의사 VS 응급 치료사 : 심폐 소생술, 누가 더 나은가요?
이 메타 분석의 결과에 따르면 EMS 의사가 안내하는 심폐 소생술은 OOHCA 환자의 구급 요원이지도 한 CPR과 비교하여 ROSC, 입원 및 퇴원률 향상과 관련이 있습니다
이러한 결론을 인용하기 전에이 Metanalisys에는 몇 가지 중요한 제한 사항이 있다고 생각하십시오.:
- 이 주제에 관해서는 RCT가 존재하지 않으며 (아마도 없을 것입니다) 그래서 전향 적 연구와 후 향적 연구가 포함되었습니다
- 큰 숫자 (126,000 환자)에도 불구하고 포함 된 환자의 90 %는 일본에서 실시 된 두 번의 대규모 연구에서 비롯되었으며이 두 연구를 제외한 민감도 분석은 수행되지 않았습니다.
- RCT가 없다는 것은 선택 편향을 의미합니다. 한 가지 예 : EMS- 의사 직원 구급차 EMS 의사가 근무하는 구급차의 더 유리한 결과라는 의미에서 "잠재적 인 심장 마비"의 분모에 영향을 미쳤을 수있는 CPR의 시작을 무용지물이라고 선언 할 수있는 능력이 있어야합니다.
- EMS 시스템의 지리적 분포는 매우 다양하며 종종이 메타 분석의 결과를 혼란스럽게 할 수있는 여러 가지 역사적인 요소의 영향을받습니다.
중요한 제한에도 불구하고이 체계적인 검토는 낙하산 부대 군의관 병원 전 심장 마비를위한 EMS 의사 기반 응급 대응 시스템.
응급 구조사가 이미 기여한 것 이상으로 EMS 의사가 제공 할 수있는 것은 무엇입니까?
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병원 외 환자의 EMS 승무원 (기도 관리, 기관 삽관과 같은)이 수행하는 침입 절차의 수가 제한되어 있기 때문에 구명 기술과 의사를 구하거나 유지하는 것은 매우 어렵다는 것이 입증되었습니다 존재는 침략적 절차와 약물 전달을 증가시킵니다.
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CPR 중 의사의 존재가 가이드 라인 준수를 증가시키는 것으로보고되어 CPR 중 휴면 시간이 단축되었습니다.
병원 외 심폐 소생술 후 생존에 미치는 EMS 의사의 영향 : 체계적인 검토 및 메타 분석
배경
병원 밖 심장 마비 (OOHCA)에서의 EMS- 의사 유도 심폐 소생술 (CPR)은 개선 된 결과와 관련이있을 수 있지만 무작위 대조 시험은 이용할 수 없다는 증거가 있습니다. 이 메타 분석의 목적은 EMS-physician- 대 구급 대행 CPR 및 OOHCA 이후 생존.
방법 및 결과
EMS-physician- 대 6 월 2014이 MEDLINE, EMBASE 및 Cochrane 데이터베이스에서 체계적으로 검색 될 때까지 OOHCA의 구급 의료 가이드 CPR이 발표되었습니다. 모든 연구는 생존 데이터를 포함해야했습니다. 연구 특성, 방법 및 생존 결과에 대한 데이터를 추출했다. 연구들 간의 높은 이질성으로 인해 메타 분석에 임의 효과 모델이 사용되었습니다 (I 2 = 44 %). 자발 순환 회복 [ROSC], 입원까지의 생존, 퇴원까지의 생존이 결과 측정치였다.
