Πρώτες βοήθειες: αρχική και νοσοκομειακή περίθαλψη θυμάτων πνιγμού
Ο πνιγμός» ή το «σύνδρομο πνιγμού» στην ιατρική αναφέρεται σε μια μορφή οξείας ασφυξίας από μια εξωτερική μηχανική αιτία που προκαλείται από την κατάληψη του πνευμονικού κυψελιδικού χώρου από νερό ή άλλο υγρό που εισάγεται μέσω των ανώτερων αεραγωγών, οι οποίοι είναι πλήρως βυθισμένοι σε τέτοιο υγρό.
Εάν η ασφυξία παραταθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα, συνήθως για αρκετά λεπτά, επέρχεται «θάνατος από πνιγμό», δηλαδή θάνατος από ασφυξία με εμβάπτιση, που γενικά συνδέεται με οξεία υποξία και οξεία ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας της καρδιάς.
Σε ορισμένες μη θανατηφόρες περιπτώσεις, ο πνιγμός μπορεί να αντιμετωπιστεί επιτυχώς με ειδικούς ελιγμούς ανάνηψης
ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ: Εάν ένα αγαπημένο σας πρόσωπο έχει πέσει θύμα πνιγμού και δεν έχετε ιδέα τι να κάνετε, επικοινωνήστε αμέσως με τις υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης καλώντας τον Ενιαίο Αριθμό Έκτακτης Ανάγκης.
Αρχική αντιμετώπιση των θυμάτων από πνιγμό
Πρέπει να εξασκηθούν οι ελιγμοί έκτακτης ανάγκης και η βοήθεια πρέπει να ενεργοποιηθεί το συντομότερο δυνατό καλώντας τον αριθμό έκτακτης ανάγκης.
Εν τω μεταξύ, ο διασώστης πρέπει να καθαρίσει προσεκτικά τον αεραγωγό του υποκειμένου και, ελλείψει αυθόρμητης αναπνευστικής δραστηριότητας, να ξεκινήσει την ανάνηψη από στόμα σε στόμα έως ότου ο ασθενής αποκτήσει ξανά ανεξάρτητη αναπνοή.
Η αναζήτηση για καρδιακό παλμό θα πρέπει να πραγματοποιείται αφού ο ασθενής έχει επιστρέψει στην ακτή ή ανυψωθεί σε ένα πλωτήρα αρκετά μεγάλο ώστε να φιλοξενεί τόσο το θύμα όσο και τον διασώστη.
Οι ελιγμοί θωρακικής συμπίεσης που εκτελούνται στο νερό δεν είναι αρκετά αποτελεσματικοί για να αποκαταστήσουν τη ροή.
Εάν το ατύχημα συνέβη σε κρύο νερό, καλό είναι να αφιερώσετε μερικά επιπλέον δευτερόλεπτα αναζητώντας περιφερικούς παλμούς, προκειμένου να αποκλειστεί η παρουσία έντονης βραδυκαρδίας ή ιδιαίτερα αδύναμης καρδιακής δραστηριότητας.
Ένα εσπευσμένο καρδιακό μασάζ μπορεί να προκαλέσει κοιλιακή μαρμαρυγή και, στην πραγματικότητα, να επιδεινώσει την εγκεφαλική αιμάτωση.
Ο ελιγμός Heimlich δεν πρέπει να εκτελείται εκτός εάν συνυπάρχει απόφραξη των αεραγωγών που προκαλείται από κάποιο αντικείμενο: τα θύματα πνιγμού μπορεί να καταπιούν σημαντικές ποσότητες νερού και ο ελιγμός HeimIich μπορεί να τους προκαλέσει κάνω εμετό, με επακόλουθη αναρρόφηση, που μπορεί να επιδεινώσει την κατάσταση.
Το κεφάλι και λαιμός δεν πρέπει να κινητοποιείται, ιδιαίτερα εάν το άτομο πνίγηκε μετά από βουτιά σε ρηχά νερά.
