Bəzən eşitdiyimiz, gördüyümüz və hiss etdiyimiz şeylərin bizim düşündüyümüz kimi olub-olmadığını düşünməyə dəyər. Doktor Alan Qarner sinəyə girdiyiniz zaman hisslərinizə nəzər salır və düşünür ki, hər şey bizim düşünmək istədiyimiz qədər düzdürmü?

Gəlin bu yazıya başlayaq ki, söhbət sinə yaralarından gedir. Əgər düşündüyünüz bu deyilsə, başqa yerə baxmaq vaxtıdır.

Müzakirə etmək istədiyim sahə gərginlikli pnevmotoraksın klinik diaqnozudur. Müzakirənin səbəbi odur ki, mən bunun həddindən artıq diaqnoz qoyulduğuna inanıram. Mən 6 il əvvəl Böyük Britaniyada işlədiyim zaman mənə elə gəlirdi ki, gərginlik tez-tez diaqnoz qoyulur və bunun səbəbi maşa ilə plevranı sındıran səs idi. Bu zaman xəstə müsbət təzyiqlə ventilyasiya olunduğuna görə səs plevra boşluğundan çıxan hava olmalıdır, çünki onların intratorasik təzyiqi tənəffüs dövrü ərzində müsbət idi, elə deyilmi?

Yadda saxlayın ki, xəstəxanadan əvvəlki mühitdə klinik müayinədə iştirak edən səslərə necə etibar edə bilmərik, çünki onlar çox etibarsızdırlar? Mənə deyirdilər ki, bu həmişə haqlıdır. "Həmişə" tibbdə böyük bir sözdür

Mən həmçinin, aşağı sürətli silahdan epiqastrik bir güllə yarası almış ən azı bir xəstənin intubasiya və sonra ikitərəfli barmaq torakostomiyası olduğu bir hadisədən xəbərdaram. O zaman şərh belə idi ki, şübhəsiz ki, hər şeyə vicdanla daxil olan xəstəxanadan əvvəl həkim, torakostomiyalar zamanı bir tərəfdən pnevmotoraks, digər tərəfdən gərginlik tapdıqlarını söylədi.

Bununla belə, görüntüləmə və cərrahiyyə əməliyyatı zamanı mərmi birbaşa mədəaltı vəziyə qayıtdı və heç bir yerdə nə hemitoraksa, nə də diafraqmaya yaxınlaşdı. Həqiqətən də döş qəfəsinin hər hansı bir hissəsində müəyyən edilən yeganə zədələr torakostomiya yaralarının özləri idi. Yenə intubasiya olunmuş xəstədir, buna görə də torakal təzyiq müsbət olmalıdır, elə deyilmi? Əgər ağciyər aşağı hiss olunursa, bu, pnevmotoraks olmalı idi? Plevranın pozulmasında səs varsa, bu, gərginlik olmalıdır?

Aydındır ki, ikinci halda əlamətlər aldadıcı idi, bəs burada nə baş verir? Gəlin bir saniyəlik pnevmotoraksın ilkin diaqnozunun çətinliklərini bir kənara qoyaq və diqqəti barmaq ilə hiss etməyə və qulaqlara səsə yönəldək. Ola bilərmi ki, inandığımız bəzi sübutlar pnevmotoraksla qarşılaşdığımızı söyləyir ki, təcrübəli, yaxşı təlim keçmiş klinisyenləri yanıltsın?

Dalğıc

Ola bilsin ki, mən çoxlarından bir neçə daha çox sinə drenajı etmişəm. Qismən bu, xəstəxanadan əvvəl 20 ildən çox işləməyimlə əlaqədardır, lakin mən 25 il əvvəl qeydiyyatçı olanda yəqin ki, daha çox iş görmüşəm. Mən bir neçə tənəffüs həkimi üçün 6 ay işlədim və başlamazdan əvvəl pnevmotoraksı olmayan xəstələrə çoxlu drenajlar (əsasən bədxassəli efüzyonlar üçün) qoydum. Havanın içəri daxil olması ilə plevra pozulduqda səs-küy eşitmək adi hal idi. Amma bu, təbii ki, kortəbii ventilyasiya edilən xəstələrdə idi və bu fərqlidir, elə deyilmi?