잠재적으로 적격 한 3,385 개의 연구 중 14 개가 포함 기준을 충족했습니다. 통합 분석 (n = 126,829)에서 EMS- 의사 유도 CPR은 구급대 원 유도 CPR에 비해 현저하게 개선 된 결과와 관련이 있습니다. ROSC 36.2 % (95 % 신뢰 구간 [CI] 31.0 – 41.7 %) 대 23.4 % ( 95 % CI 18.5 – 29.2 %) (합동 승산 비 [OR] 1.89, 95 % CI 1.36 – 2.63, p <0.001); 입원까지의 생존율 30.1 % (95 % CI 24.2 – 36.7 %) 대 19.2 % (95 % CI 12.7 – 28.1 %) (합동 OR 1.78, 95 % CI 0.97 – 3.28, p = 0.06); 및 퇴원까지 생존율 15.1 % (95 % CI 14.6 – 15.7 %) 대 8.4 % (95 % CI 8.2 – 8.5 %) (합동 OR 2.03, 95 % CI 1.48 – 2.79, p <0.001).
결론
이 체계적인 리뷰는 병원 밖 심장 마비에서 EMS- 의사가 인도 한 심폐 소생술은 생존 결과가 개선됨을 보여줍니다.
키워드 :
심장 마비; 심폐 소생; 성과; 응급 의료 서비스 의사; 구급 대원
배경
병원 내 심폐 소생술 (CPR)을위한 최적의 응급 의료 서비스 (EMS) 시스템 구성 및 인력 배치는 논쟁의 여지가 있습니다 [1] -[3]. 여러 국가에서 EMS 의사들은 병원 전 EMS 팀의 핵심적인 부분이며 종종 심정을 포함하여 가장 심한 경우로 파견됩니다. EMS 의사들은 현재의 첨단 심장 생명 지원 표준을 뛰어 넘는 응급 의학에 대한 특별 교육을 받았습니다.[1] -[7]. 병원 외 CPR을 유도하는 EMS 의사의 직관적 인 매력에도 불구하고 병원 외 심장 마비 (OOHCA) 후 결과에 대한 EMS- 의사 유도 CPR의 영향에 대한 제한된 증거 만 있습니다. 다양한 EMS 시스템 (예 : EMS- 의사가 아닌 인력 대 비 물리학 (응급 구조) 시스템)의 영향과 OOHCA 환자의 생존율에 미치는 영향을 비교하는 연구는 악의적으로 수행하기 어렵 기 때문에 제한적입니다 [1] -[3]. 흥미롭게도, 거의 모든 대규모 비교 연구는 OOHCA에 대한 EMS- 의사 유도 CPR과 관련된 생존 이득을 입증합니다 [2] -[5], [7].
따라서 본 연구의 목표는 OHSCA 이후 EMS-physician-guided versus paramedic-guided CPR과 생존율을 비교하는 기존의 증거를 요약하는 것이 었습니다.
행동 양식
체계적인 검토 및 메타 분석 (PRISMA)을위한 우선보고 항목 [8] 및 역학 조사 연구의 메타 분석 (MOOSE) 가이드 라인 [9]를이 메타 분석에서 따랐다.
검색 전략
우리는 다음 검색어 및 키워드를 사용하여 6 월 2014까지 출판 된 연구를 위해 MEDLINE, EMBASE 및 Cochrane 데이터베이스에 액세스하는 문헌 검색을 수행했습니다. PubMed : (심장 마비 [OR] (심장 박동 OR 심장 [tw]) 및 체포 [tw]) AND (prehospital [tw] 또는 pre-hospital [tw] 또는 병원 밖 [tw] 또는 "emerg * physician *"[tw] 또는 "prehosp * physician *"[tw]) AND ALS [tw] 또는 고급 카드 * 지원 * [tw] 또는 고급 심장 생명 지원 [mh] 또는 resuscitat * [tw] 또는 호흡 [mh] 또는 심폐 소생 [mh]). 검색 전략은 의학 주제 표제 용어와 텍스트 단어의 조합을 기반으로했으며 특정 언어 나 출판 연도에 국한되지 않았습니다. 전자 데이터베이스가 검색되었습니다 - 체계적인 검토와 대조 시험의 중앙 레지스터를위한 Cochrane Database (http://www.cochrane.org/), MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed), EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research) - 저널, 리뷰 기사 및 서적 검색이 수행되었습니다. 또한 각 기사의 참조 목록을 수동으로 확인했습니다. 이 연구의 주요 초점은 전향 적 임상 시험이었으며, 우리는 후 향적 관찰 코호트 연구의 분석도 포함시켰다.