Εάν ένας τραυματισμός στο σπονδυλική στήλη υπάρχει υποψία, είναι απαραίτητο να ακινητοποιηθεί ο ασθενής πριν από τη μεταφορά για να αποφευχθεί πιθανή περαιτέρω βλάβη, σε ορισμένες περιπτώσεις μη αναστρέψιμη και αναπηρική, όπως αυτή που οδηγεί σε παράλυση.
Το συντομότερο δυνατό, ο ασθενής πρέπει να μεταφερθεί στο νοσοκομείο.
Νοσοκομειακή περίθαλψη θυμάτων πνιγμού
Το προσωπικό του νοσοκομείου πρέπει να προετοιμάσει τα απαραίτητα εξοπλισμός για διασωλήνωση (λαρυγγοσκόπιο, διάφορα νυστέρια, σωληνίσκοι διαφόρων διαμετρημάτων, εύκαμπτα εξαρτήματα, λαβίδες Magill, σύριγγες για τον έλεγχο της βατότητας των μανικιών και για το φούσκωμα τους, αναρροφητήρας, γύψος για τη στερέωση της ενδοτραχειακής κάνουλας, κατάλληλος αναπνευστήρας της βαλβίδας-μπαλονιού- μάσκα').
Πρέπει να υπάρχει διαθέσιμο κιτ αρτηριακής αιμοανάλυσης και κατάλληλος ρουχισμός για τη διασφάλιση των απαραίτητων προφυλάξεων υγιεινής.
Η θεραπεία των θυμάτων πνιγμού βασίζεται στην ταχεία αρχική κλινική εξέταση και στη μετέπειτα ταξινόμηση της σοβαρότητας της κατάστασης του ασθενούς.
Κατά τον πνιγμό, το ακόλουθο σχήμα αναφέρεται στη νευρολογική ταξινόμηση των Modell και Conn μετά τον πνιγμό:
Α) Κατηγορία Α. Ξύπνα
- Ξύπνιος, συνειδητός και προσανατολισμένος ασθενής
Β) Κατηγορία Β. Dulling
- Θαμπάδα της συνείδησης, ο ασθενής είναι ληθαργικός αλλά μπορεί να αφυπνιστεί, σκόπιμη απάντηση σε επώδυνα ερεθίσματα
- Ο ασθενής δεν μπορεί να ξυπνήσει, ανταποκρινόμενος ασυνήθιστα σε επώδυνα ερεθίσματα
Γ) Κατηγορία C. Comatose
- Γ1 Κάμψη τύπου Decerebrate σε επώδυνα ερεθίσματα
- C2 Επέκταση τύπου Decerebrate σε επώδυνα ερεθίσματα
- C3 Χαλαρή ή απουσία απόκρισης σε επώδυνα ερεθίσματα
Πνίγοντας, ας δούμε τώρα τις διαφορετικές κατηγορίες ξεχωριστά
Κατηγορία Α (Ξύπνιος)
Αυτοί οι ασθενείς βρίσκονται σε κατάσταση εγρήγορσης και έχουν α Κλίμακα Γλασκώβης (GCS) του 14, ενδεικτικό ελάχιστης υποξικής βλάβης.
Αν και τα θύματα αυτής της κατηγορίας είναι βασικά υγιή, πρέπει να νοσηλεύονται και να υπόκεινται σε συνεχή παρακολούθηση για 12-24 ώρες για να επιτραπεί η έγκαιρη παρέμβαση σε περίπτωση ξαφνικής επιδείνωσης της πνευμονικής ή νευρολογικής λειτουργίας, μια επιδείνωση που πρέπει πάντα να αναμένεται ακόμη και σε την περίπτωση ενός φαινομενικά απολύτως υγιούς υποκειμένου.
Οι εξετάσεις πρέπει να περιλαμβάνουν:
- πλήρη αίμα,
- προσδιορισμό ηλεκτρολυτών ορού και γλυκόζης αίματος,
- ακτινογραφία θώρακος,
- ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος,
- εξετάσεις καλλιέργειας πτυέλων,
- προσδιορισμός των χρόνων πήξης.
Μπορεί επίσης να είναι απαραίτητος έλεγχος φαρμάκου-τοξικολογικού ελέγχου.
