Střevní infarkt: přežití, vyšetření, léčba, následná péče

By Cristiano Antonino On 23. září 2022

Lékařský termín „intestinální infarkt“ označuje nekrózu (odumření) části střevní tkáně způsobené prodlouženou „ischémií střev“, která je zase způsobena nedostatečnou krevní perfuzí (např. uzávěrem cévy)

Včas neléčený střevní infarkt může mít za následek smrt pacienta.

Lze rozlišit dva hlavní typy střevního infarktu:

Střevní infarkt tenkého střeva (mezenterický infarkt): nekróza postihuje pouze jeden segment tenkého střeva nebo několik i nespojitých segmentů nebo celé tenké střevo nebo část střeva a část vzestupného tračníku. Obecně závažnější;
střevní infarkt tlustého střeva (koliický infarkt): nekróza postihuje jeden nebo více segmentů tlustého střeva (příčný, sestupný, sigma, konečník). Obecně méně závažné.

Abychom plně porozuměli mechanismům, které vedou ke střevnímu infarktu, je důležité přesně porozumět tomu, co je střevní ischémie a co ji způsobuje.

„Intestinální ischémií“ v medicíně označujeme změnu krevního oběhu v tkáních střeva způsobenou různými příčinami, jako je uzávěr tepny, která přivádí okysličenou krev do střeva, ale také změna střevní žilní tok.

Rozlišuje se tedy mezi venózní nebo arteriální střevní ischémií, dále akutní nebo chronickou střevní ischémií a také okluzivní a neokluzivní střevní ischémií. V důsledku změněné cirkulace má střevní sliznice snížený přísun živin a kyslíku, což má za následek, že – pokud se průtok krve rychle neobnoví – upadá střevní sliznice do „nekrózy“ (tj. odumírá), což má za následek obrázek střevního infarktu.

Pamatujte, že střevní sliznice má vysoké nároky na prokrvení (přijímá téměř čtvrtinu celého srdečního výdeje), což ji činí velmi citlivou na vliv snížené perfuze.

Střevní ischémie proto nastupuje poměrně rychle a může vést k řadě následných, dokonce smrtelných událostí:

nekróza sliznice
perforace sliznice;
uvolňování bakterií, toxinů a vazoaktivních mediátorů;
deprese myokardu;
syndrom systémové zánětlivé odpovědi (sepse a septický šok);
multiorgánové selhání;
smrt pacienta.

Nekróza se může objevit již 10 hodin po nástupu příznaků.

Mezenteriální ischémie se liší od ischemické kolitidy:

mezenterická ischémie: průtok krve je změněn v tenkém střevě. Méně frekventovaný;
ischemická kolitida: průtok krve je změněn v tlustém střevě. Častější.

Základní příčiny střevního infarktu jsou stejné jako u střevní ischemie, což je počáteční stav, který vede k nekróze střeva

Střevní ischémie se může objevit v důsledku obstrukce nebo vaskulární ruptury ve třech hlavních cévách, které vaskularizují břišní orgány:

celiakální kmen: vyplachuje jícen, žaludek, proximální duodenum, játra, žlučník, slinivku a slezinu;
arteria mesenterica superior: vyplachuje distální duodenum, jejunum, ileum a tračník až k ohybu sleziny;
dolní mezenterická tepna: výplach sestupného tračníku, sigma a konečníku.

Mezenteriální průtok krve může být změněn na úrovni těchto tepen, ale také na úrovni žilních cév, které shromažďují již neokysličenou krev ze střeva.

Příčiny akutní a chronické ischémie, okluzivní a neokluzivní

Mezenteriální ischémie může být akutní nebo chronická:

akutní mezenterická ischémie: přerušení dodávky krve je náhlé a závažné (do tkáně se dostane velmi málo krve). Je obecně závažnější;
chronická mezenterická ischémie: průtok krve do střeva klesá postupně a progresivně. Je obecně méně závažná než akutní ischémie, i když to není vážný stav v absolutním smyslu.

