Intubation trachéale: quand, comment et pourquoi créer une voie aérienne artificielle pour le patient
L'intubation trachéale consiste à insérer un tube flexible dans la trachée, à travers les cordes vocales, pour permettre à une personne incapable de respirer de respirer et de protéger les voies respiratoires de l'inhalation de matériel gastrique
La plupart des patients nécessitant une voie aérienne artificielle peuvent être traités par intubation trachéale, qui peut être
- Orotrachéal (tube inséré dans la bouche)
- Nasotrachéal (tube inséré par le nez)
L'intubation orotrachéale est préférable à l'intubation nasotrachéale dans la plupart des cas et est réalisée par laryngoscopie directe ou vidéolaryngoscopie.
L'intubation orotrachéale est préférée chez les patients en apnée et gravement malades car elle peut généralement être réalisée plus rapidement que l'intubation nasotrachéale, qui est réservée aux patients alertes et respirant spontanément ou aux situations où la voie orale doit être évitée.
L'épistaxis est une complication grave de l'intubation nasopharyngée. La présence de sang dans les voies respiratoires peut obscurcir la vue laryngoscopique et compliquer l'intubation.
Avant l'intubation trachéale
Des manœuvres pour créer une perméabilité des voies respiratoires et pour ventiler et oxygéner le patient avant l'intubation trachéale sont toujours indiquées.
Une fois la décision d'intubation prise, les mesures préparatoires sont les suivantes
- Positionnement correct du patient (voir figure Tête et cou positionnement pour l'ouverture des voies respiratoires)
- Ventilation avec 100% d'oxygène
- Préparation du nécessaire l'équipements (y compris les dispositifs d'aspiration)
- Parfois des médicaments
La ventilation avec 100% d'oxygène élimine l'azote chez les patients sains et prolonge considérablement le temps d'apnée sans danger (l'effet est moindre chez les patients souffrant de troubles cardio-pulmonaires sévères).
Les stratégies de prédiction d'une laryngoscopie difficile (par exemple, score de Mallampati, distance thyroïde-mentum) sont d'une valeur limitée en cas d'urgence.
Les sauveteurs doivent toujours être prêts à utiliser une autre technique (par exemple, masque laryngé, ventilation par masque à valve, chirurgie des voies respiratoires) si la laryngoscopie échoue.
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Pendant un arrêt cardiaque, les compressions thoraciques ne doivent pas être interrompues pour tenter une intubation trachéale
Si les sauveteurs ne peuvent pas intuber pendant les compressions (ou pendant la brève pause qui se produit pendant les changements de compression des secouristes), une technique alternative des voies respiratoires doit être utilisée.
L'aspiration doit être immédiatement disponible avec un instrument rigide dont la pointe atteint les amygdales pour éliminer les sécrétions et autres matières des voies respiratoires.
Une pression cricoïde antérieure (manœuvre de Sellick) a déjà été suggérée avant et pendant l'intubation pour éviter une régurgitation passive.
Cependant, cette manœuvre peut être moins efficace qu'on ne le pensait auparavant et peut compromettre la visualisation du larynx pendant la laryngoscopie.
Les médicaments destinés à faciliter l'intubation, y compris les sédatifs, les relaxants musculaires et parfois les vagolytiques, sont généralement administrés aux patients conscients ou semi-conscients avant la laryngoscopie.
Sélection du tube et préparation pour l'intubation trachéale
La plupart des adultes peuvent accepter un tube d'un diamètre interne ≥ 8 mm; ces tubes sont préférables aux plus petits car ils
- Avoir moins de résistance au flux d'air (réduisant le travail de respiration)
- Facilite l'aspiration des sécrétions
- Autoriser le passage d'un bronchoscope
- Peut être utile pour arrêter la ventilation mécanique
Pour les nourrissons et les enfants âgés de ≥ 1 an, la taille du tube sans ballonnet est calculée à l'aide de la formule (âge du patient + 16 ans) / 4; ainsi, un patient de 4 ans doit recevoir une sonde endotrachéale de (4 + 16) / 4 = 5 mm.
