كان المريض مصابًا بجرح طلق ناري شرسوفي واحد من سلاح منخفض السرعة لديه تنبيب ثم فغر صدري ثنائي للإصبع. كان التعليق في ذلك الوقت هو أن الطبيب السابق للدخول إلى المستشفى ، والذي ذهب بلا شك إلى المستشفى بحسن نية ، ذكر أنه في وقت فغر الصدر وجدوا استرواحًا صدريًا في أحد الجانبين وتوترًا في الجانب الآخر.

ومع ذلك ، في التصوير والجراحة ، عاد المقذوف مباشرة إلى البنكرياس وليس بالقرب من نصفي الصدر أو الحجاب الحاجز. في الواقع ، كانت الإصابات الوحيدة التي تم تحديدها في أي جزء من الصدر هي جروح فغر الصدر نفسها. مرة أخرى مريض تحت أنبوب لذلك يجب أن يكون الضغط داخل الصدر موجبًا ، أليس كذلك؟ إذا شعرت الرئة بالهبوط ، فلا بد من وجود استرواح صدري؟ وإذا كان هناك صوت على غشاء الجنب لا بد أنه كان هناك توتر؟

من الواضح في الحالة الثانية أن العلامات كانت مضللة فما الذي يحدث هنا؟ دعونا نضع جانباً لمدة ثانية تحديات التشخيص الأولي لاسترواح الصدر ونركز على الإحساس بالإصبع والصوت على الأذنين. هل يمكن أن تكون بعض الأدلة التي توصلنا إلى تصديقها تخبرنا بأننا نتعامل مع استرواح الصدر يمكن أن تضلل الأطباء ذوي الخبرة والمدربين جيدًا؟

الغوص في

ربما قمت ببعض عمليات تصريف الصدر أكثر من معظمها. يرجع ذلك جزئيًا إلى وجود أكثر من 20 عامًا في مساحة ما قبل الدخول إلى المستشفى ، لكن ربما فعلت أكثر من ذلك عندما كنت مسجلاً منذ 25 عامًا. لقد أمضيت 6 أشهر في العمل مع اثنين من أطباء الجهاز التنفسي ووضعت الكثير من المصارف (بشكل رئيسي للانصباب الخبيث) في المرضى الذين لم يكن لديهم بالتأكيد استرواح الصدر قبل أن أبدأ. كان من الشائع سماع ضجيج حيث تم اختراق غشاء الجنب مع اندفاع الهواء إلى الداخل. ولكن هذا بالطبع كان في المرضى الذين يتنفسون بشكل تلقائي وهذا مختلف ، أليس كذلك؟

من الواضح أننا بحاجة إلى العودة إلى علم وظائف الأعضاء لمعرفة ما الذي يدفع حركة الهواء سواء داخل أو خارج الحفرة التي صنعناها لتحديد ما إذا كان الصوت الذي نسمعه هو دخول الهواء أو خروج الهواء.

العودة إلى الأساسيات

الضغط عبر الرئوي هو تدرج الضغط الذي يدفع التهوية الطبيعية. هذا هو الفرق بين الضغط السنخي و ضغط داخل الجافية في ال الرئتين.

P_tp = ف_ALV - P_ip. أين ص_tp هو الضغط عبر الرئوي ، ص_ALV هو الضغط السنخي ، و P._ip هو ضغط داخل الجنبة.

(إذا كنت ترغب في المزيد من هذا ، فإن Life in the Fast Lane الممتاز بها القليل من الضغط عبر الرئوي هنا.)

كما اتضح أنه يمكنك الحصول على معاينة جوجل لكتاب جون ويست الكلاسيكي عن فسيولوجيا الجهاز التنفسي. خذ لحظة للذهاب واستمتع الشكل 4-9 في الصفحة 59. 