Aydındır ki, eşitdiyimiz səsin havanın içəriyə girdiyini, yoxsa havanın çıxdığını müəyyən etmək üçün yaratdığımız çuxurdan havanın hərəkətinə nəyin səbəb olduğunu görmək üçün fiziologiyaya qayıtmalıyıq.

Basics qayıt

Transpulmoner təzyiq normal ventilyasiyanı təmin edən təzyiq gradientidir. arasındakı fərqdir alveolyar təzyiq və intraplevral təzyiq ci ağ ciyər.

P_tp = P_alv - P_ip. Harada P_tp transpulmoner təzyiqdir, P_alv alveolyar təzyiqdir və P_ip intraplevral təzyiqdir.

(Bu barədə bir az daha çox bilmək istəyirsinizsə, Fast Lane-də əla həyatda bir az pulmoner təzyiq var. burada.)

Həmçinin məlum olur ki, siz Con Uestin tənəffüs fiziologiyası üzrə klassik dərsliyinin google-a baxışını əldə edə bilərsiniz. Gedin və həzz alın Şəkil 4-9, səhifə 59. 

B panelindən (mən bunu nəzərdə tuturdum, gedin və baxın) görə bilərsiniz ki, plevradaxili təzyiq təqribən -5 ilə -8 smH arasında dəyişir.₂Normal tənəffüs zamanı orta ağciyər səviyyəsində O. Həmişə mənfi olur və bu, sinə divarının qarşısına çıxan ağciyərin elastik geri çəkilməsi ilə əlaqədardır. Ağciyərin asılı bölgələrində daha az mənfi (alveolların ölçüsünün azalması) və zirvədə daha mənfi (alveolların ölçüsünün artması) olur.

Gəlin Hava əlavə edək

Kiçik bir pnevmotoraks vəziyyətində plevral boşluqdakı hava intraplevral təzyiqi daha az mənfi edir və buna görə də ventilyasiya üçün sürücülük təzyiq fərqi azalır. Pnevmotoraks tamamilə havaya açıqdırsa, məsələn, açıq torakostomiya yarası ilə intraplevral təzyiq atmosfer təzyiqinə bərabərdir, ağciyərin elastik geri çəkilməsi tam çökməyə səbəb olur və döş qəfəsinin genişlənməsi ilə ventilyasiya mümkün deyil - müsbət tənəffüs yolu təzyiqi tətbiq edilməlidir.

Məni xüsusilə narahat edən pnevmotoraksın vəziyyəti deyil. Əgər onlar hipoksik və ya hipotenzivdirsə və xəstədə pnevmotoraks varsa, döş qəfəsi dekompressiya edilməlidir - bu, tamamilə boşdur. Sual budur ki, nə üçün yaxşı klinisyenler normal döş qəfələrini dekompressiya edir və pnevmotoraks və ya hətta gərginlik olmadıqda belə düşünürlər? Fiziologiya bizi ora aparırmı?

Xəstə biri

Əvvəlcə normal tənəffüsü olan və pnevmotoraksı olmayan intubasiya olunmayan xəstəni nəzərdən keçirək. İllər əvvəl drenaj qoyduğum bədxassəli efüzyonlu xəstələrin vəziyyəti belədir. Burada alveolyar təzyiq heç vaxt smH-dən çox deyil₂O və ya iki müsbət və ya mənfi. Bununla belə, intraplevral təzyiq -5 ilə -8 smH arasındadır₂O. Buna görə də tənəffüsün hansı fazasının plevrasını pozmağınızın əhəmiyyəti yoxdur, plevra boşluğu ilə atmosfer arasındakı təzyiq qradiyenti mənfi olur və hava içəri daxil olacaq.

Alveolyar təzyiq mənfi olduqda (və buna görə də ümumi təzyiq təxminən -8 smH-dir) ilhamda gradient daha böyük olur.₂O) və -5 smH-ə yaxın olduqda, ekspirasiya zamanı daha az mənfi olur₂O. Bununla belə həmişə mənfi olur. Plevranın tənəffüs dövrünün hansı hissəsini pozmağınızın əhəmiyyəti yoxdur, hava plevra boşluğuna axacaq və ağciyərin elastik geri çəkilməsi onu çökməyə aparacaq. Əgər tez-tez etdiyim kimi bir səs-küy eşidirsinizsə, bu, içəriyə tələsən havadır, klassik əmzikli sinə yarasıdır. Yatrogenik.

