Syndrom respirační tísně (ARDS): terapie, mechanická ventilace, monitorování
Syndrom akutní respirační tísně (odtud zkratka „ARDS“) je respirační patologie způsobená různými příčinami a charakterizovaná difuzním poškozením alveolárních kapilár vedoucím k těžkému respiračnímu selhání s arteriální hypoxémií refrakterní na podávání kyslíku
ARDS se tak vyznačuje poklesem koncentrace kyslíku v krvi, která je rezistentní vůči O2 terapii, tj. tato koncentrace po podání kyslíku pacientovi nestoupá.
Hypoxemické respirační selhání je způsobeno lézí alveolárně-kapilární membrány, která zvyšuje permeabilitu plicních cév, což vede k intersticiálnímu a alveolárnímu edému.
NOSÍTKA, PLICNÍ VENTILÁTORY, EVAKUAČNÍ KŘESLA: PRODUKTY SPENCER NA DVOJITÉ BUDCE NA NOUZOVÉM EXPO
Léčba ARDS je v zásadě podpůrná a sestává z
- léčba upstream příčiny, která spustila ARDS;
- udržování dostatečného okysličení tkání (ventilace a kardiopulmonální pomoc);
- nutriční podpora.
ARDS je syndrom spouštěný mnoha různými vyvolávajícími faktory vedoucími k podobnému poškození plic
U některých příčin ARDS není možné zasáhnout, ale v případech, kdy je to možné (např. v případě šoku nebo sepse), se včasná a účinná léčba stává zásadní pro omezení závažnosti syndromu a pro zvýšení šance pacienta na přežití.
Farmakologická léčba ARDS je zaměřena na nápravu základních poruch a poskytování podpory kardiovaskulárních funkcí (např. antibiotika k léčbě infekce a vazopresory k léčbě hypotenze).
Okysličení tkání závisí na adekvátním uvolňování kyslíku (O2del), které je funkcí arteriálních hladin kyslíku a srdečního výdeje.
To znamená, že jak ventilace, tak srdeční funkce jsou klíčové pro přežití pacienta.
Mechanická ventilace s pozitivním tlakem na konci výdechu (PEEP) je nezbytná pro zajištění adekvátní arteriální oxygenace u pacientů s ARDS.
Pozitivní tlaková ventilace však může ve spojení se zlepšenou oxygenací snížit srdeční výdej (viz níže). Zlepšení arteriální oxygenace je málo nebo žádné, pokud současné zvýšení nitrohrudního tlaku vyvolá odpovídající snížení srdečního výdeje.
V důsledku toho je maximální hladina PEEP tolerovaná pacientem obecně závislá na srdeční funkci.
Těžká ARDS může mít za následek smrt v důsledku tkáňové hypoxie, když maximální tekutinová terapie a vazopresorická činidla adekvátně nezlepšují srdeční výdej pro danou úroveň PEEP, která je nezbytná k zajištění účinné výměny plicních plynů.
U nejtěžších pacientů, a zvláště u těch, kteří podstupují mechanickou ventilaci, často dochází ke stavu podvýživy.
Účinky malnutrice na plíce zahrnují: imunosupresi (snížená aktivita makrofágů a T-lymfocytů), oslabená respirační stimulace hypoxií a hyperkapnií, zhoršená funkce surfaktantu, snížení mezižeberní a brániční svalové hmoty, snížení síly kontrakce dýchacích svalů ve vztahu k tělesnému katabolickou aktivitou, tedy malnutrice může ovlivnit mnoho kritických faktorů nejen pro účinnost udržovací a podpůrné terapie, ale také pro odvykání od mechanického ventilátoru.
Pokud je to možné, je vhodnější enterální výživa (podání potravy nazogastrickou sondou); ale pokud je funkce střeva narušena, je nezbytné parenterální (nitrožilní) krmení, aby bylo pacientovi podán dostatek bílkovin, tuků, sacharidů, vitamínů a minerálů.
Mechanická ventilace u ARDS
Mechanická ventilace a PEEP přímo nezabraňují ani neléčí ARDS, ale spíše udržují pacienta naživu, dokud se nevyřeší základní patologie a neobnoví se adekvátní plicní funkce.
Základem kontinuální mechanické ventilace (CMV) během ARDS je konvenční „objemově závislá“ ventilace využívající dechové objemy 10–15 ml/kg.
V akutních fázích onemocnění se využívá plná dechová asistence (obvykle pomocí ventilace typu „assist-control“ nebo intermitentní nucené ventilace [IMV]).
Částečná respirační pomoc se obvykle poskytuje během zotavování nebo odvykání od ventilátoru.
PEEP může vést k obnovení ventilace v atelektázových zónách a přeměnit dříve shuntované oblasti plic na funkční respirační jednotky, což vede ke zlepšení arteriální oxygenace při nižším podílu vdechovaného kyslíku (FiO2).
Ventilace již atelektických alveol také zvyšuje funkční reziduální kapacitu (FRC) a poddajnost plic.
