„Naprawdę zaskoczył mnie ostatni artykuł w Journal of Emergency Medicine, w którym zgłoszono brak rozpoznania zakrzepicy żył głębokich (DVT). Młody, zdrowy pacjent zgłosił się do ED, skarżąc się na jednostronny obrzęk nóg. Została oceniona podczas pierwszej wizyty z wykonanym radiologicznie USG kończyny dolnej, co było ujemne.

„Zastanawiałem się wtedy, ilu z nas używało USG w niewłaściwy sposób, polegając tylko na nim, aby wykluczyć DVT. Oczywiście żaden test nie jest doskonały. Przydatność testu często nie jest prosta; zamiast tego jest to kombinacja terminów, o których możemy nie myśleć, takich jak wrażliwość i rozpowszechnienie. Dla większości z nas, myśląc o DVT, myślimy o ultrasonografii, niezależnie od jej wad.

Otrzymuję różne odpowiedzi, większość z nich negatywna, kiedy wspominam o D-dimerach z moimi rezydentami. W najlepszym przypadku jęczą w proteście. W najgorszym przypadku mówią: „Wiem, że to będzie pozytywne”. Niezależnie od swojej percepcji, D-dimer pozostaje składnikiem algorytmów w diagnostyce DVT. Większość badań dotyczących ultrasonografii z ograniczonym uciskiem (w porównaniu z uciskiem całej nogi, która jest znacznie bardziej rozległa) obejmuje prawdopodobieństwo kliniczne i pomiar D-dimerów. (New Engl J Med 2003; 349 [13]: 1227.) Niedawno mieliśmy w naszym badaniu sprawę, która wydawała się, podobnie jak w powyższym przypadku, wzmocnić argumenty nie tylko dla zamawiania D-dimerów, ale także dla rozważenia dalszych działań wykraczających poza ultradźwięki.

X-letni mężczyzna 53 przedstawił ED w celu oceny możliwej DVT. Zgłaszał obrzęk i ból prawej dolnej części nogi. Brak ostatnich unieruchomienie lub odnotowano operację. Badanie podczas pierwszej wizyty ujawniło obrzęk prawej łydki z tkliwością palpacyjną. Pozostała część egzaminu była niczym niezwykłym. Podczas tej wizyty wykonano tylko ultrasonograf o ograniczonej kompresji, co było ujemne, a pacjenta wypisano z kontrolą bólu. Nie narysowano żadnego dimeru D.

Pacjent wrócił tydzień później z powodu uporczywego bólu i obrzęku. Badanie w tym czasie wykazało obrzęk i tkliwość palpacyjną prawej podudzia oraz rumień. Powtórzone badanie ultrasonograficzne z ograniczonym uciskiem dało wynik negatywny w kierunku DVT. Zamówiono D-dimer, który był znacznie podwyższony. Zespół oceniający zamówił tomografię komputerową z kontrastem kończyny dolnej, obawiając się przede wszystkim możliwej infekcji przestrzeni kosmicznej. CT wykazała DVT cielęcia bez innych istotnych zmian. Pacjenta rozpoczęto doustną antykoagulację i wypisano do domu bez dalszych incydentów.

Pacjent w tym przypadku prawdopodobnie miał DVT na podstawie jego początkowej prezentacji klinicznej. Dzięki temu określeniu (i algorytmowi wymienionemu powyżej) odpowiednie byłyby ultradźwięki o ograniczonym ucisku i D-dimer. Gdyby oryginalny D-dimer był dodatni, co podejrzewam, że byłoby, powtórzenie USG po tygodniu byłoby właściwe. Prawdziwym punktem krytycznym w tym przypadku było drugie ujemne badanie ultrasonograficzne w obliczu wysokiego klinicznego podejrzenia i dodatniego D-dimeru. Ostatecznie, i być może zaskakująco, CT postawił diagnozę w tym przypadku, gdy USG zawiodło.

Ten przypadek budzi dodatkowe obawy dotyczące stosowania ultrasonografii, szczególnie u naszych pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Jeśli prawdopodobne jest, że będą mieli DVT na podstawie badania klinicznego i oceny, a D-dimer jest dodatni, czy wystarczy zatrzymać się za pomocą ultrasonografii uciskowej z ograniczonym uciskiem? Dwie sprawy z pewnością nie stanowią większości dowodów, ale to wystarczy, abym pomyślał ”.