Dibandingkan dengan populasi tidak hamil, aritmia jantung jarang terjadi pada kehamilan, dengan kejadian sekitar 1.2 per 1000 ibu hamil. Namun, hal tersebut dapat berdampak negatif pada kesehatan ibu dan anak, terutama jika menyebabkan hipoperfusi.

Oleh karena itu, penting untuk segera mengatasinya. Selain itu, penting untuk dipahami bahwa penatalaksanaan aritmia pada kehamilan dapat sangat bervariasi dari pasien tidak hamil karena efek potensial dari obat antiaritmia dan terapi listrik dengan sedasi. Jadi, ini adalah tinjauan singkat dari evaluasi dan manajemen pasien hamil yang mungkin datang ke unit gawat darurat dengan taky-aritmia. Bradikardia patologis sangat jarang terjadi pada kehamilan dan tidak akan dibahas dalam artikel ini.

 

Manajemen Aritmia Takikardiak pada Kehamilan: tiga kasus

Kasus 1: Seorang wanita 37 tahun G1P0 dengan usia kehamilan sekitar 17 minggu datang ke unit gawat darurat (ED) dengan keluhan utama jantung berdebar kencang. Dia menyangkal riwayat medis masa lalu. Denyut jantungnya 180 denyut per menit (bpm) tetapi tanda-tanda vitalnya dalam batas normal. Dia menyangkal sakit dada. Elektrokardiogram (EKG) ditunjukkan di bawah ini:

Kasus 2:  Seorang G21P1 berusia 0 tahun pada sekitar usia kehamilan 16 minggu hadir dengan keluhan utama sinkop. Dia tiba di ruang Gawat Darurat dengan keluhan ringan kepala tapi waspada dan berorientasi dan mampu berbicara. Dia mengeluh sakit dada ringan. Denyut jantungnya adalah 160 bpm dan tekanan darahnya 85 / 60 mmHg. Tanda-tanda vital lainnya berada dalam batas normal.

Kasus 3: Seorang wanita G40P4 berumur 3 berusia sekitar 12 minggu usia kehamilan hadir setelah merasakan palpitasi selama beberapa hari terakhir. Dia menyangkal sakit dada, sinkop atau sesak nafas. Dia menyangkal riwayat medis masa lalu dan menyangkal mengambil obat apa pun. Denyut jantung awalnya adalah 165 bpm (tidak teratur) dan tekanan darahnya 130 / 80 mmHg. EKG-nya ditunjukkan sebagai berikut:

 

 

Fisiologi Umum: Tinjauan Singkat

Aritmia pada kehamilan dapat disebabkan oleh beberapa hal, termasuk penyakit jantung bawaan, saluranopati, dan penyakit jantung struktural lainnya. Contohnya termasuk Penyakit Wolff Parkinson White, hipertensi paru, sindrom Marfan dengan akar aorta dilatasi, displasia ventrikel kanan aritmogenik, dan bahkan penyakit arteri koroner.

Bisa juga karena alasan yang umum terlihat pada pasien tidak hamil seperti idiopatik, infeksi / sepsis, kelainan elektrolit, obat-obatan, toksin, emboli paru dan hipertiroidisme. Serupa dengan populasi umum, penyebab ini juga harus dipertimbangkan saat mengevaluasi penyebab aritmia.

Untuk beberapa pasien hamil, aritmia mungkin kambuh dari penyakit jantung yang telah didiagnosis sebelumnya atau presentasi pertama kali. Karena banyaknya perubahan fisiologis dan tekanan pada sistem kardiovaskular, kehamilan dapat memicu aritmia pada beberapa wanita dengan penyakit jantung struktural yang tidak terdiagnosis.

Selain itu, pada wanita dengan taki-aritmia yang diketahui, kehamilan dapat menyebabkan peningkatan risiko kekambuhan atau perburukan disritmia. Riwayat penyakit jantung struktural keluarga dan pribadi yang menyeluruh harus diperoleh selain riwayat keluarga tentang kematian mendadak atau yang tidak dapat dijelaskan.

Palpitasi biasanya jinak dan aritmia mengancam jiwa jarang terjadi pada pasien hamil, tetapi evaluasi untuk aritmia yang lebih serius selalu diperlukan dari sudut pandang pengobatan darurat. Seperti yang disebutkan sebelumnya, menilai penyebab yang mendasari reversibel seperti infeksi, hipertiroidisme dan toksin adalah penting. Namun, jika tidak ada penyebab yang mendasari dapat ditemukan dan / atau jika pasien tidak stabil, maka manajemen medis dan / atau listrik dibenarkan.