يمكنك أن ترى من اللوحة B (قصدت ذلك ، اذهب وألقي نظرة) أن الضغط داخل الجنبة يتراوح بين حوالي -5 و -8 سمH₂O في مستوى منتصف الرئة أثناء التنفس الطبيعي. يكون دائمًا سلبيًا ويرجع ذلك إلى الارتداد المرن للرئة الذي يقاومه جدار الصدر. يكون أقل سلبية في المناطق التابعة من الرئة (تقليل حجم السنخية) وأكثر سلبية عند القمة (زيادة حجم السنخية).

دعونا نضيف الهواء

في حالة استرواح الصدر الصغير ، يجعل الهواء في الفراغ الجنبي الضغط داخل الجنبة أقل سلبية وبالتالي ينخفض ​​فرق ضغط القيادة للتهوية. إذا كان استرواح الصدر مفتوحًا تمامًا للهواء كما هو الحال مع جرح فغر الصدر المفتوح ، يكون الضغط داخل الجنبة مساويًا للضغط الجوي ، يؤدي الارتداد المرن للرئة إلى الانهيار التام والتهوية عن طريق تمدد الصدر - يجب تطبيق ضغط مجرى الهواء الإيجابي.

ليست حالة استرواح الصدر هي التي تقلقني بشكل خاص. إذا كانوا يعانون من نقص الأكسجين أو انخفاض ضغط الدم وكان المريض يعاني من استرواح الصدر ، فيجب فك ضغط الصدر - وهو أمر لا يحتاج إلى تفكير. السؤال هو لماذا يقوم الأطباء الجيدون بفك ضغط الصدر الطبيعي ويعتقدون أنه كان هناك استرواح صدري أو حتى توتر عندما لم يكن هناك؟ هل يقودنا علم وظائف الأعضاء إلى هناك؟

المريض الأول

لنفكر أولاً في المريض غير المنبوب مع تنفس طبيعي ولا يوجد استرواح صدري. هذا هو الوضع مع المرضى الذين يعانون من الانصباب الخبيث الذي كنت أضعه في المصارف منذ سنوات. هنا لا يزيد الضغط السنخي أبدًا عن cmH₂O أو اثنين موجب أو سلبي. ومع ذلك ، فإن الضغط داخل الجنبة هو -5 إلى -8 سمH₂O. لذلك لا يهم مرحلة التنفس التي تخترق فيها غشاء الجنب ، فإن تدرج الضغط بين الفضاء الجنبي والغلاف الجوي سلبي وسوف يندفع الهواء إلى الداخل.

يكون التدرج أكبر في الشهيق عندما يكون الضغط السنخي سالبًا (وبالتالي يكون الضغط الكلي حوالي -8 سم ساعة₂O) وأقل سلبية أثناء الزفير عندما تكون أقرب إلى -5 سم ساعة₂O. ومع ذلك فهي دائما سلبية. لا يهم أي جزء من الدورة التنفسية تخترق فيه غشاء الجنب ، سيتدفق الهواء إلى الفضاء الجنبي وسيؤدي الارتداد المرن للرئة إلى الانهيار. إذا سمعت ضجيجًا كما كنت أسمع غالبًا ، فهو يندفع الهواء إلى الداخل ، وهو جرح الصدر الماص الكلاسيكي. علاجي المنشأ.

المريض الثاني

لا أعتقد أن أي شخص سيكون لديه مشكلة مع الأشياء حتى الآن. لذلك دعونا ننتقل إلى المريض المنبوب الذي لا يعاني من استرواح الصدر. سأفترض هنا أنه لا توجد مقاومة كبيرة لمجرى الهواء لدى مريض الصدمة لدينا (وهذا لا يعني أنه لا يعاني من مرض الانسداد الرئوي الأساسي ، أو الحساسية المفرطة للأدوية الحثية التي أعطيتها أو جلطة تجلس في قصبة كبيرة / ETT) لأنه يجعل المناقشة أسهل قليلاً بافتراض أن المقاومة ضئيلة (غير مجدية وفقًا لـ Daleks) والضغط الذي تراه على مقياس جهاز التنفس الصناعي ينتقل إلى حد كبير مباشرة إلى الحويصلات الهوائية.