La taille du tube suggérée par cette formule doit être réduite de 0.5 (1 taille de tube) si un tube en forme de coupe est utilisé.
Les tableaux ou dispositifs de référence, tels que le ruban d'urgence pédiatrique Broselow ou le Pedi-Wheel, peuvent identifier rapidement les lames de laryngoscope et les tubes endotrachéaux de taille appropriée pour les nourrissons et les enfants.
Pour les adultes (et parfois pour les enfants), un stylet rigide doit être placé dans le tube, en prenant soin d'arrêter le mandrin 1 à 2 cm avant l'extrémité distale du tube endotrachéal afin que la pointe du tube reste molle.
Le mandrin doit ensuite être utilisé pour rendre la forme du tube rectiligne jusqu'au début du brassard distal; à partir de ce point, le tube est plié vers le haut d'environ 35 ° en forme de bâton de hockey.
Cette morphologie particulière facilite le placement du tube et évite d'obscurcir la vue du secouriste sur les cordes vocales pendant le passage du tube.
Le remplissage systématique du brassard distal du tube endotrachéal avec de l'air pour le contrôle du ballon n'est pas nécessaire; si cette technique est utilisée, il faut veiller à éliminer tout l'air avant l'insertion du tube.
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Technique de positionnement pour l'intubation trachéale
Une intubation réussie dès la première tentative est importante.
La laryngoscopie répétée (≥ 3 tentatives) est associée à des taux beaucoup plus élevés d'hypoxémie significative, d'aspiration et d'arrêt cardiaque.
Outre un positionnement correct, d'autres principes généraux sont essentiels pour réussir:
- Visualisez l'épiglotte
- Visualisez les structures laryngées postérieures (idéalement, les cordes vocales)
- Ne poussez pas le tube à moins que l'insertion trachéale ne soit certaine
Le laryngoscope est tenu dans la main gauche et la lame est insérée dans la bouche et utilisée comme levier pour déplacer la mâchoire et la langue vers le haut et à l'écart du secouriste, visualisant le pharynx postérieur.
Il est important d'éviter le contact avec les incisives et de ne pas imposer une pression élevée sur les structures laryngées.
L'identification de l'épiglotte est d'une importance capitale. L'identification de l'épiglotte permet à l'opérateur de reconnaître les repères dans les voies difficiles et de positionner correctement la lame du laryngoscope.
L'épiglotte peut reposer contre la paroi postérieure du pharynx, où elle est reliée à d'autres muqueuses, ou elle reste immergée dans les sécrétions qui remplissent inexorablement les voies respiratoires du patient en arrêt cardiaque.
Une fois l'épiglotte trouvée, l'opérateur peut utiliser l'une des 2 techniques pour la soulever:
- Approche typique de la lame droite: l'opérateur prend l'épiglotte avec la pointe de la lame du laryngoscope
- Approche typique de la lame incurvée: le praticien soulève l'épiglotte indirectement et la déplace hors de la ligne de site en faisant avancer la lame dans la vallécule et en appuyant contre le ligament hypoépiglottique
Le succès avec la lame incurvée dépend du positionnement correct de la pointe de la lame dans la vallécule et de la direction de la force de levage.
Le levage de l'épiglotte à l'aide de chaque technique montre les structures laryngées postérieures (cartilages aryténoïdes, incisura interaryténoïde), la glotte et les cordes vocales
Si le bout de la lame est inséré trop profondément, les repères du larynx peuvent être complètement absents et le trou oesophagien circulaire sombre peut être confondu avec l'ouverture de la glotte.
Si l'identification des structures est difficile, la manipulation du larynx avec la main droite à l'avant du cou (permettant aux mains droite et gauche de travailler ensemble) peut optimiser la vue du larynx.
Une autre technique consiste à lever la tête (levage au niveau de l'occiput, pas d'extension atlanto-occipitale), ce qui déplace la mandibule et améliore la ligne de vue.
