Popáleniny, jak je na tom pacient špatně? Hodnocení pomocí Wallaceova pravidla devíti

By Cristiano Antonino On 26. 2023

Pravidlo devíti, také známé jako Wallaceovo pravidlo devíti, je nástroj používaný v úrazové a urgentní medicíně k posouzení celkové plochy povrchu těla (TBSA) u pacientů s popáleninami.

Vypořádání se s nouzovým scénářem zahrnujícím možnost těžkých popálenin má za následek určitou rychlost hodnocení.

Je proto důležité, aby byl zachránce vybaven některými základními znalostmi, které mu umožní správně orámovat popáleného.

Měření počáteční povrchové plochy popáleniny je důležité pro odhad požadavků na tekutinovou resuscitaci, protože u pacientů s těžkými popáleninami dojde k masivní ztrátě tekutin v důsledku odstranění kožní bariéry.

Tento nástroj se používá pouze pro popáleniny druhého a třetího stupně (také označované jako popáleniny částečné a plné tloušťky) a pomáhá poskytovateli při rychlém posouzení za účelem stanovení závažnosti a požadavků na tekutiny.

Úpravy pravidla devíti lze provádět podle indexu tělesné hmotnosti (BMI) a věku

V mnoha studiích se ukázalo, že pravidlo devíti je algoritmem nejčastěji recitovaným lékaři a sestrami pro odhad plochy popálenin.[1][2][3]

Odhad spáleného povrchu těla podle Pravidla devíti je založen na přiřazení procent k různým oblastem těla.

Celá hlava se odhaduje na 9 % (4.5 % pro přední a zadní stranu).

Celý trup se odhaduje na 36 % a lze jej dále rozdělit na 18 % vpředu a 18 % vzadu.

Přední část trupu lze dále dělit na hrudník (9 %) a břicho (9 %).

Horní končetiny celkem 18 % a poté 9 % pro každou horní končetinu. Každou horní končetinu lze dále rozdělit na přední (4.5 %) a zadní (4.5 %).

Dolní končetiny se odhadují na 36 %, na každou dolní končetinu 18 %.

Opět to lze dále rozdělit na 9 % pro přední aspekt a 9 % pro zadní aspekt.

Třísla se odhadují na 1 %.[4][5]

Funkce pravidla devíti

Pravidlo devíti funguje jako nástroj pro hodnocení celkového tělesného povrchu druhého a třetího stupně (TBSA) u pacientů s popáleninami.

Jakmile je stanovena TBSA a pacient je stabilizován, může často začít tekutinová resuscitace s použitím vzorce.

Často se používá vzorec Parkland.

Vypočítá se jako 4 ml intravenózní (IV) tekutiny na kilogram ideální tělesné hmotnosti na procento TBSA (vyjádřeno jako desetinné číslo) za 24 hodin.

Kvůli zprávám o nadměrné resuscitaci byly navrženy jiné přípravky, jako je modifikovaný Brookeův vzorec, který snižuje IV tekutinu na 2 ml místo 4 ml.

Po stanovení celkového objemu resuscitace intravenózními tekutinami na prvních 24 hodin se první polovina objemu podá v prvních 8 hodinách a druhá polovina se podá v následujících 16 hodinách (ta se převede na hodinovou sazbu vydělením polovina z celkového objemu 8 a 16).

24hodinový objemový čas začíná okamžikem hoření.

Pokud se pacient dostaví 2 hodiny po popálenině a nebyla zahájena tekutinová resuscitace, měla by být první polovina objemu podána za 6 hodin a zbývající polovina tekutin by měla být podána podle protokolu.

Tekutinová resuscitace je velmi důležitá při počáteční léčbě popálenin 20. a XNUMX. stupně obsahujících více než XNUMX % TBSA, protože pokud nejsou včas agresivně léčeny, mohou se objevit komplikace selhání ledvin, myoglobinurie, hemoglobinurie a multiorgánového selhání.

Bylo prokázáno, že úmrtnost je vyšší u pacientů s popáleninami TBSA vyššími než 20 %, kteří nedostanou odpovídající tekutinovou resuscitaci bezprostředně po poranění.[6][7][8]

Mezi lékaři panují obavy ohledně přesnosti pravidla devíti pro obézní a pediatrickou populaci

Pravidlo devíti lze nejlépe použít u pacientů vážících více než 10 kilogramů a méně než 80 kilogramů, pokud je BMI definováno jako méně než obézní.

U kojenců a obézních pacientů je třeba věnovat zvláštní pozornost následujícímu:

Obézní pacienti

Pacienti definovaní jako obézní podle BMI mají ve srovnání s jejich neobézními protějšky neúměrně velké trupu.