النظر إلى معادلة الضغط عبر الرئوي ، ما لم يكن ضغط مجرى الهواء وبالتالي الضغط السنخي أعلى من حوالي 5 سم ساعة₂يا ثم التدرج في الوقت الذي تفتح فيه غشاء الجنب يعني أن الهواء ذاهب أدخل التجويف الجنبي. (إذا كان لديهم مقاومة كبيرة في مجرى الهواء ، فقد يحدث هذا مع ضغوط أعلى بكثير في مجرى الهواء).

ما عليك سوى الحصول على مخطط ضغط سريع لهذا الوقت لجهاز التنفس الصناعي التدوير ذي الحجم القياسي بدون زقزقة (وستوفر الحقيبة ذاتية النفخ أثرًا مشابهًا وإن كان أكثر تنوعًا). وليس لدي عمدا زقزقة في هذا المخطط. من غير المحتمل أن يكون اللمحة اللمفية هي أول ما نصل إليه في مريض صدمة ضغط الدم الذي قمنا بتنبيبه للتو حيث نشعر بالقلق من احتمال حدوث استرواح الصدر.

في حالة الرئتين الطبيعيتين يكون الضغط هنا حوالي 20 سم / ساعة₂O. ما هي نسبة الدورة التنفسية الكلية التي من المحتمل أن يكون ضغط مجرى الهواء (ومن ثم الضغط السنخي في مريضنا مع مقاومة منخفضة لمجرى الهواء) أقل من 5 سم في الساعة₂يا؟ إذا كان جهاز التنفس الصناعي الصغير قبل دخول المستشفى يحتوي على نسبة 1: 2 I: E تقريبًا كما يفعل معظم الأشخاص ، فإن الإجابة هي معظمها.

بمعنى آخر ما لم يكن لديك زقزقة لا تقل عن 5 سم₂حتى في مريضك المنبوب ، يكون الضغط عبر الرئوي سالبًا لنصف دورة التنفس بشكل جيد. خلال نصف الدورة التنفسية على الأقل ، إذا سمعت ضوضاء أثناء اختراقك لغشاء الجنب ، فستسمع اندفاعًا هوائيًا في.

الارتداد المرن للرئة هو السبب في شعورك بانهيار الرئة بحلول الوقت الذي تسحب فيه الملقط وتدخل إصبعك ما لم يكن لديك بعض اللمحة في اللعب.

الآن أنا لا أقول أنه لم يكن هناك وقت لم يكن الهواء يندفع فيه. لا أفكر كثيرًا في كلمة "دائمًا" في الطب ، أتذكر؟ أنا أقترح فقط أن ما نعرفه عن علم وظائف الأعضاء قد يجادل بأن هناك على الأقل نسبة صلبة من الوقت حيث يكون تدرج الضغط عبر الرئوي سالبًا عند اختراق غشاء الجنب ، مما يعني أنه من المحتمل أن تكون هناك نسبة جيدة من الحالات تصبح تلك العلامات السريرية "المحددة" أقل موثوقية.

لتوضيح ذلك مع والدة جميع عمليات فتح الصدر (في جثة) ، تحقق من ذلك هذا الفيديو.

يتم تنبيب الجثة ، ويتم إنشاء جرح تخفيف الضغط الجنبي "السخي" ، وعند كل زفير تنهار الرئة لأسفل ما لم يتم تطبيق اللمحة اللمفية. ولاحظ أن الانهيار يكتمل عند كل انتهاء صلاحية.

طالما أن فغر الصدر كبيرًا بما يكفي للتواصل بحرية مع الهواء (وإذا كنت تعتمد على تقنية "الإصبع" المفتوح بدلاً من وضع البالوعة ، فيجب أن تكون كبيرة أو قد تعيد الشد) ، عند وضع أثناء الزفير سوف تنهار الرئة ما لم يكن هناك قدر معقول من الزقزقة تجبير الأشياء تفتح بشكل مثير للإعجاب.