연구 선택
무작위 통제 임상 시험이 없었기 때문에, 우리는이 메타 분석에 모든 전향 적 및 후 향적 관찰 코호트 연구를 포함시켰다. 다음의 적격성 기준이 포함되어야한다 : 관찰 코호트 연구; EMS-physician-guided와 paramedic-guided CPR의 비교; 유효한 생존 자료; 성인 인구; 및 OOHCA. 기사는 영어 또는 독일어로 발행 된 것으로 간주됩니다. Hagihara et al. [10], 우리는 선택 편견을 줄이기 위해 성향 일치 코호트만을 선택했다 (n = 9231 EMS- 의사가 치료 한 심장 마비 대 9231 응급 처치를받은 심장 마비).
데이터 추출
EMS 의사와 구급 요원이 치료 한 환자, 자발 순환 회복 (ROSC)을 얻은 환자, 병원 입원 및 병원 퇴원 후 생존 한 환자 등의 자료와 샘플 크기, 연구 디자인 및 특성에 대한 정보가 기사에서 추출되었습니다. 뿐만 아니라 30 일 생존. 병원 퇴원으로의 생존은 주요 결과 변수였다. 병원 퇴원 데이터에 대한 생존이 가능하지 않은 경우, 우리는 ROSC와 병원 입원을 주요 결과로 사용했습니다. 30-day survival data는 생존이 가능하지 않다면 사용할 수있다.
통계 분석
Comprehensive Meta-Analysis 소프트웨어 버전 2.2.064 (Biostat, Englewood, NJ, USA)를 사용하여 분석을 수행했습니다. 위험 비율 및 95 % 신뢰 구간 (CI)은 각 연구에 대해 (재) 계산되었으며 고정 효과 모델과 무작위 효과 모델 모두에 통합되었습니다. Comprehensive Meta-Analysis 소프트웨어는 칭량 연구에 역 분산 방법을 사용합니다. 그러나 Mantel–Haenszel과 같은 다른 방법을 선택할 수 있습니다. 메타 분석의 결과는 각 방법마다 다르지 않았습니다. 연구 간의 이질성은 공식적으로 Q 과 I2 통계. 간행물 편견은 Egger의 회귀 테스트로 테스트되었습니다.
결과
문헌 검색은 검색 기준을 충족시킨 3153 출판물을 확인했습니다. 초록 및 전체 기사의 상세한 평가는 포함 및 제외 기준을 충족하는 14 연구 결과를 가져 왔습니다 (그림. 1, 표 1) [4], [5], [7], [10] -[20]. 포함 된 연구의 품질은 다양했고 이질성은 높았다 (I2 = 44 %). 포함 된 연구의 깔때기 그림은 출판 편향 가능성이 적음을 보여줍니다 (추가 파일 1: 그림 S1). 합산 된 샘플 크기는 126,829 심장 마비 환자였다.
테이블 1. 병원 밖 심폐 소생술 (CPR)의 의사 및 비 의사 (구급대 원)와 함께 제공된 연구의 특징
통합 분석에서 EMS 의사 유도 CPR은 구급대 원 유도 CPR에 비해 현저하게 개선 된 결과와 관련이 있습니다. EMS 의사 유도 CPR에 대한 ROSC의 합산 추정치는 36.2 % (95 % CI 31.0–41.7 %)이고 구급 요원의 경우 23.4 % (95 % CI 18.5–29.2 %) (합동 승산 비 (OR) 1.89, 95 %)입니다. CI 1.36–2.63, p <0.001) (그림. 2a; 추가 파일 1: 그림 S2A). EMS 의사 안내 CPR에 대한 합동 예상 생존-병원 입원률은 30.1 % (95 % CI 24.2–36.7 %) 였고 구급대 원의 경우 19.2 % (95 % CI 12.7–28.1 %) (합동 OR 1.78, 95 % CI 0.97–3.28, p = 0.06; 무화과. 2b; 추가 파일 1: 그림 S2B). EMS 의사 안내 CPR에 대한 합동 추정 생존-병원 퇴원 률은 15.1 % (95 % CI 14.6–15.7 %) 였고 구급 요원의 경우 8.4 % (95 % CI 8.2–8.5 %) (합동 OR 2.03, 95 % CI 1.48–2.79, p <0.001; 무화과. 2c; 추가 파일 1: 그림 S2C).