Obecně je cílem CMV s PEEP dosáhnout PaO2 vyššího než 60 mmHg při FiO2 nižším než 0.60.
Přestože je PEEP důležitý pro udržení adekvátní výměny plicních plynů u pacientů s ARDS, jsou možné vedlejší účinky.
Může se objevit snížená poddajnost plic v důsledku alveolární nadměrné distenze, snížený venózní návrat a srdeční výdej, zvýšená PVR, zvýšená zátěž pravé komory nebo barotrauma.
Z těchto důvodů se navrhují „optimální“ úrovně PEEP.
Optimální úroveň PEEP je obecně definována jako hodnota, při které je dosaženo nejlepšího O2del při FiO2 pod 0.60.
Hodnoty PEEP, které zlepšují okysličení, ale výrazně snižují srdeční výdej, nejsou optimální, protože v tomto případě je také snížen O2del.
Parciální tlak kyslíku ve smíšené žilní krvi (PvO2) poskytuje informaci o okysličení tkání.
PvO2 pod 35 mmHg svědčí pro suboptimální okysličení tkání.
Snížení srdečního výdeje (které může nastat během PEEP) má za následek nízké PvO2.
Z tohoto důvodu lze PvO2 použít i pro stanovení optimálního PEEP.
Selhání PEEP u konvenční CMV je nejčastějším důvodem pro přechod na ventilaci s inverzním nebo vysokým poměrem inspirace/exspirace (I:E).
Ventilace s obráceným poměrem I:E je v současnosti praktikována častěji než vysokofrekvenční ventilace.
Poskytuje lepší výsledky, když je pacient ochrnutý a ventilátor je načasován tak, aby každý nový dechový akt začal, jakmile předchozí výdech dosáhl optimální úrovně PEEP.
Dechová frekvence může být snížena prodloužením inspirační apnoe.
To často vede ke snížení středního nitrohrudního tlaku i přes zvýšení PEEP a navozuje tak zlepšení O2del zprostředkované zvýšením srdečního výdeje.
Vysokofrekvenční přetlaková ventilace (HPPPV), vysokofrekvenční oscilace (HFO) a vysokofrekvenční „trysková“ ventilace (HFJV) jsou metody, které jsou někdy schopny zlepšit ventilaci a okysličení, aniž by se museli uchylovat k vysokým plicním objemům nebo tlakům.
Pouze HFJV byl široce používán v léčbě ARDS, aniž by byly přesvědčivě prokázány významné výhody oproti konvenčním CMV s PEEP.
Membránová mimotělní oxygenace (ECMO) byla studována v 1970. letech XNUMX. století jako metoda, která by mohla zaručit adekvátní okysličení bez použití jakékoli formy mechanické ventilace, čímž byla plíce ponechána volně se hojit z lézí odpovědných za ARDS, aniž by byla vystavena stresu představovanému pozitivním tlakem. větrání.
Bohužel pacienti tak závažní, že adekvátně nereagovali na konvenční ventilaci, a proto byli způsobilí pro ECMO, měli tak závažné plicní léze, že stále podléhali plicní fibróze a nikdy se neobnovili normální plicní funkce.
Odvykání mechanické ventilaci u ARDS
Před vyjmutím pacienta z ventilátoru je nutné zjistit jeho šance na přežití bez pomoci dýchání.
Mechanické ukazatele, jako je maximální inspirační tlak (MIP), vitální kapacita (VC) a spontánní dechový objem (VT), hodnotí schopnost pacienta transportovat vzduch do hrudníku a ven z něj.
Žádné z těchto opatření však neposkytuje informaci o odporu dýchacích svalů při práci.
Některé fyziologické ukazatele, jako je pH, poměr mrtvého prostoru k dechovému objemu, P(Aa)O2, nutriční stav, kardiovaskulární stabilita a acidobazická metabolická rovnováha odrážejí celkový stav pacienta a jeho schopnost tolerovat stres spojený s odstavením od ventilátoru. .
K odvykání od mechanické ventilace dochází postupně, aby se zajistilo, že stav pacienta je dostatečný k zajištění spontánního dýchání, před odstraněním endotracheální kanyly.
Tato fáze obvykle začíná, když je pacient z lékařského hlediska stabilní, s FiO2 nižším než 0.40, PEEP 5 cm H2O nebo méně a respirační parametry, o kterých jsme se zmínili dříve, naznačují přiměřenou šanci na obnovení spontánní ventilace.
IMV je oblíbená metoda pro odvykání pacientů s ARDS, protože umožňuje použití mírného PEEP až do extubace, což umožňuje pacientovi postupně se vyrovnat s námahou potřebnou pro spontánní dýchání.
Během této fáze odstavení je pro zajištění úspěchu důležité pečlivé sledování.
Změny krevního tlaku, zvýšená srdeční nebo dechová frekvence, snížená arteriální saturace kyslíkem měřená pulzní oxymetrií a zhoršení mentálních funkcí, to vše ukazuje na selhání procedury.
Postupné zpomalování odvykání může pomoci předejít selhání souvisejícím se svalovým vyčerpáním, ke kterému může dojít při obnovení autonomního dýchání.
