התעללות בילדים: מה זה, איך לזהות ואיך להתערב. סקירה כללית של התעללות בילדים
התעללות בילדים: התעללות בילדים היא התנהגות בלתי הולמת כלפי ילד וכרוכה בסיכון משמעותי לגרימת נזק פיזי או רגשי. באופן כללי, מוכרים ארבעה סוגים של התעללות: התעללות פיזית, התעללות מינית, התעללות רגשית (התעללות פסיכולוגית) והזנחה.
הגורמים להתעללות בילדים מגוונים ואינם מובנים במלואם.
התעללות והזנחה קשורות לרוב לפציעות פיזיות, עיכובים בגדילה והתפתחות ובעיות נפשיות
האבחנה מבוססת על היסטוריה, בדיקה גופנית ולעיתים בדיקות מעבדה והדמיה.
ההנהלה כוללת תיעוד וטיפול בכל טראומה ומצבים פיזיים ונפשיים דחופים, דיווח חובה לסוכנות המדינה המתאימה, ולעיתים אשפוז ו/או אומנה לשמירה על בטיחות הילד.
בשנת 2018, 4.3 מיליון דיווחים על חשד להתעללות בילדים הוגשו לשירותי הגנת ילדים בארצות הברית בהם היו מעורבים 7.8 מיליון ילדים.
כ-2.4 מיליון מהדיווחים הללו נסקרו בפירוט וכ-678 ילדים שעברו התעללות זוהו.
שני המינים מושפעים באופן שווה באופן כללי, אך בנים סובלים לעתים קרובות יותר מהתעללות פיזית.
ככל שהילד צעיר יותר, כך שיעור הקורבנות גבוה יותר.
כשלושת חמישיות מכלל הדיווחים לשירותי הגנת ילדים נעשו על ידי אנשי מקצוע שהייתה להם חובה לדווח על התעללות (למשל, מחנכים, רשויות אכיפת חוק, אנשי שירות סוציאלי, אנשי מקצוע בתחום אכיפת החוק, ספקי שירותי בריאות, רפואה או בריאות הנפש כוח אדם, אומנה).
מתוך המקרים שנסקרו בארצות הברית בשנת 2018, 60.8% היו מעורבים רק בהזנחה (כולל הזנחה רפואית), 10.7% היו מעורבים רק בהתעללות פיזית ו-7% רק בהתעללות מינית.
ילדים רבים (15.5%) היו קורבנות של מספר סוגים של התעללות.
בשנת 2018, כ-1770 ילדים מתו מהתעללות בארצות הברית, כמחציתם היו בני פחות משנה.
כ-80% מהילדים הללו היו קורבנות של הזנחה ו-46% היו קורבנות להתעללות פיזית עם או בלי צורות אחרות של התעללות.
כ-80% מהמבצעים היו הורים שפעלו לבד או עם אנשים אחרים (1).
מבצעים פוטנציאליים מוגדרים באופן מעט שונה במדינות שונות של ארצות הברית, אך באופן כללי, כדי להיחשב כהתעללות, הפעולות חייבות להתבצע על ידי אדם האחראי לרווחת הילד.
כך, העבריינים יכולים להיות הורים וקרובי משפחה אחרים, אנשים המתגוררים בבית הילד שיש להם אחריות מדי פעם, מורים, נהגי אוטובוס, יועצים וכדומה.
אנשים לא קשורים שמבצעים אלימות נגד ילדים שאין להם שום קשר או אחריות איתם (למשל כמו בירי בבית ספר) אשמים בתקיפה, רצח וכדומה, אך אינם מבצעים התעללות בילדים.
התייחסות כללית
משרד הבריאות ושירותי האנוש האמריקאי, מינהל לילדים ומשפחות, מינהל לילדים, נוער ומשפחות, הלשכה לילדים: התעללות בילדים 2018 (2020). ניתן להשיג בלשכת הילדים אתר אינטרנט.
התעללות בילדים, סיווג התעללות בילדים
צורות שונות של התעללות מתקיימות לעתים קרובות יחד ויש חפיפה ניכרת.
4 הצורות העיקריות כוללות
- התעללות גופנית
- התעללות מינית
- הַזנָחָה
- התעללות רגשית
העמדת פנים, זיוף או הגזמה מכוונת של תסמינים רפואיים אצל ילד שגורמים להתערבויות רפואיות שעלולות להיות מזיקות נחשבות לסוג של התעללות (התעללות בסביבה רפואית).
התעללות גופנית
התעללות פיזית כוללת מטפלים ומורכבת מגרימת נזק פיזי או עיסוק בפעולות היוצרות סיכון גבוה לטראומה.
תקיפה על ידי מישהו שאינו מטפל או בעמדת אחריות על הילד (למשל, יורה בירי המוני בבית ספר) אינה ספציפית התעללות בילדים.
צורות ספציפיות כוללות רעד, נפילה, מכות, ניקוב ושריפה (למשל, על ידי חום או סיגריות). התעללות היא הגורם השכיח ביותר לפגיעה מוחית חמורה אצל תינוקות.
בילדים הלומדים ללכת, גם טראומה בבטן שכיחה.