Σε περίπτωση υποψίας τραύματος στον αυχένα, θα πρέπει να γίνει ακτινογραφία και/ή αξονική τομογραφία της σπονδυλικής στήλης.
Σε περίπτωση τραύματος κεφαλής ή καταγμάτων, η απεικόνιση πρέπει προφανώς να διερευνήσει επίσης το κρανίο και τα κατάγματα.
Η θεραπεία των ασθενών που ανήκουν σε αυτή την κατηγορία είναι βασικά συμπτωματική.
Το οξυγόνο μπορεί να χορηγηθεί, μέσω σωληνίσκου ή μάσκας, προκειμένου να διατηρηθεί ένα PaO2 πάνω από 60 mmHg.
Η σπιρομέτρηση μπορεί να είναι χρήσιμη.
Η πιθανή αναρρόφηση ξένων σωμάτων μπορεί να επιβεβαιωθεί με ακτινογραφία θώρακος ή ενδοσκόπηση.
Ο βρογχόσπασμος μπορεί να αντιμετωπιστεί με β2-αδρενεργικά φάρμακα με αεροζόλ.
Τέλος, είναι σημαντικό να διασφαλιστεί η φλεβική πρόσβαση, η οποία επιτρέπει τον έλεγχο της ισορροπίας των υδροηλεκτρολυτών και την ταχεία παρέμβαση σε περίπτωση επιδείνωσης της κλινικής κατάστασης.
Μια επιδείνωση της νευρολογικής κατάστασης μπορεί να εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως:
- υποξαιμία, δευτερογενής σε επιδείνωση της πνευμονικής λειτουργίας.
- αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση (ICP), δευτερογενής σε υποξία.
- λήψη φαρμάκων ή φαρμάκων πριν από το ατύχημα·
- προηγούμενες μεταβολικές, αναπνευστικές, πηκτικές και/ή καρδιολογικές παθήσεις.
Εάν η κλινική κατάσταση παραμένει σταθερή και δεν υπάρχει επιδείνωση της νευρολογικής ή πνευμονικής λειτουργίας εντός 12-24 ωρών, ο ασθενής μπορεί γενικά να πάρει εξιτήριο, εκτός από σπάνιες περιπτώσεις.
Συνιστάται ανεπιφύλακτα ιατρικός έλεγχος εντός 2-3 ημερών.
Κατηγορία Β (Υπνηλία)
Αυτοί οι ασθενείς βρίσκονται σε κατάσταση νωθρότητας ή ημισυνείδησης, αλλά μπορούν να αφυπνιστούν.
Η βαθμολογία GCS είναι συνήθως μεταξύ 10 και 13, ενδεικτικό ενός πιο σοβαρού και παρατεταμένου επεισοδίου ασφυξίας.
Αποκρίνονται σε επώδυνα ερεθίσματα με σκόπιμες κινήσεις, η αναπνευστική δραστηριότητα και τα αντανακλαστικά της κόρης είναι φυσιολογικά.
Μπορεί να είναι ευερέθιστοι και επιθετικοί.
Μετά την ανάνηψη και την αρχική αξιολόγηση στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να εισάγονται σε μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ), παρακολουθώντας προσεκτικά την εμφάνιση τυχόν αλλοιώσεων στη νευρολογική, πνευμονική και/ή καρδιαγγειακή λειτουργία.
Η παραμονή τους στο νοσοκομείο είναι γενικά μεγαλύτερη από ό,τι για τους ασθενείς της κατηγορίας Α.
Θα πρέπει να εκτελούνται όλες οι διαγνωστικές εξετάσεις και όλες οι θεραπείες που συζητήθηκαν παραπάνω στην ενότητα για τους ασθενείς της κατηγορίας Α.
Θα πρέπει να γίνεται καθημερινή καλλιέργεια αίματος, πτυέλων και, εάν είναι δυνατόν, δειγμάτων ούρων.
Η χορήγηση βιταμίνης Κ μπορεί να βελτιώσει τους χρόνους πήξης.
