תרופות נוגדות קרישה: רשימה ותופעות לוואי
בואו נדבר על תרופות נוגדות קרישה: נוגד קרישה הוא תרכובת המסוגלת להאט או להפסיק את תהליך קרישת הדם, המשמשת הן ברפואת מעבדה, למשל בספירת דם, והן בצורת תרופות לוויסות נזילות הדם, ומשמשות הן למניעת למטרות כאשר מטופל נמצא בסיכון גבוה לפקקת, למשל לאחר שבר בעצם (למשל שבר עצם הירך אצל קשישים), לאחר ניתוח או במהלך פרפור פרוזדורים, או למטרות טיפוליות, כאשר כבר התרחשה פקקת ויש צורך למנוע את הניתוק או הרחבה של הפקקת
טרומבוליטים, נוגדי קרישה או נוגדי אגרגנציה?
טרומבוליטים (סטרפטוקינאז, אורוקינאז...) משמשים בכל אותם מצבים שבהם הפקקת כבר נוצרה, בעוד שתרופות נוגדות טסיות (אספירין, פלוויקס...) ונוגדי קרישה (הפרין, דיקומרול...) ניתנים כדי למנוע היווצרות של פקקים חדשים.
נוגדי קרישה ונוגדי אגרגנציה ביחד
נטילת תרופות נוגדות קרישה ונוגדות טסיות בו זמנית אינה בלתי אפשרית, אך חייבת להיעשות במקרים נבחרים ורק תחת פיקוח רפואי קפדני, מכיוון שהם מגבירים את השפעתם הפוטנציאלית באופן סינרגטי.
חשוב תמיד ליידע את הרופא שלך על כל טיפול תרופתי נגד טסיות שאתה עובר.
נוגדי קרישה ו-INR אופטימלי
ההשפעה של נוגדי קרישה משתנה מאוד בין אנשים ויכולה להשתנות לאורך זמן אפילו עבור אותו אדם.
כמות התרופה הדרושה לאדם יכולה להיות שונה מאוד, עם מינונים גבוהים עד פי עשרה בין פרט, כמו גם משתנה בתוך אותו פרט.
בשינוי סדר הגודל, המרכיב הסובייקטיבי הוא מרכיב כה רלוונטי, שעל מנת להעריך את יעילות התרופה, יש צורך להתייחס לא לכמות הנלקחת, כמקובל, אלא לבדיקת מעבדה המודדת. הזמן שלוקח לדם להקריש (זמן פעילות פרוטרומבין).
זמן הפרותרומבין (TP) נמדד באחוז אינדקס INR (Index Normalized Ratio) שהוא האינדקס הבטוח והנכון ביותר שיש לנו: INR = TP חולה / TP נושא רגיל.
ערכים מתחת ל-2 מצביעים על דם סמיך מדי, בעוד שערכים מעל 3.5 מצביעים על דם נוזלי מדי, מעל 4 על הסיכון אפילו לדימום קטלני.
בפרפור פרוזדורים, לעומת זאת, לרוב מספיקה פעילות פרוטרומבין של 40 אחוז בממוצע, או INR של 2-2.5.
חולים שקיבלו נוגדי קרישה נדרשים לעבור בדיקת דם תקופתית כדי למדוד את זמן הפרותרומבין שלהם.
נוגדי קרישה: הפרין
הפרין הוא גליקוזאמינוגליקן הקיים פיזיולוגית בגרגירי הפרשה של תאי פיטום.
המולקולות מקיימות אינטראקציה עם אנטי-תרומבין במחזור כדי לספק הגנה אנטי-טרומבוטית טבעית.
בטיפול זה מנוהל באופן פרנטרלי מכיוון שהוא לא נספג ברירית המעי.
במתן תוך ורידי (בעירוי מתמשך או בבולוסים לסירוגין) הפעולה האנטי-טרומבוטית מתחילה מיד; במתן תת עורי (אפשרי במקרה של הפרין קלצין או הפרינים במשקל מולקולרי נמוך) תחילת הפעולה מתעכבת בשעה עד שעתיים.
השימוש בהפרין אפשרי גם כאשר אין התווית נגד נוגדי קרישה דרך הפה, למשל בהריון, מכיוון שהמולקולה אינה חוצה את השליה.
מבין הסיבוכים, השכיחים ביותר הם ביטויי דימום, שהם תלויי מינון ועשויים להשפיע על מקום ההזרקה (חבורות או המטומות) או על אתרים מרוחקים (אפיסטקסיס, המטוריה וכו').
הסיבוך המפחיד ביותר הוא תרומבוציטופניה הנגרמת על ידי הפרין (תסמונת HIT): זהו, באופן פרדוקסלי, סיבוך פרוטרומבוטי שעלול להיות קטלני שנצפה ב-3% מהחולים שטופלו בהפרין לא מפורק (ENF) וב-0.5% מאלה שטופלו בהפרין בעל משקל מולקולרי נמוך (EBPM). ).