תינוקות ופעוטות הלומדים ללכת הם הפגיעים ביותר, שכן שלבי ההתפתחות שהם עוברים (כגון קוליק, דפוסי שינה לא עקביים, כעס, אימוני היגיינה) יכולים לעורר תסכול אצל המטפלים.
לקבוצת גיל זו יש גם סיכון מוגבר מכיוון שהם לא יכולים לדווח על ההתעללות שלהם. הסיכון יורד בשנים הראשונות ללימודים.
התעללות מינית
כל פעולה כלפי ילד המתבצעת למען סיפוק מיני של ילד בוגר או מבוגר משמעותית מהווה התעללות מינית (הפרעה פדופילית).
צורות של התעללות מינית כוללות יחסי מין, כלומר חדירה דרך הפה, אנאלי או נרתיק; התעללות, כלומר מגע באיברי המין בהעדר קיום יחסי מין מלאים; וצורות שאינן כרוכות במגע פיזי עם התוקפן, כגון חשיפת איברי המין על ידי התוקפן, הצגת חומר מיני לילד, וכפיית ילד להשתתף באקט מיני עם ילד אחר או להשתתף בהקלטת פורנוגרפיה. חוֹמֶר.
אלימות מינית אינה כוללת משחק מיני, בו ילדים בגילאים דומים מסתכלים או נוגעים זה באיברי המין של זה ללא אלימות או כפייה.
ההנחיות המבדילות בין התעללות מינית ממשחק משתנות ממדינה למדינה, אך באופן כללי מגע מיני בין אנשים עם הפרש גילאים מעל 4 שנים (כרונולוגית או בהתפתחות נפשית או פיזית) נחשב כלא הולם.
התעללות רגשית
התעללות רגשית היא גרימת טראומה רגשית באמצעות שימוש במילים או בפעולות.
צורות ספציפיות כוללות נזיפה בילד על ידי צעקות או צרחות, זלזול ביכולותיו והישגיו של הילד, הפחדה והפחדה של ילד באיומים, וניצול או השחתת ילד על ידי עידוד התנהגות חריגה או פושעת.
התעללות רגשית מתרחשת גם כאשר מילים או תשומת לב מונעים או מונעים, והופכים בעצם להזנחה רגשית (למשל, התעלמות או דחיית ילד או בידוד ילד מאינטראקציות אפשריות עם ילדים או מבוגרים אחרים).
התעללות רפואית
התעללות רפואית בילדים (במדריך האבחוני והסטטיסטי להפרעות נפשיות, מהדורה חמישית [DSM-5] לשעבר תסמונת מינכהאוזן על ידי פרוקסי, המוגדרת כיום כהפרעה פיקטיבית המוטלת על אחר) מתרחשת כאשר מטפלים מייצרים או מזייפים בכוונה תסמינים או סימנים פיזיים או פסיכולוגיים. בילד.
המטפל עשוי להזיק לילד באמצעות תרופות או חומרים אחרים או להוסיף מזהמי דם וחיידקים לדגימות השתן על מנת לדמות מחלה.
קורבנות של סוג זה של התעללות בילדים מקבלים הערכות, בדיקות ו/או טיפול מיותרות ומזיקות או עלולות להזיק.
הַזנָחָה
הזנחה היא הכישלון במתן מענה לצרכים הפיזיים, הרגשיים, החינוכיים והרפואיים הבסיסיים של הילד או לענות עליו. הזנחה שונה מהתעללות מכיוון שהיא מתרחשת בדרך כלל ללא כוונת זדון.
ניתן להגדיר סוגים שונים של הזנחה
- הזנחה גופנית כוללת אי מתן רמות נאותות של תזונה, ביגוד, מחסה, השגחה והגנה מפני נזק אפשרי.
- הזנחה רגשית היא הכישלון לספק חיבה או אהבה או תמיכה רגשית אחרת.
- הזנחה חינוכית היא אי רישום ילד לבית הספר, הבטחת נוכחות בבית הספר או מתן חינוך בבית.
- הזנחה בריאותית היא הכישלון לספק לילד את הטיפול או הטיפול המתאים הדרוש לטראומה או הפרעות פיזיות או נפשיות.
עם זאת, אי מתן טיפול מונע (למשל חיסונים, בדיקות שיניים שגרתיות) אינו נחשב בדרך כלל להזנחה.
גורמים תרבותיים
ענישה גופנית חמורה (למשל, הצלפות, שריפה, כוויה) מהווה בבירור התעללות פיזית, אך עבור דרגות פחותות של ענישה פיזית ורגשית, הגבול בין התנהגות מקובלת חברתית להתעללות משתנה בין תרבויות.
באופן דומה, כמה מנהגים תרבותיים (למשל, מום באברי המין) הם כל כך קיצוניים עד שהם מהווים התעללות בארצות הברית.
עם זאת, תרופות עממיות מסוימות (למשל, טבעה, כוסות רוח, קומפרסים מגרים) עלולות לעתים קרובות ליצור פציעות (כגון, חבורות, פטקיות, כוויות קלות) שעלולות לחצות את הגבול בין פרקטיקות תרבותיות מקובלות להתעללות.