Obézní pacienti mají blíže k 50 % TBSA na trupu, 15 % TBSA na každé noze, 7 % TBSA na každé paži a 6 % TBSA na hlavě.

Pacienti ve tvaru Android, definovaní jako preferenční rozložení tukové tkáně trupu a horní části těla (břicho, hrudník, ramena a krk), mají kmen, který se blíží 53 % TBSA.

Pacienti s gynoidním tvarem, definovaným jako preferenční rozložení tukové tkáně v dolní části těla (podbřišek, pánev a stehna), mají trup, který se blíží 48 % TBSA.

S rostoucím stupněm obezity se při dodržování pravidla devíti zvyšuje stupeň podcenění postižení trupu a nohou TBSA.

Kojenci

Kojenci mají proporcionálně větší hlavy, které mění povrchový příspěvek jiných hlavních segmentů těla.

„Pravidlo osmi“ je nejlepší pro kojence vážící méně než 10 kg.

Toto pravidlo ukládá přibližně 32 % TBSA pro trup pacienta, 20 % TBSA pro hlavu, 16 % TBSA pro každou nohu a 8 % TBSA pro každou paži.

Navzdory účinnosti pravidla devíti a jeho pronikání do specializací chirurgické a urgentní medicíny studie ukazují, že při 25 % TBSA, 30 % TBSA a 35 % TBSA je procento TBSA nadhodnoceno o 20 % ve srovnání s počítačovými aplikacemi.

Nadhodnocení spáleného TBSA může vést k nadměrné resuscitaci intravenózními tekutinami, což dává možnost objemového přetížení a plicního edému se zvýšenými srdečními potřebami.

Pacienti s preexistujícími komorbiditami jsou ohroženi akutní kardiální a respirační dekompenzací a měli by být během agresivní fáze tekutinové resuscitace sledováni na jednotce intenzivní péče (JIP), nejlépe v popáleninovém centru.[9][10]

Pravidlo devíti je rychlý a snadný nástroj používaný pro počáteční vedení resuscitace u popálených pacientů

Studie zjistily, že po vyšetření zcela svlečeného pacienta lze procento TBSA určit podle pravidla devíti během několika minut.

Několik studií nalezených v přehledu literatury uvedlo, že dlaň pacienta, s výjimkou prstů, představovala přibližně 0.5 procenta TBSA a že ověření bylo zjištěno pomocí počítačových aplikací.

Zahrnutí prstů do dlaně představovalo přibližně 0.8 % TBSA.

U menších popálenin druhého a třetího stupně se považuje za vhodnější použití dlaně, na které bylo založeno Pravidlo devíti.

Bylo zjištěno, že čím více má specialista školení, tím nižší je nadhodnocení, zejména u menších popálenin.

Další problémy

Vzhledem k přirozené povaze chyb při hodnocení lidských popálenin dokonce i při nastavení pravidel jsou počítačové aplikace dostupné pro chytré telefony vytvářeny tak, aby se minimalizovalo nadhodnocování a podhodnocování četnosti TBSA.

Aplikace využívají standardizované velikosti malých, středních a obézních mužských a ženských modelů.

Aplikace také směřují k měření novorozenců.

Tyto počítačové aplikace zažívají variabilitu v hlášení výskytu TBSA až o 60 procent nadhodnocené spálené plochy až po 70 procent podhodnocení.

Intravenózní tekutinová resuscitace vedená pravidlem devíti platí pouze pro pacienty s procentem TBSA nad 20 % a tito pacienti by měli být transportováni do nejbližšího traumatologického centra.

S výjimkou speciálních oblastí, jako je obličej, genitálie a ruce, které musí vidět odborník, je převoz do velkých traumatologických center nutný pouze u více než 20 % popálenin TBSA.

American Burn Association (ABA) také definovala kritéria, podle kterých by pacienti měli být převezeni do popáleninového centra.

Související příspěvky

Výdaje na zdravotnictví v Itálii: rostoucí zátěž domácností

11. 2024

Aviary Alert: Mezi vývojem virů a lidskými riziky

4. 2024

Den ve žlutém proti endometrióze

28. 2024

Naděje a inovace v boji proti rakovině slinivky břišní

27. 2024

Po zahájení tekutinové resuscitace je důležité zjistit, zda je přítomna vhodná perfuze, hydratace a funkce ledvin.

Resuscitace odvozená z pravidla devět a formule pro intravenózní podávání tekutin (kromě jiných upravená Parkland, Brooke) by měla být pečlivě sledována a upravována, protože tyto počáteční hodnoty jsou orientační.

Léčba těžkých popálenin je plynulý proces, který vyžaduje neustálé sledování a úpravy.