הופעתו תכופה הרבה יותר בחולים כירורגיים מאשר בחולי רפואה פנימית.
נוגדי קרישה דרך הפה
טיפול נוגד קרישה מהווה את הטיפול המועדף במניעה ראשונית ומשנית של שבץ מוחי בחולים עם פרפור פרוזדורים (מסתמי ולא מסתמי), ובתסחיף ריאתי בחולים עם פקקת ורידים: במיוחד עם נוגדי קרישה דרך הפה עקיפים אם יש מתון או סיכון גבוה לפקקת ורידים.
מעכבי Dabigatran ומעכבי פקטור X מאושרו לפני מספר שנים באירופה למניעה ראשונית של סיכון לתרומבואמבוליזם ורידי במבוגרים העוברים ניתוח אלקטיבי להחלפת ברך או ירך, במקום ההזרקות התת עוריות המוכרות יותר של הפרין לבטן.
Warfarin, Acenocumarol, Fenprocumone
Warfarin, acenocoumarol, fenprocumone מופקים מ-dicumarol, וריאנט קומרין.
הם נקראים נוגדי קרישה עקיפים מכיוון שהם אינם חוסמים את מפל הקרישה אלא מעכבים את היווצרותם של גורמי קרישה תלויי ויטמין K (פקטור II, VII, IX ו-X) במעלה הזרם.
פעולתם המלאה מושגת ימים ספורים לאחר תחילת המתן, אך יש לעקוב אחר הכמות למתן על ידי בדיקה תקופתית של ה-INR, לאור השונות הגדולה בספיגת המולקולה (מנושא לנבדק, ובמינונים יומיומיים). יכולה להשתנות מאוד באותו שבוע) וההפרעה למספר רב מאוד של חומרים (תרופות ומזון).
גם אם ה-INR בדם נבדק פעמיים עד שלוש בחודש, רק 60% מהחולים המטופלים בוורפרין נשמרים על INR אידיאלי בין 2 ל-3.
סוג זה של נוגדי טסיות (dicumarol) וויטמין K הם אנטגוניסטים תחרותיים: ניתן להשתמש בוויטמין K במקרה של מנת יתר של תרופות אלו (לפני שמתחיל דימום) כדי להפחית את השפעתן.
לעומת זאת, יש לנקוט משנה זהירות בעת אכילת מזונות עשירים בויטמין K, עקב אינטראקציות תרופתיות (מיקרוגרם = 1/1000 מ"ג, ל-100 גרם/מנה אכילה לא מבושלת:
- גבוה מאוד (>1 מיליגרם): בזיליקום אם מיובש, טימין, מרווה (1 מיקרוגרם), פטרוזיליה, עלי כוסברה מיובשים
- לזמינות ביולוגית, למרות שתכולת הפילוקינון נמוכה בהרבה: תרד (498 מיקרוגרם), כרוב, ברוקולי, כרובית.
בישול אינו מסיר כמויות משמעותיות של ויטמין K מהמזון, ולכן אינו משנה את הסיכון לאינטראקציה בין תרופתית.
מצד שני, כבר ב-40 מעלות צלזיוס ויטמין C, הקיים ברבים מהמזונות הללו, מושמד כדי לאזן את ההשפעה הקרישה האפשרית של ויטמין K.
לוויטמין C יש השפעה נגד קרישי דם (הנוצרים על ידי שומנים, כולסטרול, סידן, מקרופאגים ולעיתים תאים מתים או טיט שהוסר מהם), מכיוון שהוא בדרך כלל מסוגל לקשור סידן היטב: הוא מקדם את ספיגת הסידן מהמזון במהלך העיכול - בעוד נותר להוכיח אם הוא גם מקדם ספיגה מהדם לתוך העצמות והרקמות, ומשחרר נימים סתומים כאשר הזיהום מתקיים.
כמו שאר הוויטמינים המסיסים בשומן, ויטמין K מצטבר בגוף, כך שבנוסף למינון/יום שכנראה לא חורגים ממנו, ישנה חשיבות גם לכמות המזון שנבלע בהתייחסות של שבוע.
במקרה של עגבניות ושומר, לבישול יש השפעה משביתה חלקית על ויטמין K.
אינטראקציה חשובה יותר של מזון-נוגד קרישה היא עם שום ובצל, שהם מעכבי תרומבוקסן - שעם ADP נחוץ כדי שהטסיות יצטברו בקריש אחרון ויוצרות את הפקק הדימוסטטי.
שום מכיל אג'ואן ואדנוזין, אדנוזין בצל (שהקולטנים שלו מווסתים את זרימת הדם בעורקים הכליליים).