חברים בכמה קבוצות דתיות ותרבותיות מנעו לפעמים גישה לטיפול מציל חיים (למשל עבור קטואצידוזיס סוכרתי או דלקת קרום המוח), וכתוצאה מכך למוות של ילד.
מניעה כזו נחשבת בדרך כלל לנטישה ללא קשר לכוונות ההורים או האפוטרופוסים.
בנוסף, בארצות הברית, יש מספר גדל והולך של אנשים וקבוצות תרבותיות המסרבים לחסן את ילדיהם, תוך ציון חששות בטיחותיים (היסוס של חיסון).
לא ברור אם סירוב זה לחיסון הוא רשלנות בריאותית של ממש.
עם זאת, סירוב, נוכח מחלה, לטיפול מקובל מבחינה מדעית מצריך פעמים רבות חקירה נוספת ולעיתים התערבות משפטית.
אטיולוגיה של התעללות בילדים
התעללות
באופן כללי, ניתן לייחס התעללות לאובדן שליטה בדחפים אצל הורים או אפוטרופוסים.
מספר גורמים תורמים לכך.
מאפייני משפחה ואישיות עשויים לשחק תפקיד.
ייתכן שילדותם של ההורים עצמם חסרה חיבה וחום, אולי לא הובילה לפיתוח הערכה עצמית נאותה או בגרות רגשית, ובמקרים רבים כללה צורות אחרות של התעללות.
הורים מתעללים עשויים לראות בילדם מקור לחיבה בלתי מוגבלת ובלתי מותנית ולפנות אליהם לתמיכה שמעולם לא קיבלו.
כתוצאה מכך, ייתכן שיש להם ציפיות לא מציאותיות שהילדים צריכים לפצות עליהם, הם מתוסכלים בקלות ובעלי שליטה לקויה בדחפים, וייתכן שלא יוכלו לספק את מה שמעולם לא חוו.
השימוש באלכוהול או בסמים יכול לעורר התנהגות אימפולסיבית ובלתי מבוקרת כלפי ילדיהם.
הפרעות נפשיות של הורים יכולות גם להגביר את הסיכון להתעללות.
ילד עצבני, תובעני או היפראקטיבי עלול לעורר את זעמם של ההורים, כפי שקורה לילדים עם מוגבלות פיזית או התפתחותית, שלעיתים תלויים יותר מילד בעל התפתחות תקינה.
לעיתים, לא מתפתחים קשרים רגשיים חזקים בין הורים לילדים.
חוסר הקשר הזה מתגלה בדרך כלל במקרה של תינוקות פגים או חולים, המופרדים בינקותם מהוריהם, או עם ילדים שאינם שלהם מבחינה ביולוגית (למשל, ילדים חורגים), מה שמגביר את הסיכון להתעללות.
לחץ מצבי יכול לעורר התעללות, במיוחד כאשר תמיכה רגשית מקרובי משפחה, חברים, שכנים או עמיתים אינה נגישה.
התעללות פיזית, התעללות רגשית והזנחה קשורות לעוני ולמעמד סוציו-אקונומי נמוך יותר.
עם זאת, כל סוגי ההתעללות, לרבות התעללות מינית, מתרחשים בכל הקבוצות החברתיות-כלכליות.
הסיכון להתעללות מינית עולה בילדים המטופלים על ידי יותר מאדם אחד או על ידי הורה שיש לו מספר בני זוג מיניים.
הַזנָחָה
הזנחה נובעת בדרך כלל משילוב של גורמים, כגון כישורי הורות והתמודדות לקויים, מערכות משפחתיות לא תומכות ונסיבות חיים מלחיצות.
הזנחה מתרחשת לעתים קרובות במשפחות מרוששות עקב לחץ כלכלי או סביבתי, במיוחד באלה שבהן להורים יש גם מחלת נפש לא מטופלת (בדרך כלל דיכאון, הפרעה דו קוטבית או סכיזופרניה), משתמשים בסמים או באלכוהול, או בעלי יכולת אינטלקטואלית מוגבלת.
ילדים במשפחות חד הוריות עלולים להיות בסיכון להזנחה עקב הכנסה נמוכה יותר ופחות משאבים זמינים.
סימפטומטולוגיה של התעללות בילדים
סימפטומטולוגיה תלויה באופי ובמשך ההתעללות או ההזנחה.
התעללות גופנית
נגעי עור שכיחים ועשויים לכלול
- טביעות ידיים או סימני אצבע סגלגלים הנגרמים על ידי סטירה, אחיזה ורעד
- חבורות ארוכות ורצועות הנגרמות מהצלפות עם חגורה
- חבורות דקות וכפופות הנגרמות מהצלפה עם רצועה אלסטית
- כוויות עגולות מרובות וקטנות הנגרמות מסיגריות
- כוויות סימטריות של הגפיים העליונות או התחתונות, או בין הישבן הנגרמות מטבילה מכוונת;
- סימני נשיכה
- עור מעובה או צלקות בזוויות הפה הנגרמות על ידי סתימת פיות
- התקרחות חלקית, עם אורך שיער משתנה, הנגרמת על ידי משיכת שיער
עם זאת, לעתים קרובות יותר, סימני עור אינם מורגשים (כגון חבורה קטנה, פטקיות על הפנים ו/או צוואר) (1).