L'élévation de la tête n'est pas recommandée chez les patients présentant une lésion potentielle de la colonne cervicale et est difficile chez le patient gravement obèse (qui doit être placé en position rampe ou tête haute au préalable).
Dans une vision optimale, les cordes vocales peuvent être vues clairement. Si les cordes vocales ne sont pas visibles, au minimum, les repères du larynx postérieur doivent être visualisés et la pointe du tube doit être vue lorsqu'elle passe au-dessus de l'incisura interaryténoïde et des cartilages postérieurs.
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Les sauveteurs doivent identifier clairement les repères laryngés pour éviter une intubation œsophagienne potentiellement mortelle
Si les sauveteurs ne savent pas si le tube passe dans la trachée, le tube ne doit pas être inséré.
Une fois la vision optimale atteinte, la main droite insère le tube à travers le larynx dans la trachée (si l'opérateur a appliqué une pression sur le larynx antérieur avec la main droite, un assistant doit continuer à appliquer cette pression).
Si le tube ne passe pas facilement, une rotation de 90 ° dans le sens horaire du tube peut l'aider à passer plus facilement au niveau des anneaux trachéaux antérieurs.
Avant de retirer le laryngoscope, l'opérateur doit vérifier que le tube passe entre les cordes vocales.
La profondeur de tube appropriée est généralement comprise entre 21 et 23 cm chez l'adulte et 3 fois la taille de la sonde endotrachéale chez l'enfant (12 cm pour une sonde endotrachéale de 4.0 mm; 16.5 cm pour une sonde endotrachéale de 5.5 mm).
Chez l'adulte, le tube migre généralement dans la bronche principale droite s'il est avancé par inadvertance.
Dispositifs alternatifs pour l'intubation trachéale
Divers dispositifs et techniques sont de plus en plus utilisés pour l'intubation en cas d'échec de la laryngoscopie ou comme approche initiale de l'intubation.
Ces appareils comprennent
- Laryngoscopes vidéo
- Laryngoscopes avec miroir
- Masque laryngé avec une lumière permettant l'intubation trachéale
- Fibroscopes et mandrins optiques
- Échangeur à tubes
Chaque appareil a ses propres particularités; les secouristes expérimentés dans les techniques classiques d'intubation laryngoscopique ne doivent pas supposer qu'ils pourront utiliser l'un de ces dispositifs (en particulier après l'utilisation de curars) sans s'y familiariser au préalable.
Les vidéo-laryngoscopes et les laryngoscopes avec miroirs permettent aux opérateurs de regarder autour de la courbure de la langue et offrent généralement une excellente visualisation du larynx.
Cependant, le tube a besoin d'un angle de courbure beaucoup plus grand pour contourner la languette et peut donc être plus difficile à manipuler et à insérer.
Certains masques laryngés ont un passage pour permettre l'intubation endotrachéale.
Pour faire passer une sonde endotrachéale à travers un masque laryngé, les secouristes doivent savoir comment positionner de manière optimale le masque sur l'aditus laryngé; il y a parfois des difficultés mécaniques lors du passage de la sonde endotrachéale.
Les fibroscopes flexibles et les mandrins optiques sont très faciles à manipuler et peuvent être utilisés chez les patients présentant des anomalies anatomiques.
Cependant, une formation est nécessaire pour reconnaître les repères laryngés dans la vision par fibre optique
Par rapport aux vidéo-laryngoscopes et aux laryngoscopes à miroir, les fibroscopes sont plus difficiles à manipuler et sont plus sujets à des problèmes en présence de sang et de sécrétions; en outre, ils ne séparent pas et ne divisent pas les tissus, mais doivent au contraire être déplacés à travers des canaux perméables.
Les échangeurs de tubes (communément appelés bougies élastiques de gomme) sont des stylets semi-rigides qui peuvent être utilisés lorsque la visualisation du larynx n'est pas optimale (par exemple, l'épiglotte est visible, mais l'ouverture du larynx ne l'est pas).