Η αντιβιοτική θεραπεία θα πρέπει να χορηγείται μόνο με την παρουσία θετικών δοκιμών καλλιέργειας για παθογόνο βακτηριακή χλωρίδα.
Η νευρολογική κατάσταση του ασθενούς μπορεί επίσης να αλλάξει γρήγορα και πρέπει να τηρείται η συνήθης ρουτίνα για ασθενείς με κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις.
Η εμφάνιση πνευμονικού οιδήματος ή ανίατη μεταβολική οξέωση και η ανάγκη παράτασης των ελιγμών ανάνηψης (εκτός από ασθενείς που εξάγονται από πολύ κρύο νερό) είναι συνήθως ενδεικτικές σοβαρής υποξίας.
Η υποξαιμία μπορεί να γίνει ανθεκτική στην αύξηση των συγκεντρώσεων οξυγόνου στον εισπνεόμενο αέρα.
Προκειμένου να διατηρηθεί ένα PaO2 πάνω από 60 mmHg, μπορεί να απαιτείται συνεχής αερισμός θετικής πίεσης (CPAP) με χρήση μάσκας ή μηχανικού εξοπλισμού.
Μερικές φορές είναι απαραίτητο να μειωθεί η πρόσληψη υγρών, αλλά η ωσμωτικότητα του πλάσματος δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 320 mOsm/λίτρο.
Κατηγορία Γ (Κώμα)
Η νευρολογική κατάσταση αυτών των εξαιρετικά κρίσιμων ασθενών είναι τέτοια που δεν μπορούν να αφυπνιστούν.
Η βαθμολογία GCS είναι μικρότερη από 7.
Η θεραπεία πρέπει βασικά να κατευθύνεται στη διατήρηση της φυσιολογικής οξυγόνωσης, αερισμού, αιμάτωσης, αρτηριακής πίεσης, γλυκαιμίας και ηλεκτρολυτών ορού.
Μελέτες σε μικρά ζώα για την εγκεφαλική αναζωογόνηση έχουν δημιουργήσει νέες ελπίδες για την ανάρρωση των ασθενών σε κώμα που έχουν υποστεί σοβαρή ανοξική προσβολή.
Ο στόχος των ελιγμών εγκεφαλικής αναζωογόνησης είναι να αποτραπεί η αύξηση της ICP και να διατηρηθούν οι ζωτικοί αλλά μη λειτουργικοί νευρώνες.
Η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει υποθερμία, υπεραερισμό, αποκλειστές διαύλων ασβεστίου, βαρβιτουρικά, μυϊκή χαλάρωση ή παράλυση, ετομιδάτη, έγχυση φθοράνθρακα.
Δυστυχώς, τα αποτελέσματα των ελιγμών εγκεφαλικής αναζωογόνησης είναι αποσπασματικά και εξακολουθεί να είναι αμφιλεγόμενο ποια θεραπεία προτιμάται.
Ένα σοβαρό ηθικό πρόβλημα σχετίζεται με την αμφιβολία ότι η εγκεφαλική αναζωογόνηση δεν βελτιώνει την ποιότητα ζωής των ασθενών, αλλά απλώς καθυστερεί τον θάνατό τους αυξάνοντας τον αριθμό των ατόμων σε επίμονη βλαστική κατάσταση.
Οι ακόλουθες παράγραφοι βασίζονται στις συστάσεις του Conn για την αναζωογόνηση του εγκεφάλου.
Σε αυτό το πλαίσιο, το πρόθεμα «HYPER» χρησιμοποιείται μη τυχαία, καθώς οι ασθενείς με σοβαρές εγκεφαλικές κακώσεις είναι συχνά
- υπερυδατωμένο,
- υπερπυρετικό,
- υπερδιέγερση,
- υπεράκαμπτο,
- υπεραεριζόμενο.
Υπερυδάτωση
Η υπερυδάτωση μπορεί να συμβάλει στην αύξηση της ICP και στην εμφάνιση πνευμονικού οιδήματος.
Σε μια προσπάθεια να αποτραπεί αυτό, συνήθως χορηγούνται διουρητικά.