שברים המעידים מאוד על התעללות פיזית הם הפציעות המטפיזיות הקלאסיות, שברי צלעות ושברים בתהליך עמוד השדרה.
השברים הנלווים לרוב להתעללות פיזית כוללים שברים בגולגולת, עצמות ארוכות וצלעות.
בילדים מתחת לגיל שנה, כ-1% מהשברים נגרמים על ידי אחרים.
בלבול ושינויים נוירולוגיים מוקדיים עשויים להתרחש בטראומה של מערכת העצבים המרכזית.
היעדר פגיעות ראש גלויות אינו שולל טראומה בראש, במיוחד אצל תינוקות מזועזעים.
תינוקות אלו עלולים להיות בתרדמת או קהים עקב נזק מוחי, אם כי אין סימני פציעה נראים לעין (למעט דימום ברשתית) או שהם עשויים להופיע עם סימנים לא ספציפיים כגון עצבנות ו הקאה.
פציעות טראומטיות באיברי בית החזה או הבטן-אגן הפנימיים עלולות להתרחש בהיעדר סימנים גלויים.
ילדים שעברו התעללות תכופות הם לעתים קרובות מפחדים ועצבניים וישנים גרוע.
ייתכן שיש להם תסמינים של דיכאון, תגובות דחק פוסט טראומטיות או חרדה.
לפעמים קורבנות התעללות מראים תסמינים דומים לאלו של הפרעת קשב וריכוז והם מאובחנים בטעות עם הפרעה זו.
התנהגות אלימה או אובדנית עלולה להתרחש.
התעללות מינית
ברוב המקרים, ילדים אינם חושפים התעללות מינית באופן ספונטני ולעיתים רחוקות מפגינים התנהגויות או סימנים פיזיים של התעללות מינית.
אם מתקבלת גילוי, הוא בדרך כלל מתעכב, לפעמים בימים או שנים. במקרים מסוימים מתרחשים שינויים התנהגותיים פתאומיים או קיצוניים.
עלולים להתפתח תוקפנות או בידוד, כמו גם פוביות או הפרעות שינה.
חלק מהילדים שעברו התעללות מינית פועלים בדרכים שאינן מתאימות מינית לגילם.
סימנים פיזיים של התעללות מינית על ידי חדירה עשויים לכלול
- קושי בהליכה או בישיבה
- חבורות או שפשופים סביב איברי המין, פי הטבעת או הפה
- הפרשות מהנרתיק, דימום או גירוד;
ביטויים נוספים הם זיהומים המועברים במגע מיני, והריון.
מספר ימים לאחר ההתעללות, ככל הנראה בדיקת איברי המין, פי הטבעת והפה תהיה תקינה, אך ייתכן והבודק ימצא נגעים שהחלימו או שינויים קלים.
התעללות רגשית
בילדות המוקדמת, התעללות רגשית יכולה להפחית את יכולת ההבעה הרגשית ולהפחית את העניין בסביבה.
התעללות רגשית מובילה לרוב לקשיי גדילה ויכולה להיות מאובחנת בטעות כנכות אינטלקטואלית או מחלה אורגנית.
התפתחות מאוחרת של מיומנויות חברתיות ושפות נובעות לעתים קרובות מגירוי ואינטראקציה של הורים לא מספקים.
הילד שעבר התעללות רגשית עלול להיות חסר ביטחון, חרד, חסר אמון, רדוד ביחסים בין אישיים, פסיבי ומודאג יתר על המידה בריצוי מבוגרים.
ילדים שנדחים עשויים להיות בעלי הערכה עצמית נמוכה מאוד. ילדים מבוהלים או מאוימים עשויים להיראות מפוחדים ונמנעים.
ההשלכה הרגשית על הילד מתבטאת לרוב בגיל בית הספר, כאשר הוא מפתח קשיים ביצירת קשרים עם המורה וקבוצת השווים.
לעתים קרובות, ההשלכות הרגשיות מוערכות רק לאחר שהילד מושם בסביבה אחרת, או לאחר שההתנהגות החריגת דועכת ומוחלפת בהתנהגות מקובלת יותר.
ילדים המנוצלים עלולים לבצע פשעים או להתעלל באלכוהול ו/או בסמים.
הַזנָחָה
תת תזונה, עייפות, היגיינה לקויה, חוסר ביגוד הולם וקשיי גדילה הם סימנים תכופים של מזון, לבוש או הגנה לא מספקים.
צום או חשיפה לטמפרטורות או אקלים קיצוניים עלולים לגרום לעצירת גדילה ואף למוות.
הזנחה הכרוכה בהשגחה לא מספקת עלולה לגרום למחלה או לפציעה שניתן למנוע.
הפניות בנושא סימפטומטולוגיה
פירס MC, Kaczor K, Aldridge S, et al: מאפייני חבורות המבדילים התעללות פיזית בילדים מטראומה מקרית. Pediatrics 125(1):67-74, 2010. doi: 10.1542 / peds.2008-3632
אבחון של התעללות בילדים
- מדד גבוה של חשד (למשל, עבור היסטוריה שאינה תואמת בדיקה גופנית או סוגים לא טיפוסיים של פציעות)
- שאלות תומכות, פתוחות
- לעיתים הדמיה ובדיקות מעבדה
- הפניה לרשויות להמשך חקירה
זיהוי התעללות כגורם עשוי להיות קשה, ויש לשמור על מדד גבוה של חשד.