Xəstə İki

Düşünmürəm ki, indiyə qədər heç kimin problemi olmayacaq. Beləliklə, pnevmotoraksı olmayan intubasiya edilmiş xəstəyə keçək. Mən burada fərz edəcəyəm ki, travma xəstəmizdə tənəffüs yollarına qarşı müqavimət çox deyil (bu o demək deyil ki, onlarda əsas obstruktiv ağciyər xəstəliyi, verdiyiniz induksiya dərmanlarının anafilaksisi və ya böyük bronxda laxtalanma yoxdur). /ETT) çünki bu, müqavimətin minimal olduğunu (Dalekslərə görə faydasız) və ventilyator ölçerinizdə gördüyünüz təzyiqin əsasən birbaşa alveolalara ötürüldüyünü güman etmək üçün müzakirəni bir qədər asanlaşdırır.

Tənəffüs yollarının təzyiqi və buna görə də alveolyar təzyiq təxminən 5 smH-dən yüksək olmadıqda, transpulmoner təzyiq tənliyimizə baxırıq.₂O zaman plevranı açdığınız anda gradient havanın getdiyini bildirir daxil plevra boşluğu. (Əgər onların əhəmiyyətli hava yolu müqaviməti varsa, bu, daha yüksək tənəffüs yolu təzyiqləri ilə baş verə bilər).

Sadəcə olaraq, PEEP-i olmayan standart həcmli dövrəli ventilyatorun bu vaxt təzyiq cədvəlinə tez bir nəzər salın (və öz-özünə şişirdilmiş çanta oxşar, lakin daha dəyişkən bir iz təmin edəcək). Və mənim bu cədvəldə qəsdən PEEP yoxdur. Pnevmotoraks ehtimalından narahat olduğumuz yerdə indicə intubasiya etdiyimiz hipotenziv travma xəstəsində PEEP əlimizdən gələn ilk şey ola bilməz.

Normal ağciyərlərdə burada pik təzyiq, ehtimal ki, təxminən 20 smH-dir₂O. Ümumi tənəffüs dövrünün hansı nisbətində tənəffüs yolu təzyiqi (və deməli, aşağı tənəffüs yolu müqaviməti olan pasiyentimizdə alveolyar təzyiq) 5 smH-dən aşağı ola bilər?₂O? Əgər sizin kiçik xəstəxanayaqədər ventilyatorunuz çoxları kimi təxminən 1:2 I:E nisbətinə malikdirsə, cavab bunun çox hissəsidir.

Başqa sözlə, ən azı 5 smH PEEP olmadıqda₂O hətta intubasiya olunmuş pasiyentinizdə də tənəffüs dövrünün yaxşı yarısı üçün pulmoner təzyiq mənfi olur. Tənəffüs dövrünün ən azı yarısında, plevranı pozarkən səs-küy eşidirsinizsə, havanın tələsik olduğunu eşidirsiniz. İN.

Ağciyərin elastik geri çəkilməsi, maşanı çıxarıb barmağınızı içəri saldığınız zaman ağciyərinizin çökdüyünü hiss etməyinizə səbəb olur ki, sizdə bir az PEEP yoxdur.

İndi demirəm ki, heç vaxt havanın içəri daxil olmadığı vaxt olmayıb. Mən tibbdə “həmişə” sözünü çox düşünmürəm, yadınızdadır? Mən sadəcə olaraq təklif edirəm ki, fiziologiyaya dair bildiklərimiz, plevranı pozduğunuz zaman bu transpulmoner təzyiq qradiyentinin mənfi olduğu vaxtın ən azı möhkəm bir nisbətinin olduğunu iddia edərdi, bu da o deməkdir ki, belə halların yaxşı bir hissəsi ola bilər. həmin "müəyyən" klinik əlamətlər daha az etibarlı olur.

Bütün açıq torakotomiyaların anası ilə bunun nümayişi üçün (cəsəddə) yoxlayın bu video.

Kadavra intubasiya edilir, “səxavətli” plevral dekompressiya yarası yaradılır və PEEP tətbiq edilmədikdə, hər ekshalasiya zamanı ağciyər aşağı çökür. Və unutmayın ki, hər bir sona çatdıqda çökmə tamamlanır.