בנוסף, הם מכילים גופרית זמינה ביולוגית: האיזון הנכון של חומצות אמינו גופרית (Sulphur amino acids -SAA) כמו ציסטאין, הומוציסטאין, מתיונין וטאורין, נחשב לגורם סיכון קרדיווסקולרי, עם זאת, בכל הנוגע לתכונות המדללות במחזור הדם. יש לקחת בחשבון שהרחבת כלי הדם תלויה בעיקר בארגינין ובאורניתין, שאינם מכילים גופרית במולקולה שלהם, וגם לא נראה שהם מושפעים ישירות מאינטראקציה עם חומצות אמינו גופרית.
חומצה אצטילסליצילית אינה שייכת לקבוצת התרופות נוגדות קרישה, אך עם זאת יש לה השפעה נוגדת טסיות ומדלל דם ולעיתים משתמשים בה עם השפעה משפרת בשילוב עם תרופות נוגדות קרישה (למשל קלופידוגרל).
בנוסף לאינטראקציה בין נוגדי קרישה למזונות עשירים בוויטמין K (המפחיתים את היעילות של תרופות מסוימות), ההשפעה המעצימה של מזונות עשירים בחומצה סליצילית אינה מבוטלת.
בין הירקות עם רמות הסליציליות הגבוהות ביותר שיש לנו:
- גבוה מאוד (> 1 מ"ג): פטל שחור, אוכמניות, אגסים מאיי הודו, סולטנות; פלפלים, עגבניות, רדיקיו, עולש; שקדים, בוטנים; קנלה, כמון, אבקת קארי, שמיר מיובש, גראם מסאלה, אורגנו, פלפל צ'ילי חריף, רוזמרין, טימין, כורכום, חרדל;
- גבוה (בין 0.5 ל-1 מ"ג): אספסת, ברוקולי, מלפפון, שעועית רחבה, תרד, בטטה, תפוחי גרני סמית, אבוקדו טרי, דובדבנים, ענבים אדומים, קלמנטינה טרייה, טאנג'לו טרי, צנוברים, אגוזי מקדמיה, פיסטוק, צמחים.
המינונים של ASA בתרופות גבוהים בהרבה, בסדר גודל של 0.6-0.9 גרם ליום בילדים ו-1-3 גרם ליום במבוגרים, כך שסביר להניח שהם לא ישתנו משמעותית על ידי כמות הסליצילטים הנצרכת דרך המזון (אפילו אם אנו אוכלים כמה אונקיות מהמזונות המכילים את הסליצילטים הגבוהים ביותר, נקבל כמה מ"ג), ולכן האינטראקציה בין מזונות עם סליצילטים ותרופות המכילות ASA היא זניחה.
מצד שני, האינטראקציה בין מזונות עם סליצילטים (מ"ג/ 100 גרם נתח אכיל) ותרופות נוגדות קרישה של קומרין איננה, שכן הם נלקחים במינונים באותו סדר גודל (2.5-5 מ"ג ליום), מלבד העובדה כי זה בבדיקה ולא לגמרי ברור כיצד ASA מגביר את ההשפעה של נוגדי קרישה מסוימים, ואת תופעת הלוואי הנלווית של דימום פנימי, בפרט דימום מוחי ו/או על נבדקים קשישים, שהם אז גם אלו החשופים ביותר לסיכון פקקת הפוך. .
דביגטרן
הוצג לאחרונה, dabigatran הוא מעכב תרומבין ישיר.
זה ניתן דרך הפה ואינו מצריך ניטור על ידי בדיקות INR תקופתיות או התאמות מינון.
היעילות והבטיחות שלו היו שוות או טובות יותר מאלו של מינונים מותאמים של וורפרין בחולים עם פרפור פרוזדורים לא מסתמי שאחריו במשך שנתיים לפחות בניסוי קליני.
אינטראקציות עם תוספי מזון ותרופות צמחיות
אינטראקציות תרופתיות אפשריות בין תוספי תזונה, תרופות צמחיות ונוגדי קרישה דרך הפה:
- לשפר את האפקט נוגד הקרישה: ganoderma japonicum, salvia miltiorrhiza, גינקו, קינצ'ונה, שום, סנט ג'ון וורט, ערבה לבנה, ספיראה, תמרהינדי;
- להפחית את האפקט נוגד הקרישה: פרח פסיפלורה, ערער, ורבנה אופיסינלה וג'ינסנג.
קרא גם:
פקקת ורידים: מסימפטומים לתרופות חדשות
פקקת ורידים עמוקים של הגפיים העליונות: איך להתמודד עם חולה עם תסמונת פאג'ט-שרוטר
פקקת ורידים: מה זה, איך לטפל בזה ואיך למנוע את זה
Hematomas intramural לא טראומטי בחולים בטיפול נוגד קרישה
נוגדי הקרישה החדשים דרך הפה: יתרונות, מינונים והתוויות נגד
Hematomas intramural לא טראומטי בחולים בטיפול נוגד קרישה
פקקת: גורמים, סיווג, פקקת ורידית, עורקית וסיסטמית