בשל הטיות חברתיות, התעללות נחשבת פחות שכיחה בילדים החיים במשק בית של שני הורים עם רמת הכנסה בינונית לפחות.
עם זאת, התעללות בילדים יכולה להתרחש ללא קשר להרכב המשפחה או המעמד הסוציו-אקונומי.
לפעמים שאלה ישירה מספקת את התשובות.
ילדים שעברו התעללות יכולים לתאר את האירועים ואת המתעלל, אבל חלק מהילדים, במיוחד אלה שעברו התעללות מינית, אולי נאלצו להישבע בסודיות, איימו או היו בטראומה עד כדי כך שהם לא ששים לדבר על ההתעללות (ו לפעמים אפילו מכחישים את ההתעללות כששואלים אותו במפורש).
יש לאסוף היסטוריה רפואית הכוללת את סיפור האירועים מילדים ואפוטרופוסים בסביבה רגועה.
שאלות פתוחות (למשל, "אתה יכול לספר לי מה קרה?") חשובות במיוחד במקרים אלה, שכן שאלות כן/לא סגורות (למשל, "אבא עשה את זה?", "הוא נגע בך כאן? ") יכול בקלות להוביל לאיסוף של היסטוריה לא אמת אצל ילדים צעירים.
בחינה אובייקטיבית כוללת התבוננות באינטראקציות בין הילד והאפוטרופוסים במידת האפשר.
תיעוד ההיסטוריה והבדיקה הגופנית צריכים להיות מלאים ומדויקים ככל שניתן, לרבות רישום היסטוריה מדויקת וצילומי פציעות.
לרוב לא ברור לאחר ההערכה הראשונית אם התרחשה התעללות. במקרים כאלה, דיווח חובה על חשד להתעללות מאפשר לרשויות ולעובדים הסוציאליים לחקור; אם הערכתם מאשרת התעללות, ניתן לבצע התערבויות משפטיות וחברתיות מתאימות.
אנשי מקצוע לטיפול בילדים ברשת: בקר בדוכן MEDICILD בתערוכת חירום
התעללות גופנית
גם ההיסטוריה וגם הבדיקה הגופנית מספקים רמזים להתעללות.
תכונות המעידות על התעללות בהיסטוריה הן
- חוסר רצון של הורים או חוסר יכולת לספק היסטוריה של פציעה משמעותית
- היסטוריה שאינה עולה בקנה אחד עם הפציעה (למשל, חבורות בחלק האחורי של הרגליים המיוחסות לנפילה קדימה) או שלב לכאורה של פתרון (למשל, פציעות ישנות שתוארו לאחרונה)
- היסטוריה המשתנה בהתאם למקור המידע או לאורך זמן
- היסטוריית פציעה שאינה עולה בקנה אחד עם שלב ההתפתחות של הילד (למשל טראומה מנפילה מהמיטה אצל תינוק צעיר מדי, או מנפילה במורד מדרגות אצל תינוק צעיר מדי לזחול)
- תגובה הורית לא הולמת לחומרת הפציעות, או דאגה מוגזמת או אדישות
- עיכוב בפנייה לטיפול בפציעות
אינדיקטורים עיקריים להתעללות בבדיקה אובייקטיבית הם
- נגעים לא טיפוסיים
- פציעות שאינן עולות בקנה אחד עם ההיסטוריה המוצהרת
פציעות ילדות הנגרמות מנפילות הן בדרך כלל ייחודיות וממוקמות על המצח, הסנטר או הפה, או על המשטחים הפושטים של הגפיים, במיוחד המרפקים, הברכיים, האמות והשוקיים.
חבורות בישבן ובחלק האחורי של הרגליים נדירות ביותר בנפילות.
שברים, למעט אלו של עצם הבריח, שברים של השוקה (מהילדות המוקדמת), ושל הרדיוס הדיסטלי (Colles), פחות תכופים בנפילות בזמן משחק או ממדרגות.
אין שברים פתוגנומוניים של אלימות, אבל פציעות מטפיזיות קלאסיות, שברים בצלעות (במיוחד הצלע האחורית והראשונה), שברים מדוכאים או מרובים בגולגולת (הנגרמות כתוצאה מטראומה קלה לכאורה), שברים בעצם השכמה, עצם החזה ותהליכי עמוד השדרה, אמורים להוביל ל חשד להתעללות.
יש לשקול התעללות פיזית כאשר לתינוק שאינו הולך או לפחות ממשיך בהליכת שיוט (כלומר, הליכה עם תמיכה של חפצים בסביבה) יש טראומה קשה.
יש להעריך עוד יותר גם תינוקות צעירים עם פגיעות קלות בפנים כנראה.
תינוקות עשויים להיראות תקינים למרות טראומה משמעותית בראש, וטראומה ראש חריפה שנגרמה צריכה להיות חלק מהאבחנה המבדלת של כל תינוק רדום.