Torakostomiya hava ilə sərbəst əlaqə saxlamaq üçün kifayət qədər böyük olduğu müddətcə (və əgər siz drenaj qoymaqdansa, açıq “barmaq” texnikasına güvənirsinizsə, o, böyük olmalıdır və ya yenidən gərginləşə bilər) Ekshalasiya zamanı barmağınızı daxil edin, ağ ciyər kifayət qədər təsirli şəkildə açılan PEEP splintingi olmadığı təqdirdə, ağciyər çökəcək.

Siz yara yaratmamışdan əvvəl olub, yoxsa maşanı yaydığınız və əlaqə dəliyini açdığınız zaman olub-olmaması çökəcək. Çuxurun açılması ilə ağciyər hissini barmağınızla yuxarı və ya aşağı salmaq arasındakı vaxt ağciyərin çökməsi üçün kifayət qədər vaxtdır. Deyəsən, bu xüsusi klinik əlamət, yaralanmadan əvvəl sizə oyun vəziyyəti haqqında heç nə demir.

Beləliklə, səslər aldadıcı ola bilər və çökmüş bir ağciyər hissi yalnız plevra açılan kimi ağciyərin geri çəkildiyini göstərir. Siz o dəliyi açdığınız zaman xəstənin tənəffüs dövrünün hansı mərhələsində olduğuna zəmanət verə bilərsinizmi? Ən azı 5 smH olmadıqda₂O (və bəlkə də daha çox) plevranı pozduğunuz zaman PEEP-in işə salınması bu əlamətlərin heç biri mütləq heç nə demək deyil.

İndi nə?

Yenə deyirəm, mən “həmişə” və ya “heç vaxt” kimi sözlər söyləmək istəmirəm. Təklif etdiyim odur ki, bu klinik əlamətlər ətrafında ilkin göründüyündən daha çox boz rəng ola bilər.

Onda pnevmotoraks olub-olmadığını necə bilirsiniz? Mənim üçün bu, demək olar ki, həmişə ultrasəsdir. 15+ illik xəstəxanayaqədər müalicənin 20-ni biri olmadan necə idarə etdiyimi bilmirəm. Bəzən əlbəttə ki, skan birmənalı deyil və gördüyünüz əlamətlərə və xəstənin vəziyyətinə əsasən zəng etməlisiniz, lakin mən bunu yaxşı yüksək tezlikli xətti zond ilə çox nadir hallarda görürəm.

Gərginliyə gəlincə, əlamət anormal fiziologiya, xüsusən də qan təzyiqidir. Əgər sinə dekompressiyası fiziologiyanı düzəldirsə, onda gərginlik var idi. Əgər bu baş vermirsə, onda sadə pnevmotoraks var idi - ya da heç yox idi. Plevranı pozarkən eşitdiyiniz səs-küy binaya girən və ya çıxan hava ola biləcəyi üçün səs-küy eşitmək sizə heç bir kömək etmir. Elvis ümumiyyətlə binada olubmu?

Qeydlər:

Mən parlaq Dr Blair Munfordun uyğun olduğundan əmin olmaq üçün burada fiziologiyanın bir yığınını nəzərdən keçirdim.

Transpulmoner təzyiqdə LITFL biti ilə əlaqədən sonra yenidən? Sonra sağa get burada.

Və Con Uestin şah əsəri (ən azı qeyd olunan səhifə) belədir burada.

Nəhninin iri qulaqlı həmin şəkli internetə yerləşdirilib Creative Commons Allan Henderson tərəfindən flickr-in bir hissəsidir və burada dəyişdirilməyib.

Oh, və həqiqətən heyrətamiz Con Uesti tanımadığınız halda, Adelaide oğlan yaxşı etdi, qeyd etdi onun bütün mühazirə silsiləsi sizin gedib baxmağınız üçün. Çünki 80 yaşınız olanda, yəqin ki, tibb təhsilinə də belə töhfə verəcəksiniz, elə deyilmi?

Həmçinin oxuyun:

Trakeal İntubasiya: Xəstə üçün Nə Zaman, Nə və Niyə Süni Hava Yolu Yaratmalı

Yenidoğanın keçici taxipnoesi və ya neonatal yaş ağciyər sindromu nədir?

Mənbə:

Qulluq uçuşu Kollektiv