 

Rhythms Tidak Stabil

Pada pasien yang tidak stabil, American Heart Association (AHA) membuat rekomendasi berikut (semua rekomendasi tingkat C-konsensus pendapat para ahli, studi kasus atau standar perawatan):

(A) Tempatkan pasien dalam posisi dekubitus lateral kiri penuh untuk mengurangi kompresi aortocaval.

(b) Berikan oksigen 100% dengan sungkup muka untuk mengobati dan mencegah hipoksemia.

(C) Idealnya, intravena (IV) akses harus didirikan di atas diafragma untuk memastikan bahwa obat dapat didistribusikan secara memadai ke dalam sirkulasi (tidak terhalang oleh rahim gravid)

(D) Evaluasi untuk setiap penyebab yang mendasari gejala pasien.

Namun, seperti pada pasien tidak hamil dengan takikardia tidak stabil yang menyebabkan gangguan hemodinamik, kardioversi arus searah langsung (DC) diindikasikan. Secara keseluruhan, kardioversi DC telah terbukti aman pada semua trimester kehamilan, tetapi memiliki risiko kecil memicu aritmia janin. Oleh karena itu, sangat disarankan bahwa jika memungkinkan, kardioversi harus dilakukan bersamaan dengan pemantauan janin dan ketersediaan operasi caesar darurat (operasi caesar). Wanita di tahap akhir kehamilan harus memiringkan panggul ke kiri untuk mengurangi kompresi vena cava, namun prosesnya, termasuk pemberian dosis listrik, sama seperti pada pasien yang tidak hamil. Dosis energi yang lebih tinggi (hingga 360J) dalam kasus refraktori masih tetap aman bagi ibu dan janin.

 

Pilihan obat untuk sedasi (untuk kardioversi)

Artikel ini juga tidak dimaksudkan untuk menjadi ulasan tentang sedasi yang aman dalam kehamilan. Namun, beberapa artikel yang sangat baik tentang sedasi pada kehamilan meliputi:

Neuman G, Koren G. MOTHERISK ROUNDS: Keamanan Sedasi Prosedural pada Kehamilan. J Obstet Gynaecol Dapat 2013; 35 (2): 168-73.

Shergill AK, T Ben-Menachem, Chandrasekhara V, et al. Pedoman untuk endoskopi pada wanita hamil dan menyusui. Endosk Gastrointest. 2012; 76 (1): 18-24.

 

Tachyarrhythmias yang stabil

Mayoritas aritmia selama kehamilan stabil dan dapat dikelola dengan terapi konservatif. Terapi obat harus dipertimbangkan pada pasien yang simtomatik dan / atau memiliki takiaritmia yang dapat menyebabkan komplikasi hemodinamik atau fisiologis negatif. Tentu saja, setiap kompromi hemodinamik akut yang signifikan harus menyebabkan penyedia untuk mempertimbangkan kardioversi, sebagaimana disebutkan dalam bagian di atas.

Selain itu, seperti yang telah didiskusikan sebelumnya, riwayat menyeluruh dan fisik harus dilakukan untuk menyingkirkan penyebab aritmia yang reversibel seperti emboli paru, hipertiroidisme, perdarahan, atau infeksi. Riwayat episode sebelumnya dan / atau riwayat penyakit jantung struktural juga penting untuk didapatkan. Setelah penyebab reversibel dikesampingkan dan riwayat menyeluruh diperoleh, aritmia stabil primer yang membutuhkan terapi obat dapat dipertimbangkan.

Risiko pengobatan apapun pada ibu dan janin harus ditinjau sebelum pemberiannya. Kebanyakan obat antiaritmia belum dipelajari secara sistematis selama kehamilan dan oleh karena itu, semua obat tersebut harus dipandang berpotensi berbahaya pada kehamilan.

Sebagian besar obat ini diberi label sebagai Food and Drug Administration (FDA) kategori C kecuali untuk amiodarone dan atenolol, yang diberi label sebagai kategori D. Sebagai review, kategori C berarti bahwa risiko tidak dapat dikesampingkan dan obat kategori C harus dikesampingkan. digunakan hanya jika potensi manfaatnya lebih besar daripada potensi risikonya pada janin. Kategori D berarti ada bukti risiko. Mungkin ada manfaat obat ini tetapi pasien harus diberitahu tentang semua risiko obat sebelum memberikannya.