אינדיקטורים אחרים הם פציעות מרובות בשלבים שונים של פתרון או התפתחות; נגעי עור עם תצורות המעידות על מקורות מסוימים של פגיעה (התעללות פיזית); ופציעה חוזרת ונשנית, המעידה על התעללות או פיקוח לא מספק.
בדיקת מידריאזיס ובדיקת הדמיה מומלצת לכל הילדים מתחת לגיל שנה עם חשד להתעללות.
דימומים ברשתית מתרחשים ב-85-90% מהמקרים של טראומת ראש פוגענית, לעומת < 10% מהמקרים של טראומת ראש מקרית.
עם זאת, דימומים ברשתית אינם פתוגנומוניים להתעללות (1). הם עשויים להתרחש גם לאחר הלידה ולהימשך עד 4 שבועות.
כאשר דימומים ברשתית נובעים מטראומה מקרית, המנגנון הוא בדרך כלל ברור ומסכן חיים (למשל, תאונת דרכים קשה), והדימומים בדרך כלל מועטים ומוגבלים לקטבים האחוריים.
ילדים מתחת לגיל 36 חודשים (בהמלצות הקודמות 24 חודשים) עם התעללות פיזית אפשרית צריכים לעבור סקר שלד כדי להדגיש פציעות עצם קודמות (שברים בשלבים שונים של ריפוי או עליות תת-פריוסטאליות בעצמות הארוכות). סקרים מבוצעים רק לעתים רחוקות על ילדים מעל גיל 3 שנים.
הסקר הסטנדרטי כולל תמונות של
- שלד תוספתן: הומרי, אמות ידיים, ידיים, עצם הירך, רגליים תחתונות וכפות רגליים
- שלד צירי: בית החזה (כולל השלכות אלכסוניות), אגן, עמוד שדרה לומבו-סקרל, עמוד שדרה צווארי וגולגולת
מצבים הגורמים לשברים מרובים כוללים osteogenesis imperfecta ועגבת מולדת.
התעללות מינית
הימצאות זיהומים המועברים במגע מיני (2) בילד מתחת לגיל 12 אמורה להוביל אנשי מקצוע לרמה גבוהה של חשדנות לגבי אפשרות של התעללות מינית.
כאשר ילד הוא קורבן להתעללות מינית, שינויים התנהגותיים (כגון עצבנות, פחד מכל דבר, נדודי שינה) עשויים להיות הרמז הראשוני היחיד.
אם יש חשד להתעללות מינית, יש לבדוק את האזורים הפריאורליים והאנאליים ואת איברי המין החיצוניים לאיתור סימני פציעה.
אם ההתעללות ההיפותטית נחשבת שהתרחשה לאחרונה (≤ 96 שעות), יש לאסוף ראיות משפטיות באמצעות ערכה מתאימה ולטפל בה בהתאם לסטנדרטים הנדרשים בחוק (בדיקה ואיסוף ראיות).
הערכה באמצעות מקור אור מגדיל המצויד במצלמה, כגון קולפוסקופ מאובזר במיוחד, יכולה להיות שימושית גם לבוחן וגם לצורכי תיעוד למטרות משפטיות.
התעללות רגשית והזנחה
ההערכה מתמקדת במראה כללי ובהתנהגות כדי לקבוע אם הילד אינו מסוגל לגדול כרגיל.
מורים ועובדים סוציאליים הם לרוב הראשונים לזהות הזנחה.
הרופא עשוי להבחין בדפוס של החמצת פגישות וחיסונים שאינם מעודכנים.
הזנחה רפואית של מצבים מסכני חיים או מחלות כרוניות כגון אסטמה או סוכרת עלולה להוביל לעלייה לאחר מכן ב חדר מיון ביקורים ועמידה לקויה במינונים מומלצים של טיפולים.
הפניות לגבי אבחון
Maguire SA, Watts PO, Shaw AD, et al: דימומים ברשתית וממצאים קשורים בטראומה ראש פוגענית ולא פוגענית: סקירה שיטתית. Eye (Lond) 27(1):28-36, 2013. doi: 10.1038/עין.2012.213
Jenny C, Crawford-Jakubiak JE; הוועדה להתעללות והזנחת ילדים; האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים: הערכת ילדים במסגרת הטיפול הראשוני כאשר יש חשד להתעללות מינית. Pediatrics 132(2):e558-e567, 2013. doi: 10.1542 / peds.2013-1741
טיפול בהתעללות בילדים (התעללות בילדים)
טיפול בפציעות
- דיווח לגורם הרלוונטי
- יצירת תכנית בטיחות
- ייעוץ ותמיכה משפחתית
- לפעמים הרחקה מהמשפחה
הטיפול הראשון נוגע לצרכים רפואיים דחופים (כולל זיהומים אפשריים המועברים במגע מיני) ולבטיחות המיידית של הילד.
יש לשקול הפניה לרופא ילדים המתמחה בהתעללות בילדים.
בשני המקרים של התעללות והזנחה, הגישה למשפחה צריכה להיות אכפתית ולא ענישה.