Πραγματοποιείται αιμοδυναμική παρακολούθηση για να αποφευχθεί ο υπερβολικός περιορισμός υγρών, ο οποίος θα μπορούσε να προκαλέσει νεφρική ανεπάρκεια.
Μικρές δόσεις ντοπαμίνης (λιγότερες από 5 μg/kg/λεπτό) διεγείρουν τους νεφρικούς υποδοχείς ντοπαμίνης, αυξάνοντας τη νεφρική αιμάτωση και έτσι μπορεί να διεγείρουν το σχηματισμό ούρων.
Ωστόσο, η διούρηση δεν πρέπει να εξαναγκάζεται έως ότου η ωσμωτικότητα του ορού υπερβεί τα 320 mOsm/λίτρο.
Η διενέργεια επεμβατικής αιμοδυναμικής παρακολούθησης απαιτεί την εισαγωγή ενός καθετήρα πνευμονικής αρτηρίας, ο οποίος επιτρέπει την καταγραφή της κεντρικής φλεβικής πίεσης, της πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας και της πνευμονικής σφήνας.
Εάν η αρτηριακή πίεση είναι ασταθής ή εάν πραγματοποιηθούν πολυάριθμες ABG, μπορεί επίσης να είναι απαραίτητη η εισαγωγή αρτηριακού καθετήρα.
Στη δεκαετία του 1980, η ICP εφαρμόστηκε ευρέως για την πρόληψη ή τον έλεγχο της εμφάνισης της ενδοκρανιακής υπέρτασης.
Επί του παρόντος, αυτή η διαδικασία εφαρμόζεται συχνότερα σε ασθενείς που εμπίπτουν στις κατηγορίες Α και Β και παρουσιάζουν σημεία ψυχικής και νευρολογικής επιδείνωσης.
Ελπίζεται ότι ο υπεραερισμός και η χρήση οσμωτικών διουρητικών και θειοπεντάλης μπορούν να υποχωρήσουν το εγκεφαλικό οίδημα δευτερογενές στην ισχαιμία.
Δυστυχώς, ακόμη και ο αποτελεσματικός έλεγχος της ICP δεν εγγυάται την επιβίωση χωρίς συνέπειες.
Ο υπεραερισμός
Οι ασθενείς που χρειάζονται μηχανικό αερισμό θα πρέπει να υπεραερίζονται, διατηρώντας το paC02 μεταξύ 25 και 30 mmHg.
Η εγκεφαλική αγγειακή αντίσταση ελέγχεται από τον αρτηριακό τόνο, ο οποίος τροποποιείται από τις αλλαγές στο pH.
Δεδομένου ότι το pH επηρεάζεται από τις τιμές PaCO2, ο υπεραερισμός προκαλεί αγγειοσυστολή και μειώνει τις τιμές ICP.
Ο αναπνεόμενος όγκος μπορεί να ρυθμιστεί από 10 έως 15 ml/kg, στον αναπνευστικό ρυθμό που απαιτείται για την πρόκληση της επιθυμητής μείωσης του PaCO2.
Η οξυγόνωση των ιστών είναι ένας σημαντικός στόχος στη θεραπεία ασθενών με πιο σοβαρή πνευμονική ανεπάρκεια.
Θα ήταν βέλτιστο, αλλά όχι πάντα δυνατό, να διατηρηθεί ο κορεσμός του αρτηριακού οξυγόνου (SaO2) περίπου στο 96% (PaO2 100 mmHg).
Η χρήση θετικής τελικής εκπνευστικής πίεσης (PEEP) είναι ένα χρήσιμο μέσο για την εξασφάλιση επαρκούς οξυγόνωσης (PaO2 πάνω από 60 mmHg).
Σε ενήλικες και μεγαλύτερα παιδιά, οι τιμές PEEP θα πρέπει να αυξάνονται κατά 5 cm H2O κάθε φορά μέχρι να επιτευχθεί επαρκής οξυγόνωση.
Σε νεότερους ασθενείς, οι επόμενες αυξήσεις θα πρέπει να είναι μικρότερες.