Nedostatek pozornosti k detailům může vést ke zvýšené morbiditě a úmrtnosti, protože tito pacienti jsou kriticky nemocní.

Pravidlo devíti, známé také jako Wallaceovo pravidlo devíti, je nástroj používaný zdravotnickými pracovníky k posouzení celkové plochy povrchu těla (TBSA) u pacientů s popáleninami.

Měření počáteční plochy popáleného povrchu zdravotnickým týmem je důležité pro odhad požadavků na tekutinovou resuscitaci, protože u pacientů s těžkými popáleninami dochází k masivním ztrátám tekutin v důsledku odstranění kožní bariéry.

Tato aktivita informuje zdravotnické týmy o používání pravidla devíti u obětí popálenin, které pacientům přinese lepší výsledky. [Úroveň V].

Bibliografické odkazy

Cheah AKW, Kangkorn T, Tan EH, Loo ML, Chong SJ. Ověřovací studie na aplikaci pro trojrozměrný odhad spálení pro chytré telefony: přesná, bezplatná a rychlá? Popáleniny a trauma. 2018:6():7. doi: 10.1186/s41038-018-0109-0. Epub 2018, 27. února [PubMed PMID: 29497619]
Tocco-Tussardi I, Presman B, Huss F. Chcete správné procento spálené TBSA? Nechte hodnocení provést laika. Journal of Burn Care & Research: oficiální publikace American Burn Association. 2018. února 20: 39 (2): 295-301. doi: 10.1097/BCR.0000000000000613. Epub [PubMed PMID: 28877135]
Borhani-Khomani K, Partoft S, Holmgaard R. Hodnocení velikosti popálenin u obézních dospělých; literární přehled. Časopis plastické chirurgie a chirurgie ruky. Prosinec 2017:51(6):375-380. doi: 10.1080/2000656X.2017.1310732. Epub 2017, 18. dubna [PubMed PMID: 28417654]
Ali SA, Hamiz-Ul-Fawwad S, Al-Ibran E, Ahmed G, Saleem A, Mustafa D, Hussain M. Klinické a demografické rysy popáleninových poranění v Karáčí: šestiletá zkušenost v popáleninovém centru, civilní nemocnice, Karáčí. Letopisy popálenin a požárů. 2016:31(29):1-4 9. března XNUMX [PubMed PMID: 27857643]
Thom D. Hodnocení současných metod preklinického výpočtu velikosti popálenin – přednemocniční perspektiva. Burns: časopis Mezinárodní společnosti pro popáleninová poranění. 2017 Únor:43(1):127-136. doi: 10.1016/j.burns.2016.07.003. Epub 2016, 27. srpna [PubMed PMID: 27575669]
Parvizi D, Giretzlehner M, Dirnberger J, Owen R, Haller HL, Schintler MV, Wurzer P, Lumenta DB, Kamolz LP. Využití telemedicíny v popáleninové péči: vývoj mobilního systému pro dokumentaci TBSA a dálkové hodnocení. Letopisy popálenin a požárů. června 2014 30:27(2):94-100 [PubMed PMID: 26170783]
Williams RY, Wohlgemuth SD. Platí „pravidlo devítek“ pro morbidně obézní oběti popálenin? Journal of Burn Care & Research: oficiální publikace American Burn Association. Červenec-srpen 2013:34(4):447-52. doi: 10.1097/BCR.0b013e31827217bd. Epub [PubMed PMID: 23702858]
Vaughn L, Beckel N, Walters P. Těžké popáleniny, popáleninový šok a poranění vdechnutím kouře u malých zvířat. Část 2: diagnóza, terapie, komplikace a prognóza. Journal of veterinární pohotovostní a kritické péče (San Antonio, Texas: 2001). 2012 Duben:22(2):187-200. doi: 10.1111/j.1476-4431.2012.00728.x. Epub [PubMed PMID: 23016810]
Prieto MF, Acha B, Gómez-Cía T, Fondón I, Serrano C. Systém pro 3D zobrazení popálenin a výpočet spálené plochy kůže. Burns: časopis Mezinárodní společnosti pro popáleninová poranění. Listopad 2011:37(7):1233-40. doi: 10.1016/j.burns.2011.05.018. Epub 2011. června 23 [PubMed PMID: 21703768]
Neaman KC, Andres LA, McClure AM, Burton ME, Kemmeter PR, Ford RD. Nová metoda pro odhad zapojených BSA u obézních pacientů a pacientů s normální hmotností s popáleninovým poraněním. Journal of Burn Care & Research: oficiální publikace American Burn Association. 2011 květen-červen:32(3):421-8. doi: 10.1097/BCR.0b013e318217f8c6. Epub [PubMed PMID: 21562463]