سوف ينهار سواء كان ذلك بالفعل قبل أن تصنع الجرح أو حدث أثناء قيامك بنشر الملقط وإجراء الفتحة المتصلة. الوقت بين عمل الثقب ورفع الإحساس بالرئة أو الرئة بالإصبع هو وقت كافٍ لانهيار الرئة. يبدو أن هذه العلامة السريرية المعينة ربما لا تخبرك بأي شيء عن حالة اللعب قبل حدوث الجرح.

لذلك يمكن أن تكون الضوضاء خادعة والشعور برئة منهارة يعني فقط أن الرئة قد ارتدّت عندما انفتحت غشاء الجنب. هل يمكنك حتى ضمان أي مرحلة من الدورة التنفسية كان المريض يمر بها عندما صنعت تلك الفتحة؟ ما لم يكن لديك 5 سم على الأقل₂O (وربما أكثر) الزقزقة في الوقت الذي اخترقت فيه غشاء الجنب ، ولا تعني أي من هذه العلامات بالضرورة أي شيء.

ماذا الآن؟

مرة أخرى ، أنا لا أقول أشياء مثل "دائمًا" أو "أبدًا". ما أقترحه هو أنه قد يكون هناك الكثير من اللون الرمادي حول هذه العلامات السريرية مما قد يبدو عليه الأمر في البداية.

فكيف تعرف إذا كان لديهم استرواح الصدر؟ بالنسبة لي هذا دائمًا تقريبًا عن طريق الموجات فوق الصوتية الآن. لا أعرف كيف تمكنت من إدارة 15 عامًا من تلك التي تزيد عن 20 عامًا من الرعاية السابقة للدخول إلى المستشفى بدون واحدة. في بعض الأحيان يكون الفحص ملتبسًا بالطبع وتحتاج إلى إجراء مكالمة بناءً على العلامات التي تراها وحالة المريض ولكني أجد أن هذا نادر جدًا مع وجود مسبار خطي عالي التردد.

وفيما يتعلق بالتوتر فإن السمة المميزة هي الفسيولوجيا غير الطبيعية ، وخاصة ضغط الدم. إذا أدى فك ضغط الصدر إلى إصلاح فسيولوجيا الجسم ، فعندئذ يكون لديهم توتر. إذا لم يحدث ذلك ، فإنهم يعانون من استرواح الصدر البسيط - أو لا شيء على الإطلاق. نظرًا لأن الضوضاء التي سمعتها أثناء اختراقك لغشاء الجنب ربما كانت عبارة عن هواء يدخل المبنى أو يخرج منه ، فإن سماع الضوضاء لا يساعدك في أي من الاتجاهين. هل كان إلفيس في المبنى على الإطلاق؟

الملاحظات:

لقد أطلعت الدكتور بلير مونفورد اللامع على مراجعة كومة من علم وظائف الأعضاء هنا للتأكد من تطابقها.

بعد هذا الارتباط إلى بت LITFL على الضغط عبر الرئوي مرة أخرى؟ ثم اذهب يمينا هنا.

وتحفة جون ويست (على الأقل الصفحة المذكورة) هي هنا.

تم نشر صورة ناهني ذات الأذنين الكبيرتين على جميل جزء من فليكر بواسطة آلان هندرسون ولم يتغير هنا.

أوه ، وفي حال لم تكن تعرف جون ويست المذهل حقًا ، سجل فتى أديلايد جيدًا سلسلة محاضراته كاملة لتذهب إليها وتشاهدها. لأنه عندما تكون في الثمانينيات من العمر ، فمن المحتمل أن تساهم في التعليم الطبي مثل هذا أيضًا ، أليس كذلك؟

اقرأ أيضا:

التنبيب الرغامي: متى وكيف ولماذا يتم إنشاء مجرى هوائي صناعي للمريض

ما هو تسرع التنفس العابر لحديثي الولادة ، أو متلازمة الرئة الرطبة لحديثي الولادة؟

المصدر

رحلة رعاية Collettive