Akutní mezenterická ischémie má tři hlavní příčiny vyskytující se v a. mesenterica superior

okluze tepny krevní sraženinou (embolem) pocházející ze srdce, např. při déletrvající fibrilaci síní (časté);
uzávěr tepny trombem způsobený lézí ateromu (depozita cholesterolu, které zužuje arteriální cévy trpící aterosklerózou), např. při prudkém nárůstu krevního tlaku
snížení průtoku v tepně náhlou arteriální hypotenzí, která může být vyvolána šokem, srdečním selháním, vnitřním krvácením, selháním ledvin, zneužíváním některých léků nebo léků.

První dvě situace se nazývají „akutní okluzivní mezenterická ischémie“, zatímco třetí situace se nazývá „akutní neokluzivní mezenterická ischémie“.

Chronická mezenterická ischémie je na druhé straně téměř vždy způsobena uzávěrem mezenterické tepny způsobeným ateromem, který se postupně rozšiřuje. V tomto případě je tedy ateroskleróza příčinou chronické ischémie: chronická mezenterická ischémie je proto vždy „neokluzivního“ typu.

Střevní ischémie z žilních příčin

Střevní ischémie může být způsobena nejen arteriálními, ale i žilními příčinami: když překážka brání žilní krvi ve správném odchodu ze střeva, spustí se hromadění a následně reflux, tedy krev „teče zpět“.

Základem žilní obstrukce je téměř vždy krevní sraženina (embolus), která blokuje mezenterickou žílu nebo její větve.

Taková embolie je obecně způsobena nebo usnadněna:

akutní nebo chronická pankreatitida
břišní infekce;
břišní nádor;
ulcerativní kolitida;
Crohnova nemoc;
divertikulitida;
abdominální trauma;
hyperkoagulace;
nesprávná antikoagulační léčba (neadekvátní INR);
srdeční arytmie;
nedávné operace, např. po zlomenině stehenní kosti.

Střevní ischémie z žilních příčin se také nazývá „mezenterická žilní trombóza“

Ischémie z venózních příčin je však méně častá než arteriální ischémie a teoreticky méně závažná.

Nejvíce ohroženi mezenterickou ischémií, a tedy i infarktem střeva, jsou pacienti s následujícími charakteristikami a patologiemi

muži;
věk > 50 let;
nadváha a obezita;
střevní obstrukce z různých příčin;
chronická střevní zácpa;
fekalom;
nádory tlustého střeva;
velké břišní nádory;
megakolon;
dolichocolon;
náhlá závažná arteriální hypotenze („velmi nízký krevní tlak“);
arteriální embolie;
ischemická choroba srdeční;
srdeční selhání;
onemocnění srdeční chlopně;
arteriální hypertenze;
fibrilace síní;
střevní volvulus;
střevní striktura;
předchozí operace;
pozitivní anamnéza předchozí arteriální embolie;
arteriální trombóza (30 %);
generalizovaná ateroskleróza;
žilní trombóza (15 %);
hyperkoagulabilita;
pankreatitida;
divertikulitida;
Chronický zánět;
Kouření cigaret;
dieta s vysokým obsahem tuku;
trauma, zejména břišní trauma (např. při dopravních nehodách);
srdeční selhání;
renální insuficience;
portální hypertenze;
dekompresní nemoc;
srdeční selhání;
šokovat;
kardiopulmonální bypass;
splanchnická vazokonstrikce;
střevní adheze;
užívání kokainu, amfetaminu a metamfetaminu;
vaskulitida střevní arterie;
systémový lupus erythematodes (SLE);
srpkovitá anémie;
užívání: léků s vazokonstrikčním účinkem, léků k léčbě srdečních onemocnění, léků k léčbě migrény, hormonálních léků (jako je estrogen);
nadměrná fyzická námaha, zejména dlouhodobá fyzická námaha.