Perlu dicatat bahwa mulai Juni 2015, FDA memulai perubahan pelabelan kategori kehamilan dan penggunaan huruf akan dihentikan. Sebagai pengganti surat, ringkasan naratif berdasarkan risiko masing-masing obat akan diberikan.

Semua obat yang dikirim ke FDA setelah 30 Juni 2015 akan segera menggunakan format baru dan obat resep sebelumnya yang disetujui setelah Juni 2001 akan memiliki label baru dalam 3-5 tahun. Jadi saat ini, sebagian besar obat antiaritmia ini masih berada di bawah label kategori huruf lama tetapi dapat berubah di masa mendatang.

Risiko teratogenik juga yang tertinggi dalam delapan minggu pertama setelah pembuahan dan dengan demikian, terutama pertimbangan seksama harus diberikan kepada wanita di awal kehamilan yang menerima terapi obat (18). Ini tidak berarti tidak ada risiko pada tahap kehamilan lainnya, tetapi risiko pada janin berkurang secara signifikan setelah delapan minggu pertama.

Akhirnya, harus diingat bahwa banyak perubahan fisiologis kehamilan akan mempengaruhi metabolisme obat. Beberapa perubahan ini termasuk peningkatan volume plasma, penurunan protein plasma, perubahan klirens ginjal obat dan penyerapan gastrointestinal yang berubah. Kadar progesteron juga meningkat, yang dapat mempengaruhi metabolisme hati. Dengan demikian, pemberian dosis obat efektif terendah adalah bijaksana dalam populasi pasien ini.

 

Kesimpulan

Meskipun ada beberapa perbedaan, manajemen aritmik tachycardic pada kehamilan sangat mirip dengan pasien yang tidak hamil. DC cardioversion harus selalu dilakukan pada pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik. Farmakologis cardioversion dari supraventricular dan ventricular arrhythmias mungkin di stabil sabar. Tidak ada obat yang benar-benar aman dalam kehamilan, tetapi sebagian besar diberi peringkat C dalam kehamilan dan jika manfaat melebihi risiko, maka obat dapat diberikan.  Amiodarone dan atenolol adalah dua obat yang harus dihindari pada pasien hamil, terutama pada trimester pertama. Kontrol laju dengan beta blockers atau calcium channel blockers adalah pilihan pada pasien dengan takikardia supraventricular yang bukan kandidat langsung untuk cardioversion. Risiko stroke harus tetap dipertanggungjawabkan dan pada pasien risiko harus antikoagulan dengan LMWH atau antagonis vitamin K (hanya di 2^nd dan 3^rd trimester dan tidak di bulan terakhir kehamilan). Akhirnya, pemantauan jantung dekat baik ibu dan janin dan ketersediaan bagian C darurat harus tersedia setiap kali obat atau kardioversi diindikasikan. Akhirnya, tetapi yang terpenting, konsultasi kebidanan dan kardiologi adalah bijaksana setiap kali seorang pasien hamil dengan aritmia tachycardic abnormal hadir ke ED.

 

Resolusi Kasus

Kasus 1: Pasien dalam kasus ini AVNRT onset baru. Elektrolitnya normal, fungsi tiroidnya normal, dan hasil pemeriksaan infeksinya negatif. Karena tanda-tanda vitalnya stabil dan dia menyangkal nyeri dada, push adenosine 6mg IV diatur. Iramanya kembali ke irama sinus normal dan dia pulang dengan kardiologi dan obstetrik yang ketat.

Kasus 2: Pasien ini memiliki takikardia ventrikel yang tidak stabil. Dia adalah segera cardioverted dengan arus searah. Dia akhirnya ditemukan memiliki ventrikel kanan (RV) outflow tract tachycardia. Obstetri dan kardiologi dikonsultasikan dan pasien dirawat untuk pemantauan jantung ibu dan janin. Dia akhirnya dipulangkan dengan beta blocker untuk pencegahan profilaksis dan kardiologi.

 Kasus 3: Pasien terakhir atrial fibrilasi dengan respon ventrikel yang cepat. Pemeriksaannya untuk infeksi juga negatif dan tes fungsi tiroid dan elektrolitnya normal. Karena gejala-gejalanya telah hadir selama beberapa hari, kontrol laju dipilih. Metoprolol diberikan dan dia mencapai kontrol tingkat yang memadai. Dia dirawat untuk echo transesophageal sebelum cardioversion dan akhirnya dia cardiovers kembali ke irama sinus normal.

 

SOURCE