토론
이 메타 분석의 결과에 따르면 EMS 의사가 안내하는 심폐 소생술은 OOHCA 환자의 구급대 원이 안내하는 심폐 소생술과 비교하여 ROSC, 입원 및 퇴원률 개선과 관련이 있습니다.
이 메타 분석에는 14 환자보다 많은 샘플을 모아 놓은 126,000 국제 연구가 포함되었습니다. 일본에서 두 가지 연구 [10], [17]는 전체 표본 크기의 거의 90 %를 차지하여 메타 분석에서 가장 큰 비중을 차지했습니다. 개별 연구는 효과 크기 추정치에서 대부분 일관 적이기 때문에이 두 연구를 제외한 민감도 분석을 수행하지 않았습니다.
이 연구는 우수한 방법론을 가지고 있지만 일반화 가능성에 영향을 미칠 수 있는 EMS-의사 안내 CPR과 구급대원 안내 CPR을 직접 비교하지 않은 여러 연구를 제외했습니다. 여러 연구에서 EMS 의사는 고급 생명 유지를 제공한 반면 구급대원은 수행할 수만 있었습니다. 기본 생활 지원 소생 약물의 투여 또는 고급 기도 관리 없이. 반면에, 구급대원 전용 EMS 시스템을 가지고 있는 대부분의 국가에서는 구급대원에게 EMS 의사와 비교하여 거의 동일한 병원 전 진료 범위를 허용합니다. 따라서 우리 결과가 기본적 생명 유지에 비해 OOHCA의 고급 생명 유지의 우월성을 주로 나타내는지 또는 EMS-의사 안내 CPR의 진정한 우월성을 나타내는지 여부는 불분명합니다. 다기관 Ontario Prehospital Advanced Life Support Study(OPLAS) 연구에서 Stiell et al. [21]는 OOHCA에 대한 기본 생활 지원과 직접 비교했으며 OOHCA 이후 구급대 원의 생존에 대한 긍정적 인 효과는 발견되지 않았습니다. 이 관찰은 기초 생활 지원보다 선진 생명 지원의 주된 효과에 반대한다고 주장 할 것이다.
이 메타 분석에는 몇 가지 한계가 있습니다. 첫째, 메타 분석은 기존의 증거를 모으기 때문에 포함 된 연구의 과학적 질에 달려있다. 일반적으로 무작위 통제 시험의 메타 분석은 가장 강력하고 강력한 증거를 제공합니다. 우리의 연구에서, 모든 주와 국가가 하나의 특정 EMS 시스템을 운영하고 교환 시스템이 매우 비싸다는 사실 때문에 EMS 의사가 유도 한 CPR 가이드와 응급 처치 가이드 CPR을 비교 한 무작위 대조 연구가 존재하지 않을 것입니다. 이 메타 분석에 포함 된 연구의 무작위 화 된 성격에도 불구하고 [4], [5], [7], [10] -[20], OOHCA에 대한 EMS- 의사 유도 CPR을지지하는 증거는 거의 모든 연구가 유사하게 긍정적 인 생존 효과를 발견했기 때문에 견고한 것으로 보인다. 둘째, 선택 편향이 개별 연구 결과에 영향을 미쳤을 수 있습니다. 일부 EMS 시스템에서는 구급차 대원의 현장 평가를 기반으로 OOHCA의 사례에 EMS 의사가 구급 된 구급차가 파견되지 않았을 수 있습니다. 대안으로, EMS 의사들은 심폐 소생술의 시작이 "잠재적 인 심장 마비"의 분모에 영향을 줄 수 있다고 판단한 장면을 결정했을 수 있습니다. 이것은 성공적인 소생술의 가능성이 높은 OOHCA 경우로 EMS 의사가 인도 한 심폐 소생술을 제한 할 수 있습니다. 셋째, EMS 시스템의 지리적 분포는 매우 다양하며 종종이 메타 분석의 결과를 혼란스럽게 할 수있는 여러 가지 역사적 요소의 영향을받습니다.