Časné a pozdní příznaky a příznaky

Prvním charakteristickým „předzvěstným“ příznakem mezenterické ischémie je silná bolest doprovázená minimálními fyzickými nálezy.

Břicho zůstává měkké, s malou nebo žádnou citlivostí.

Může být přítomna mírná tachykardie. Později, když se rozvine nekróza a poté skutečný střevní infarkt, se objeví známky peritonitidy s výraznou citlivostí břicha, obrannou reakcí, ztuhlostí a absencí střevních zvuků.

Výkaly mohou vykazovat stopy krve (s rostoucí pravděpodobností ischemie), jiné barvy v závislosti na postiženém střevním traktu: tmavší hnědá, pokud je postiženo tenké střevo, postupně světlejší červená, pokud léze postihuje oblasti blíže řiti ( např. sestupný tračník a sigma).

Rozvíjejí se typické známky šoku a často po nich následuje smrt.

Při diagnostice mohou lékaři pomoci symptomy: náhlý nástup bolesti naznačuje arteriální embolii (ale neumožňuje určit diagnózu), zatímco pozvolnější nástup je typický pro žilní trombózu. Pacienti s anamnézou postprandiálních břišních potíží (naznačujících střevní anginu pectoris) mohou mít arteriální trombózu.

Příznaky a příznaky lze rozlišit podle tří hlavních faktorů

arteriální nebo venózní střevní ischemie;
ischemická kolitida nebo mezenterická ischemie;
akutní nebo chronická ischemie.

Příznaky ischemické kolitidy

Když ischémie postihuje sestupný tračník (levý tračník), existují:

náhlá bolest břicha v levém dolním kvadrantu;
přítomnost jasně červené (pokud je postižena spodní část) nebo hnědé (pokud je postižena horní část) krve ve stolici.

Když ischémie postihuje vzestupný tračník (pravý tračník), dochází k:

náhlá bolest břicha v pravém dolním kvadrantu;
nepřítomnost krve ve stolici nebo minimální přítomnost hnědé nebo černé krve ve stolici.

Příznaky akutní mezenterické ischémie z arteriálních příčin

Když ischémie akutně postihne tenké střevo, existují:

náhlá a velmi intenzivní bolest břicha, zvláště pokud je příčina okluzivní (např. embolie)
obecná nevolnost
distenze břicha;
bolest břicha;
nevolnost;
zvracení;
abnormální pohyby střev;
naléhavá potřeba vyprázdnit se.

Příznaky chronické mezenterické ischémie z arteriálních příčin

Když ischémie postihuje tenké střevo chronicky, existují:

postprandiální bolest břicha (10-30 minut po jídle, vrcholí asi po 2 hodinách a pak postupně klesá). Tato bolest má tendenci být v průběhu času intenzivnější;
břišní křeče;
pokles tělesné hmotnosti (pacient jí méně ze strachu z bolesti).

Příznaky mezenterické ischémie z žilních příčin

Když ischémie postihuje tenké střevo z žilních příčin, existují:

bolest břicha (méně intenzivní než u ischémie z arteriálních příčin);
obecná nevolnost;
nevolnost;
Zvracení;
průjem;
krev ve stolici (ne vždy).

Diagnostika a diferenciální diagnostika střevního infarktu

Včasná diagnostika je zvláště důležitá, protože úmrtnost se významně zvyšuje, jakmile došlo ke střevnímu infarktu: včasná diagnostika obecně zachraňuje život pacienta.

Mezenteriální ischémie by měla být zvážena u každého pacienta ve věku > 50 let, se známými rizikovými faktory nebo predisponujícími stavy, který se projevuje náhlou a silnou bolestí břicha.

Pacienti s jasnými peritoneálními příznaky by měli být odesláni přímo na operační sál pro diagnostiku i léčbu.

U jiných je diagnostickým postupem volby selektivní mezenterická angiografie nebo CT angiografie.