Monitorování během ARDS
Monitorování plicních tepen umožňuje měřit srdeční výdej a vypočítat O2del a PvO2.
Tyto parametry jsou zásadní pro léčbu případných hemodynamických komplikací.
Monitorování plicních tepen také umožňuje měření plnících tlaků pravé komory (CVP) a plnících tlaků levé komory (PCWP), což jsou užitečné parametry pro stanovení optimálního srdečního výdeje.
Plicní arteriální katetrizace pro hemodynamické monitorování nabývá na důležitosti v případě, že krevní tlak klesne tak nízko, že vyžaduje léčbu vazoaktivními léky (např. dopamin, norepinefrin) nebo pokud se plicní funkce zhorší do bodu, kdy je potřeba PEEP vyšší než 10 cm H2O.
Dokonce i detekce nestability presoru, jako je potřeba velkých infuzí tekutin, u pacienta, který je již v nejistém srdečním nebo respiračním stavu, může vyžadovat zavedení katétru do plicnice a monitorování hemodynamiky, a to ještě předtím, než bude potřeba vazoaktivní léky. spravovány.
Pozitivní tlaková ventilace může změnit data hemodynamického monitorování, což vede k fiktivnímu zvýšení hodnot PEEP.
Vysoké hodnoty PEEP mohou být přenášeny do monitorovacího katetru a být zodpovědné za zvýšení vypočtených hodnot CVP a PCWP, které neodpovídá skutečnosti (43).
To je pravděpodobnější, pokud je hrot katétru umístěn blízko přední hrudní stěny (zóna I) s pacientem vleže.
Zóna I je oblast plic bez sklonu, kde jsou krevní cévy minimálně roztažené.
Pokud je konec katetru umístěn na úrovni jednoho z nich, budou hodnoty PCWP značně ovlivněny alveolárními tlaky, a proto budou nepřesné.
Zóna III odpovídá nejvíce skloněné oblasti plic, kde jsou krevní cévy téměř vždy roztažené.
Pokud se konec katétru nachází v této oblasti, budou prováděná měření jen velmi okrajově ovlivněna ventilačními tlaky.
Umístění katétru na úrovni zóny III lze ověřit pořízením rentgenu hrudníku s laterální projekcí, který ukáže hrot katétru pod levou síní.
Statická poddajnost (Cst) poskytuje užitečné informace o tuhosti plic a hrudní stěny, zatímco dynamická poddajnost (Cdyn) hodnotí odpor dýchacích cest.
Cst se vypočítá vydělením dechového objemu (VT) statickým (plató) tlakem (Pstat) mínus PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).
Pstat se vypočítá během krátké inspirační apnoe po maximálním nádechu.
V praxi toho lze dosáhnout použitím povelu pauza mechanického ventilátoru nebo manuální okluzí výdechového vedení okruhu.
Tlak se kontroluje na manometru ventilátoru během apnoe a musí být pod maximálním tlakem v dýchacích cestách (Ppk).
Dynamická poddajnost se vypočítává podobným způsobem, i když v tomto případě je místo statického tlaku použito Ppk (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).
Normální Cst je mezi 60 a 100 ml/cm H2O a může být snížena na přibližně 15 nebo 20 ml/cm H20 v těžkých případech pneumonie, plicního edému, atelektázy, fibrózy a ARDS
Vzhledem k tomu, že k překonání odporu dýchacích cest během ventilace je nutný určitý tlak, představuje část maximálního tlaku vyvinutého během mechanického dýchání průtokový odpor vyskytující se v dýchacích cestách a okruzích ventilátoru.
Cdyn tedy měří celkové zhoršení průtoku dýchacích cest v důsledku změn jak poddajnosti, tak odporu.
Normální Cdyn je mezi 35 a 55 ml/cm H2O, ale může být nepříznivě ovlivněn stejnými chorobami, které snižují Cstat, a také faktory, které mohou změnit rezistenci (bronchokonstrikce, edém dýchacích cest, retence sekretů, komprese dýchacích cest novotvarem).
Přečtěte si také:
Nouzové živě ještě více…Živě: Stáhněte si novou bezplatnou aplikaci vašich novin pro IOS a Android
Obstrukční spánková apnoe: co to je a jak ji léčit
Obstrukční spánková apnoe: Příznaky a léčba obstrukční spánkové apnoe
Náš dýchací systém: virtuální prohlídka uvnitř našeho těla
Tracheostomie během intubace u pacientů COVID-19: přehled současné klinické praxe
FDA schvaluje společnost Recarbio k léčbě bakteriální pneumonie získané v nemocnici a s ventilátorem
Klinický přehled: Syndrom akutní respirační tísně
Stres a úzkost během těhotenství: Jak chránit matku i dítě
Respirační tíseň: Jaké jsou příznaky respirační tísně u novorozenců?
Sepse: Průzkum odhaluje běžného zabijáka, o kterém většina Australanů nikdy neslyšela
Sepse, proč je infekce nebezpečím a hrozbou pro srdce