이 메타 분석의 결과가 사실이라면, 즉 EMS 의사가 인도 한 심폐 소생술은 응급 처치 유도 심폐 소생술에 대한 OOHCA의 생존 이득을 제공합니다. 원인은 무엇입니까? 응급 구조사가 이미 기여한 것 이상으로 EMS 의사가 제공 할 수있는 것은 무엇입니까? 첫째, 병원 외 환자에서 EMS 승무원 (기도 관리, 기관 삽관과 같은)이 수행하는 침입 절차가 제한되어 있기 때문에 인명 구조 기술을 습득하거나 유지하기가 매우 어렵다는 것이 입증되었습니다 [22] -[25]. 예를 들어, 수술실에서 최적의 조건에서 선택 수술 환자에게 기관 삽관을 150 회 시도한 후에도 성공률은 95 %에 불과합니다. [26]. 그러나 병원 밖에서의 상황은 일반적으로 더 어려워 병원 진입 전의기도 관리에 어려움을 겪습니다 [27], [28]. 반면 EMS 의사는 종종 EMS 의학에서 시간 제로 일하는 동안 수술 실에서기도 기술을 유지하는 마취 전문의입니다. 둘째, CPR 중 의사의 존재가 가이드 라인 준수를 증가시키는 것으로보고되어 CPR 중 손을 놓는 시간이 단축됩니다. [11].
EMS-physician-guided versus paramedic-guided CPR을 비교 한 무작위 통제 시험은 여러 가지 이유로 인해 가능하지 않습니다. 그러므로 쉽게 인정되는 중요한 제한에도 불구하고,이 체계적인 검토는 응급실 이전의 심장 마비에 대한 EMS- 의사 기반 응급 대응 시스템 대비 구급 대원의 효과에 대한 유일한 증거를 제공합니다. 아마도 EMS 시스템이 구급대 원에서 EMS 의사에게 또는 그 반대로 바뀔 때 자연스러운 실험을위한 기회가있을 수 있습니다. 대규모 레지스트리 데이터를 사용하는 추가 분석은 향후이 주제를 설명하는 데 도움이 될 수 있습니다.
결론
요약하면이 메타 분석의 결과에 따르면 EMS 의사가 안내하는 심폐 소생술은 OOHCA 환자의 응급 처치 유도 심폐 소생술과 비교하여 생존율이 개선 된 것으로 나타났습니다.
약어
CI : 신뢰 구간
심폐 소생술 : 심폐 소생술
EMS : 응급 의료 서비스
MOOSE : 전염병학의 관측 연구에 대한 메타 분석
병원 밖에서 심장 마비
OR : 확률 비율
PRISMA : 체계적인 검토 및 메타 분석을위한 기본보고 항목
ROSC : 자발적 순환 복귀
경쟁 관심
모든 저자는이 원고의 주제와 관련된 이해 상충을 선언하지 않습니다.
저자의 공헌
BWB, MB, JK 및 PN은 연구 설계, 데이터 수집 및 원고 작성에 대한 책임이있었습니다. PN이 통계 분석을 담당했습니다. 모든 저자는 연구 개념, 중요한 데이터 해석 및 원고 작성 및 개정에 기여했습니다. 모든 저자는 최종 원고를 읽고 승인했습니다.