בטיחות מיידית
לרופאים ולאנשי מקצוע אחרים במגע עם ילדים (למשל אחיות, מורים, מטפלות יום, משטרה) יש חובת דיווח והם מחויבים על פי חוק בכל המדינות לדווח על מקרים של חשד להתעללות או הזנחה (ראה כתבי חובה על התעללות והזנחה בילדים).
לכל מדינה חוקים משלה.
בני האוכלוסייה הכללית מעודדים, אך אינם חייבים, לדווח על מקרים של חשד להתעללות.
מי שמדווח על התעללות על סמך ראיות סבירות ובתום לב פטור מאחריות פלילית ואזרחית.
איש צוות בעל חובת דיווח שלא ימסור דיווח עלול לעמוד בפני כתב אישום פלילי ואזרחי.
דיווחים נשלחים לשירותי הרווחה או למרכזים מתאימים אחרים להגנת הילד.
ברוב המצבים ראוי שצוותי הבריאות יתריעו למטפלים על כך שנעשה דיווח בהתאם לחוק וכי יפנו אליהם, יראיינו אותם וכנראה יבקרו אותם בביתם.
במקרים מסוימים, המטפל עשוי לחוש כי יידוע ההורים או המטפל לפני שהמשטרה או שירות תמיכה אחר זמין יוצר סיכון מוגבר לפגיעה בילד ו/או בעצמם.
בנסיבות כאלה, אתה יכול לבחור לדחות את יידוע ההורה או המטפל.
נציגי שירותי הרווחה ועובדים סוציאליים עורכים הערכה של אירועי הילד ונסיבותיו ויכולים לסייע לרופא לקבוע את הסבירות לפגיעה בהמשך ובכך לזהות את האפשרות הטובה ביותר עבור הילד.
האפשרויות כוללות
- אשפוז למטרות הגנה
- השמה אצל קרובי משפחה או במגורים זמניים (לעיתים משפחה שלמה מועברת מביתו של בן זוג אלים)
- השמה זמנית במרכזי מיגון
- חזור הביתה עם מעקב רפואי וסוציאלי בזמן
לרופא תפקיד חשוב בעבודה עם שירותי הרווחה כדי לייעץ לגבי הסידורים הטובים והבטוחים ביותר עבור הילד.
אנשי מקצוע בתחום הבריאות בארצות הברית מתבקשים לעתים קרובות לכתוב הצהרת השפעה, שהיא מכתב הממוען בדרך כלל לעובד בשירותי הגנת ילדים (שיכול לאחר מכן להביא זאת לידיעת מערכת המשפט), על ילד החשוד כמי שהוא הקורבן להתעללות.
המכתב צריך להכיל הצהרה ברורה של ההיסטוריה הרפואית ותוצאות הבדיקה (בשפה פשוטה) וחוות דעת על האפשרות שהילד עבר התעללות.
מעקב
מרכז רפואי ראשוני הוא חיוני.
עם זאת, משפחות של ילדים שעברו התעללות ומוזנחים עוברים לעתים קרובות, מה שמקשה על המשכיות הטיפול.
פגישות שהוחמצו הן תכופות; העלאת מודעות וביקורי בית של עובדים סוציאליים ו/או אחיות בריאות הציבור יכולים להועיל.
מרכז מקומי לתמיכה בילדים יכול לעזור לסוכנויות קהילתיות, לאנשי מקצוע בתחום הבריאות ולעוסקים משפטיים לעבוד יחד כצוות רב תחומי בצורה מתואמת, ידידותית ויעילה יותר לילדים.
מעקב קפדני אחר הסביבה המשפחתית וצרכי המטפלים הוא חיוני, בעקבות מגע עם שירותים ציבוריים שונים.
עובד סוציאלי יכול לבצע בדיקה זו ולעזור באמצעות שיחה וראיון עם המשפחה.
עובדים סוציאליים מציעים גם סיוע מוחשי למטפלים בכך שהם עוזרים להם להשיג סיוע ציבורי, טיפול בילדים וטיפול מיוחד (שיכולים להפחית את הלחץ במטפלים).
הם יכולים גם לסייע בתיאום שירותי בריאות הנפש למטפלים.
בדרך כלל יש צורך בקשר קבוע או מתמשך עם עובדים סוציאליים.
תוכניות תמיכה להורים, המעסיקות צוות לא מומחה התומך בהורים שמתעללים ומתעללים בילדיהם ומהוות דוגמה להורות הולמת, זמינות בחלק מהקהילות.
קבוצות תמיכה אחרות להורים היו גם יעילות.
התעללות מינית יכולה להוביל להשפעות קבועות על התפתחות הילד והסתגלות מינית עתידית, במיוחד על ילדים גדולים ומתבגרים.
ייעוץ או פסיכותרפיה לילד ולמבוגר המעורבים יכולים להפחית את ההשלכות הללו.
התעללות פיזית, במיוחד טראומה משמעותית בראש, יכולה להיות גם השפעות מתמשכות על ההתפתחות.
אם רופאים או מטפלים מודאגים מכך שלילדים יש מוגבלות או עיכוב התפתחותי, הם עשויים לבקש הערכה על ידי מערכת התערבות מוקדמת של מדינתם (ראה שירותי התערבות מוקדמת), שהיא תוכנית להערכה וטיפול בילדים עם חשד ללקויות או עיכובים התפתחותיים.