Dans de tels cas, l'introducteur est passé le long de la surface inférieure de l'épiglotte; à partir de ce point, l'insertion dans la trachée est probable.
L'entrée trachéale est suggérée par un retour tactile, perçu lorsque la pointe glisse sur les anneaux trachéaux.
Un tube endotrachéal est ensuite inséré sur l'échangeur tubulaire dans la trachée.
Lors du passage du tube sur un introducteur ou un bronchoscope, la pointe se termine parfois sur le pli ariépiglottique droit. Tourner le tube de 90 ° dans le sens inverse des aiguilles d'une montre libère souvent la pointe et lui permet de continuer librement.
Après insertion
Le mandrin est retiré et le brassard est gonflé à l'air à l'aide d'une seringue de 10 ml; un manomètre est utilisé pour vérifier que la pression du brassard est <30 cm-H2O. Les tubes endotrachéaux de taille correcte peuvent nécessiter beaucoup <10 ml d'air pour appliquer la pression correcte.
Après le gonflage du brassard, le placement du tube doit être vérifié à l'aide de diverses méthodes, notamment:
- Inspection et auscultation
- Détection de dioxyde de carbone
- Dispositifs de détection d'intubation œsophagienne
- Parfois, radiographie pulmonaire
Lorsque le tube est correctement positionné, la ventilation manuelle doit produire une expansion thoracique symétrique, un bon souffle vésiculaire sur les deux poumons, sans créer de gargouillis sur la partie supérieure de l'abdomen.
L'air expiré doit contenir du dioxyde de carbone, contrairement à l'air gastrique; la détection du dioxyde de carbone par un dispositif colorimétrique de dioxyde de carbone de fin d'expiration ou par onde capnographique confirme le placement trachéal.
Cependant, lors d'un arrêt cardiaque prolongé (c'est-à-dire avec peu ou pas d'activité métabolique), le dioxyde de carbone peut être indétectable même avec un placement correct du tube. Dans de tels cas, un dispositif détecteur d'intubation œsophagienne peut être utilisé.
Ces dispositifs utilisent une poire gonflable ou une grande seringue pour appliquer une pression négative sur le tube endotrachéal.
L'œsophage flexible coopère et peu ou pas de flux d'air passe dans le dispositif; en revanche, la trachée rigide ne coopère pas et le flux d'air qui en résulte confirme le placement trachéal.
En l'absence d'arrêt cardiaque, la mise en place du tube est également généralement confirmée par une radiographie pulmonaire.
Une fois le positionnement correct confirmé, le tube doit être fixé avec un appareil disponible dans le commerce ou un ruban adhésif.
Les adaptateurs connectent le tube endotrachéal avec un ballon de ventilation, avec le tube en T qui fournit l'humidification et l'oxygène, ou avec un ventilateur mécanique.
Les tubes endotrachéaux peuvent bouger, en particulier dans les situations de réanimation chaotiques, la position du tube doit donc être revérifiée fréquemment
En l'absence de bruits respiratoires à gauche, l'intubation de la bronche principale droite est beaucoup plus probable qu'un pneumothorax hypertensif, mais les deux doivent être envisagés.
Intubation nasotrachéale
Si les patients respirent spontanément, l'intubation nasotrachéale peut être utilisée dans certaines situations d'urgence, par exemple lorsque les patients présentent des déformations buccales ou cervicales sévères (par exemple, lésions, œdème, restriction des mouvements) qui rendent la laryngoscopie difficile.
L'intubation nasotrachéale est absolument contre-indiquée chez les patients présentant des fractures connues ou suspectées de la face médiane ou de la base du crâne.
Historiquement, l'intubation nasale a également été utilisée lorsque les curatifs étaient indisponibles ou interdits (par exemple dans le cadre extra-hospitalier, dans certains services d'urgence) et pour les patients atteints de tachypnée, d'hyperpnée et de position assise forcée peut faire avancer progressivement le tube dans les voies respiratoires.