Υπερπυρεξία
Η πρόκληση υποθερμίας (θερμοκρασία σώματος 30± 1°C ή χαμηλότερη) έχει προταθεί για εγκεφαλικούς τραυματισμούς και ασθενείς σε κώμα, επειδή μπορεί να μειώσει τις μεταβολικές απαιτήσεις του εγκεφάλου και της ICP.
Η υποθερμία, που προκαλείται πριν από την εγκεφαλική ισχαιμία, είναι γνωστό ότι ασκεί προστατευτική επίδραση στον εγκέφαλο.
Παρόλα αυτά, αυτή η διαδικασία δεν βελτίωσε τη νευρολογική κατάσταση των ασθενών που είχαν ήδη υποβληθεί σε εγκεφαλική υποξία και μπορεί, αντίθετα, να προκαλέσει επιπλοκές, όπως καταστολή της φυσιολογικής ανοσολογικής απόκρισης, μετατόπιση προς τα αριστερά στην καμπύλη διάστασης της αιμοσφαιρίνης και καρδιακές αρρυθμίες .
Εάν η θερμοκρασία του σώματος είναι υψηλή, η νορμοθερμία πρέπει να αποκατασταθεί, με τη χορήγηση αντιπυρετικών και τη χρήση ψυκτικών στρωμάτων, καθώς ο πυρετός προκαλεί αύξηση της κατανάλωσης οξυγόνου.
Υπερδιεγερσιμότητα
Τα βαρβιτουρικά πιστεύεται ότι μειώνουν την ICP προκαλώντας αγγειοσυστολή, καταστέλλοντας την σπασμωδική δραστηριότητα και επιβραδύνοντας τον εγκεφαλικό μεταβολισμό.
Η θειοπεντάλη είναι πιθανώς το μόνο βαρβιτουρικό που μπορεί να απομακρύνει τις ελεύθερες ρίζες οξυγόνου.
Η πρόκληση φαρμακολογικού κώματος με βαρβιτουρικά δεν έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει την επιβίωση ή την εξέλιξη των νευρολογικών καταστάσεων σε θύματα πνιγμού με σοβαρή εγκεφαλική βλάβη και μπορεί, αντίθετα, να τονίσει την καρδιαγγειακή αστάθεια.
Για αυτούς τους λόγους, η χορήγηση βαρβιτουρικών δεν αποτελεί πλέον μέρος της συνιστώμενης θεραπείας. Αντίθετα, αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο των επιληπτικών κρίσεων.
Η χορήγηση στεροειδών έχει προταθεί, σε περιπτώσεις αποτυχημένου πνιγμού, με την ελπίδα μείωσης της ICP, αλλά μεταγενέστερες μελέτες έχουν δείξει ότι είναι αναποτελεσματικές.
Επιπλέον, αυτά τα φάρμακα μπορεί να επηρεάσουν την ανοσολογική απόκριση σε βακτηριακές λοιμώξεις, οδηγώντας σε υψηλότερη συχνότητα σήψης.
Υπερακαμψία
Η δυσκαμψία και η αποφλοιωμένη ακαμψία της στάσης είναι σημάδι ενδοκρανιακής υπέρτασης.
Η αυξημένη ICP μπορεί να είναι δευτερογενής σε εγκεφαλικό οίδημα από υποξία, μηχανικό αερισμό και PEEP, βήχα, θέση Trendelemburg.
Οι ελιγμοί αναρρόφησης μπορεί να οδηγήσουν σε αύξηση της ICP για έως και 30 λεπτά.
Η ICP μπορεί να μειωθεί σε ασθενείς που χρειάζονται μηχανικό αερισμό με τη χορήγηση ηρεμιστικών και παραλυτικών παραγόντων.
Διαβάστε επίσης:
Αναζωογόνηση πνιγμού για σέρφερ
ERC 2018 – Η Νεφέλη σώζει ζωές στην Ελλάδα
Πρώτες βοήθειες στα παιδιά που πνίγονται, νέα πρόταση παρέμβασης
Σκυλιά διάσωσης νερού: Πώς εκπαιδεύονται;
Πρόληψη πνιγμού και διάσωση στο νερό: Το ρεύμα σχισμής