הרחקה מהמשפחה
למרות שלעתים מתבצעת פינוי זמני מהבית בחירום עד לסיום ההערכה וביסוס הבטיחות, המטרה הסופית של שירותי הטיפול בילדים היא לשמור על ילדים עם משפחותיהם בסביבה בטוחה ובריאה.
פעמים רבות מוצעים למשפחות שירותים בהם משתקמים המטפלים כך שילדים שהוצאו יוכלו להתאחד עם משפחותיהם.
אם ההתערבויות המתוארות לעיל אינן יכולות להבטיח בטיחות, יש לשקול הסרה לטווח ארוך ואולי גם הפסקת סמכות הורית.
צעד חשוב זה מצריך עתירה לבית המשפט, המוגשת על ידי הנציג המשפטי של מחלקת הרווחה המתאימה.
ההליך הספציפי משתנה ממדינה למדינה, אך לרוב כולל חוות דעת מומחה על המשפחה על ידי רופא.
כאשר בית המשפט מחליט להוציא את הילד מהמשפחה, נקבעת תכנית מבצעית, לרוב השמה זמנית, כמו אומנה.
בזמן שהילד נמצא באומנה זמנית, רופא הילד או צוות רופאים המתמחים בילדים באומנה צריכים, במידת האפשר, לשמור על קשר עם ההורים ולדאוג שנעשה הכל כדי לסייע להם.
מדי פעם, ילדים עוברים התעללות שוב בזמן אומנה.
על המתרגל להיות ער לאפשרות זו.
כאשר הדינמיקה של היחסים המשפחתיים משתפרת, הילד עשוי לחזור לטיפולו של המטפל המקורי.
עם זאת, הישנות של התעללות הן תכופות.
מניעת התעללות בילדים
מניעת התעללות צריכה להיכלל בכל ביקור בשירותי בריאות ילדים באמצעות חינוך הורים, אפוטרופוסים וילדים וזיהוי גורמי סיכון.
יש להפנות משפחות בסיכון לשירותים חברתיים מתאימים.
להורים שהיו קורבנות להתעללות יש סיכון מוגבר להתעלל בילדם.
הורים אלה מביעים לפעמים חרדה לגבי היסטוריית ההתעללות שלהם וזמינים לסיוע.
להורים לראשונה ומתבגרים וכן להורים עם ילדים רבים מתחת לגיל 5 יש גם סיכון מוגבר להתעלל בילדיהם.
לעתים קרובות, גורמי סיכון אימהיים להתעללות מזוהים בתקופה שלפני הלידה (למשל, אם מעשנת, משתמשת בסמים או בעלת היסטוריה חיובית של אלימות במשפחה).
בעיות רפואיות המתרחשות במהלך ההריון, הלידה או הילדות המוקדמת שעלולות לערער את בריאות האם ו/או התינוק עלולות להחליש את הקשר בין הורה לילד.
בתקופות אלו חשוב לזהות את תחושות חוסר ההתאמה של ההורים לגבי עצמם ומצב הרווחה של הילד.
עד כמה הם יכולים לסבול תינוק עם הרבה צרכים או בעיות בריאותיות? האם ההורים מציעים תמיכה מוסרית ופיזית זה לזה?
האם יש קרובי משפחה או חברים שיכולים לעזור להם בשעת צרה?
רופא ערני לסימנים מוקדמים ומסוגל לספק תמיכה יכול להשפיע יותר על המשפחה ואולי למנוע התעללות בילדים.
הפניות ביבליוגרפיות:
הנחיות מעודכנות להערכה רפואית וטיפול בילדים שאולי עברו התעללות מינית.
כתבי חובה על התעללות והזנחה בילדים: מידע על מי נדרש לדווח על התעללות מדינה בארצות הברית.
שירותי התערבות מוקדמת: שירותי ממשלת ארה"ב לתינוקות ופעוטות
שער מידע לשלום ילדים: פורטל מידע לרווחת הילד של ממשלת ארה"ב המכיל הנחיות לגבי היבטים רבים של התעללות בילדים, כמו גם רשימות של משאבים מדינתיים ופדרליים
שער מידע לשלום ילדים: התעללות והזנחה בילדים: מידע ספציפי להתעללות בילדים, כולל הגדרות, זיהוי, גורמי סיכון, דיווח חובה ועוד
מניעת התעללות בילדים אמריקה: ארגון צדקה לילדים המתמקד בהתעללות בילדים עם הרבה מידע שימושי להורים ומטפלים ומידע על מדיניות ציבורית
קרא גם:
משטרת מטרופולין משיקה קמפיין וידאו כדי להעלות את המודעות להתעללות במשפחה
משטרת מטרופולין משיקה קמפיין וידאו כדי להעלות את המודעות להתעללות במשפחה
יום האישה העולמי חייב להתמודד עם מציאות מטרידה כלשהי. קודם כל, התעללות מינית באזורי האוקיינוס השקט
התעללות בילדים והתעללות: איך לאבחן, איך להתערב