Cependant, la disponibilité de moyens de ventilation non invasifs (p. Ex., Pression positive à deux niveaux des voies respiratoires), l'amélioration de la disponibilité et de la formation à l'utilisation des médicaments d'intubation et de nouveaux dispositifs pour voies respiratoires ont considérablement réduit l'utilisation de l'intubation nasale.
Des considérations supplémentaires incluent les problèmes associés à l'intubation nasale, y compris la sinusite (constante après 3 jours), et le fait que des tubes de taille suffisante pour permettre une bronchoscopie (par exemple, ≥ 8 mm) peuvent rarement être insérés par voie nasale.
Lors de l'intubation naso-trachéale, un vasoconstricteur (par exemple, phényléphrine) et un anesthésique topique (par exemple, benzocaïne, lidocaïne) doivent être appliqués sur la muqueuse nasale et le larynx pour éviter les saignements et atténuer les réflexes de protection.
Certains patients peuvent également avoir besoin de sédatifs, d'opiacés ou de médicaments EV dissociatifs.
Une fois la muqueuse nasale préparée, une canule nasopharyngée souple doit être insérée pour assurer une perméabilité adéquate du passage nasal sélectionné et pour créer un conduit pour les médicaments topiques vers le pharynx et le larynx.
La canule nasopharyngée peut être placée à l'aide d'un gel simple ou enrichi en anesthésique (par exemple lidocaïne).
La canule nasopharyngée est retirée après que la muqueuse pharyngée a reçu le spray médicamenteux.
La sonde naso-trachéale est ensuite insérée à environ 14 cm de profondeur (juste au-dessus de l'aditus du larynx chez la plupart des adultes); à ce stade, le flux d'air doit être auscultatoire. Lorsque le patient inhale, ouvrant les cordes vocales, le tube est rapidement poussé dans la trachée.
Une première tentative d'insertion infructueuse provoque souvent la toux du patient.
Les opérateurs doivent anticiper cet événement, ce qui permet une seconde opportunité de faire passer le tube à travers une glotte ouverte.
Des tubes endotrachéaux plus flexibles avec une pointe réglable améliorent les chances de succès.
Certains sauveteurs adoucissent les tubes en les plaçant dans de l'eau tiède pour réduire le risque de saignement et pour faciliter l'insertion.
Un petit sifflet disponible dans le commerce peut également être fixé au connecteur proximal du tube pour accentuer le bruit du flux d'air lorsque le tube est dans la position correcte sur le larynx et dans la trachée.
Complications de l'intubation trachéale
Les complications comprennent
- Traumatisme direct
- Intubation œsophagienne
- Érosion ou sténose trachéale
La laryngoscopie peut endommager les lèvres, les dents, la langue et les zones supraglottiques et sous-glottiques.
Le placement du tube dans l'œsophage, s'il n'est pas reconnu, entraîne une défaillance de la ventilation et potentiellement la mort ou des lésions hypoxiques.
L'insufflation à travers un tube dans l'œsophage provoque une régurgitation, qui peut entraîner une inhalation, compromettre la ventilation ultérieure par ballon à valve et masque, et obscurcir la vision lors des tentatives d'intubation ultérieures.
Tout tube translaryngé endommagera les cordes vocales dans une certaine mesure; parfois une ulcération, une ischémie et une paralysie prolongée des cordes vocales se produisent.
Une sténose sous-glottique peut survenir tardivement (généralement après 3-4 semaines).
L'érosion de la trachée est rare. Elle résulte généralement d'une pression du brassard trop élevée.
Rarement, des hémorragies des principaux vaisseaux (par exemple artère anonyme), des fistules (en particulier trachéo-œsophagiennes) et une sténose trachéale se produisent.
L'utilisation d'écouteurs à haut volume et basse pression avec des tubes de taille appropriée et une mesure fréquente de la pression du brassard (toutes les 8 h) tout en la maintenant <30 cm-H2O réduisent le risque de nécrose de la pression ischémique, mais les patients en état de choc, avec une insuffisance cardiaque sortie ou avec septicémie restent particulièrement sensibles.