Jiné zobrazovací studie a sérové markery mohou být změněny, ale nejsou citlivé a specifické v časných stádiích onemocnění, kdy je nejdůležitější stanovit diagnózu.

Přímý RTG snímek břicha je užitečný v diferenciální diagnostice k vyloučení jiných příčin bolesti (perforované střevo), i když v pokročilých stádiích onemocnění lze pozorovat přítomnost plynových bublin v portální žíle nebo střevní pneumatózu.

Tyto nálezy jsou patrné i na CT vyšetřeních, které mohou také přímo přesněji zobrazit cévní uzávěr na žilní straně.

Echodoppler může někdy identifikovat arteriální okluzi, ale citlivost je nízká. MRI je velmi přesná v proximální vaskulární okluzi, ale méně tak v distální vaskulární okluzi.

Hematochemická vyšetření

Sérové markery (kreatinfosfokináza a laktát) se zvyšují s nekrózou, ale jsou nespecifické a pozdní. Neutrofilní leukocytóza a skrytá krev ve stolici jsou dalšími důležitými parametry pro diagnostiku.

Související příspěvky

Výdaje na zdravotnictví v Itálii: rostoucí zátěž domácností

11. 2024

Aviary Alert: Mezi vývojem virů a lidskými riziky

4. 2024

Den ve žlutém proti endometrióze

28. 2024

Naděje a inovace v boji proti rakovině slinivky břišní

27. 2024

Závažný protein vázající střevní mastné kyseliny se může v budoucnu ukázat jako užitečný jako časný marker.

Úvod do léčby

U střevního infarktu tenkého střeva musí být diagnóza stanovena co nejdříve.

Je-li stanovena mezenterickou cévní okluzí, je možná účinná antikoagulační a trombolytická léčba, zatímco v případě nedostatečného cévního zásobení je nutné rychle obnovit adekvátní objem krve a tlakový tonus.

Pokud je diagnóza pozdější, po 6-8 hodinách, je nutná operace.

Při otevření peritoneální dutiny chirurg hledá postižené kličky; tyto, v závislosti na době uplynulé od cévního poškození, změnily barvu z obvyklé narůžovělé na purpurovou nebo načernalou (indikující nekrózu) a souvislá volná tekutina může být serózní nebo hematická.

Chirurg obnoví průchodnost mezenterických cév a posoudí rozsah postiženého střevního traktu, který má být resekován.

U střevního infarktu tlustého střeva je vzhledem k přítomnosti platných kolaterálních cévních kruhů chirurgická léčba nutná jen zřídka.

Častěji totiž akutní epizoda přechází do subakutní a chronické fáze, ve které zůstává mírné ztluštění postiženého traktu.

Specifické terapie podle příčiny a typu ischémie

Specifická terapie střevního infarktu se liší v závislosti na příčině, závažnosti a typu ischémie.

Společné pro všechny terapie jsou tři cíle

obnovit normální průtok krve do střeva;
ke snížení bolestivých příznaků pacienta;
chirurgicky odstranit střevní trakt, který již není životaschopný (nekrotický).

Specifická terapie pro ischemickou kolitidu

Pokud je příčinou ateroskleróza, léčba zahrnuje farmakologickou léčbu:

antikoagulanty;
vazodilatační.

V závažnějších případech může být nutné

angioplastika stentu (okluze se odstraňuje pomocí balónku)
bypass, aby se vytvořila „alternativní cesta“, která umožňuje krvi stále dosáhnout ischemického traktu.

V ostatních případech (nikoli embolie) se intervenuje pokud možno na konkrétní příčinu: střevní volvulus, rakovina tlustého střeva, srdeční selhání, vaskulitida, abúzus drog... to vše jsou situace, u kterých se intervenuje k přerušení ischémie.

Pokud je poškození střeva nevratné, provádí se operace k odstranění nekrotického střevního traktu.

Specifická terapie pro akutní mezenterickou ischémii z arteriálních příčin

Pokud je příčinou embolie, terapie zahrnuje:

antikoagulační terapie;
vazodilatační terapie;
embolektomie (pokud embolus není odstraněn farmakologickými prostředky).

Pokud je příčinou trombus, terapie zahrnuje angioplastiku se stentem.

V ostatních případech (ne embolie, ani trombus) se pokud možno řeší konkrétní příčina: srdeční selhání, selhání ledvin, okluzivní nádor, abúzus léků... to vše jsou situace, ve kterých zasahujeme, abychom ischémii přerušili.

Pokud je poškození střeva nevratné, provádí se operace k odstranění nekrotického střevního traktu.

Specifické terapie pro chronickou mezenterickou ischémii z arteriálních příčin

Terapie zahrnuje:

angioplastika stentu (okluze je odstraněna jakýmsi balónkem)
bypass, aby se vytvořila „alternativní cesta“, která umožňuje krvi stále dosáhnout ischemického traktu.

Je důležité snížit riziko aterosklerózy (např. dietou a statiny).

Specifická terapie pro mezenterickou ischemii z žilních příčin

Terapie spočívá v užívání antikoagulancií po dobu 3-6 měsíců (v některých případech je terapie celoživotní).

V případě nevratného poškození střeva se kromě antikoagulační terapie provádí operace k odstranění nekrotického střevního traktu.

Pooperační průběh

Pooperační průběh v podstatě závisí na stavu pacienta, typu aplikované terapie a části střeva, která prošla nekrózou.

V případě odstranění velkých částí střeva se může pobyt v nemocnici prodloužit.

Pacienti se obvykle vrátí k běžným aktivitám během 3-4 týdnů, během kterých by se měli vyhýbat námaze a dodržovat dietu doporučenou lékařem.

Střevní infarkt, ať už postihuje tlusté střevo nebo střevo, ať už z okluzivních nebo neokluzivních příčin, je potenciálně smrtelná událost, zvláště pokud je akutní a zvláště pokud diagnostika a léčba nejsou rychlé

Při absenci rychlé léčby nebo pokud je velmi závažná, může ischémie vést k různým komplikacím

nekróza postiženého střevního traktu (střevní infarkt)
perforace postiženého střevního traktu
střevní krvácení;
únik střevního obsahu (natrávená potrava nebo stolice v závislosti na perforovaném traktu);
peritonitida (infekce pobřišnice);
zjizvení v postiženém střevním traktu se zúžením lumen střevního traktu, které podporuje budoucí střevní okluze;
deprese myokardu;
syndrom systémové zánětlivé odpovědi (sepse a septický šok);
multiorgánové selhání;
smrt pacienta v důsledku krvácení a/nebo šoku a/nebo sepse a/nebo jiných souvisejících příčin.

Přežití

Přežití do akutní mezenterické ischémie je velmi variabilní a silně ovlivněné včasností intervence: pokud se diagnostika a léčba uskuteční dříve, než ischémie povede k infarktu střeva, je prognóza mnohem lepší, s nízkou mortalitou.

Pokud se diagnóza a léčba uskuteční po infarktu střeva, je mortalita obecně velmi vysoká, dosahuje 70–90 %, s variabilitou způsobenou mnoha faktory, jako je věk pacienta a jakékoli jiné patologie, jako je diabetes nebo koagulopatie: starší pacienti s takovými patologiemi mají vyšší průměrné riziko.

Včasná diagnóza a včasná léčba, stejně jako u jiných nemocí, v tomto případě dělají skutečný rozdíl mezi životem a smrtí.

Je možné snížit riziko ischemie a střevního infarktu a recidivy provedením několika jednoduchých změn životního stylu, které pomáhají předcházet ateroskleróze a dalším rizikovým faktorům.

Strava bohatá na ovoce, zeleninu a celozrnné výrobky a snížení množství přidaného cukru, sacharidů, cholesterolu a tuku je zásadní.

Vlákniny by nemělo být ani moc, ani málo.

Doporučuje se také: