Zwięzła krytyczna ocena zawiera artykuł w The Lancet Respiratory Medicine, w którym badano skuteczność pozycjonowania na brzuchu w celu zapobiegania intubacji lub śmierci u pacjentów z ciężkim COVID-19

Chorzy ciążowi w pozycji leżącej, budzą się, aby zapobiec intubacji lub śmierci, zwięzła ocena krytyczna

Ta zwięzła ocena krytyczna analizuje artykuł w The Lancet Respiratory Medicine, w którym oceniono skuteczność pozycjonowania na brzuchu w celu zapobiegania intubacji lub śmierci u pacjentów z ciężkim COVID-19.

W tym metabadaniu wykorzystano nowy projekt badania, który pozwolił na połączenie sześciu równoczesnych krajowych randomizowanych, kontrolowanych, otwartych badań klinicznych.

Na początku pandemii COVID-19 ułożenie w pozycji na brzuchu u niezaintubowanych pacjentów uważano za korzystną interwencję dla pacjentów z ostrą hipoksemiczną niewydolnością oddechową, ale teoretyczną korzyść oparto na dowodach naukowych niskiej jakości.1

Klinicyści byli gotowi spróbować pozycji na brzuchu u pacjentów z COVID-19 ze względu na obawę, że inwazyjna wentylacja mechaniczna stanie się ograniczonym zasobem i że będzie wiązała się ze szkodami

We wcześniejszej, zwięzłej ocenie krytycznej, dokonano przeglądu obserwacyjnego badania kohortowego przeprowadzonego przez Caputo i wsp., które wykazało lepsze utlenowanie dzięki pozycji na brzuchu u pacjentów oddziału ratunkowego z niewydolnością oddechową spowodowaną COVID-19.2

Przeprowadzono również badania na oddziałach intensywnej opieki medycznej o podobnej jakości, które wykazały korzyści.3

Ta zwięzła ocena krytyczna analizuje artykuł autorstwa Ehrmanna i wsp., który miał na celu ocenę skuteczności pozycjonowania na brzuchu w celu zapobiegania intubacji lub śmierci u pacjentów z ciężkim COVID-19.4

W tym metabadaniu zbadano ostrą hipoksemiczną niewydolność oddechową wywołaną przez COVID-19 przy użyciu nowego projektu badania, który pozwolił na połączenie sześciu jednoczesnych krajowych randomizowanych, kontrolowanych, otwartych badań klinicznych.

Badacze biorący udział w badaniach w Kanadzie, Francji, Irlandii, Meksyku, Stanach Zjednoczonych i Hiszpanii zgodzili się a priori połączyć indywidualne dane pacjentów, unikając jednocześnie przeszkód logistycznych związanych z organizacją badania międzynarodowego, wykorzystując w ten sposób korzyści płynące z prospektywnego projektowania i dużej mocy.

Badacze zgodzili się na wspólne raportowanie danych i prowadzenie bieżącej analizy danych okresowych oraz, jeśli to konieczne, zakończenie rekrutacji do każdego badania krajowego po utracie równowagi.

Przed tym metabadaniem istniały sprzeczne dane naukowe niższej jakości dotyczące korzyści płynących z ułożenia na brzuchu pacjentów niezaintubowanych.

Pozostało również pytanie, czy opóźnianie intubacji jest szkodliwe, nawet jeśli nastąpiła przejściowa poprawa utlenowania podczas pozycjonowania na brzuchu.

Do badania włączono osoby dorosłe z hipoksemiczną niewydolnością oddechową (Pao2/Fio2 ≤ 300 mm Hg) z powodu zapalenia płuc COVID-19 wymagającego kaniuli nosowej o wysokim przepływie. W sumie 1126 pacjentów zostało zrandomizowanych po spełnieniu kryteriów wykluczenia (np. niestabilność hemodynamiczna, ciąża).

Łącznie 564 pacjentów przydzielono do grupy w pozycji na brzuchu, a 559 do standardowej opieki

Obie grupy były dobrze zrównoważone pod względem wieku, płci, BMI, parametrów klinicznych, lokalizacji i chorób współistniejących.

Pacjentów w grupie budzącej się na brzuchu zachęcano do leżenia w pozycji na brzuchu „tak długo i tak często, jak to możliwe każdego dnia”.

Ułożenie na brzuchu w grupie standardowej opieki uznano za naruszenie protokołu.

Badacze z każdego kraju zgodzili się na zharmonizowanie kryteriów intubacji: nasilenie niewydolności oddechowej (częstość oddechów > 40 oddechów/min, zmęczenie mięśni oddechowych, kwasica oddechowa z pH < 7.25, obfite wydzieliny z tchawicy, ciężka hipoksemia ze Spo2 < 90% pomimo Fio2 ≥ 0.8) , niestabilność hemodynamiczna lub pogarszający się stan psychiczny.

Wyniki były również zgodne w różnych badaniach krajowych, w których pierwszorzędowym punktem końcowym było niepowodzenie leczenia po 28 dniach (intubacja lub zgon).

Drugorzędowe wyniki obejmowały oddzielnie intubację i śmierć, a także ważne zdarzenia związane z bezpieczeństwem.

Wyniki wykazały, że pozycja w pozycji na brzuchu w stanie czuwania zmniejszyła częstość niepowodzeń leczenia w ciągu 28 dni od włączenia, z 46% do 40%. Pierwszorzędowym złożonym punktem końcowym była intubacja lub zgon.

Korzyści zaobserwowano przede wszystkim w zapobieganiu intubacji.

Na każdych 14 pacjentów, którzy przeszli ułożenie na brzuchu w stanie czuwania, uniemożliwiono jedną intubację

Należy zauważyć, że sama śmiertelność nie różniła się istotnie, chociaż w grupie kontrolnej występowała niewielka tendencja do wzrostu zgonów (21% vs 24%).

Warto zauważyć, że nie wykryto interakcji między początkowym zapotrzebowaniem na utlenowanie a wpływem na pierwszorzędowe wyniki, chociaż badanie nie miało na celu oceny tej korelacji.

Co ciekawe, pacjenci, którzy mieli dłuższy średni dzienny czas trwania w pozycji na brzuchu, byli bardziej narażeni na sukces leczenia wykazujący zależność dawka-odpowiedź.

Ci, którzy byli podatni na średnio ponad 8 godzin dziennie, mieli wskaźnik niepowodzeń wynoszący tylko 17% w porównaniu z 48% wskaźnikiem niepowodzeń u pacjentów, którzy byli podatni na mniej niż 8 godzin dziennie.

Długi czas trwania pozycjonowania na brzuchu został wprowadzony głównie w badaniu w Meksyku i na tym etapie tworzy hipotezę.

Autorzy podejrzewali, że zaangażowanie w dłuższe sesje pozycjonowania na brzuchu może przynieść więcej korzyści, niż pokazują te dane, ale zauważą, że potrzebne są dalsze badania, aby zobaczyć ten efekt.

Odnotowano również efekty fizjologiczne, z poprawą utlenowania odnotowaną podczas początkowych sesji układania na brzuchu w grupie interwencyjnej.

Nastąpiło również zmniejszenie częstości oddechów.

Autorzy sugerują, że, zgodnie z wcześniejszą teorią, korzyści wynikają ze zmniejszonego przecieku pęcherzyków płucnych i samouszkodzenia płuc, a także lepszej rekrutacji, ale potrzeba więcej badań, aby to potwierdzić.

Interwencja jest bezpieczna, z podobnym tempem rozpadu skóry, wymiotyi przemieszczenie linii.

Zatrzymanie akcji serca nie wystąpiło podczas ułożenia na brzuchu, a ponieważ śmiertelność była podobna w tym badaniu, nie ma danych sugerujących szkodliwość interwencji

Autorzy zauważyli odpowiednie ograniczenia.

Nie było możliwości niewidomych klinicystów na tę interwencję, która mogła mieć niewidoczny wpływ na podejmowanie decyzji klinicznych.

Autorzy uznają możliwość, że pomimo jasnych kryteriów intubacji, leczący klinicyści mogli mieć niższy próg intubacji w grupie standardowej opieki.

Autorzy zauważają również, że naruszenie protokołu wystąpiło u 10% grupy standardowej opieki, która przeszła co najmniej jedną sesję budzenia się na brzuchu.

Nie doceniłoby to jedynie korzyści z interwencji w analizie zamiaru leczenia.

Wydaje się, że Ehrmann i wsp. wykazują wyraźne dowody na to, że ułożenie na brzuchu na brzuchu przynosi korzyści skoncentrowane na pacjencie.

Pozycja budząca się na brzuchu jest korzystna w zapobieganiu intubacji u dorosłych pacjentów z hipoksemiczną niewydolnością oddechową wywołaną zapaleniem płuc wywołanym przez COVID-19, wymagającym kaniuli nosowej o wysokim przepływie.

Chociaż pacjenci muszą być w stanie współpracować przy tej interwencji, badanie to potwierdza, że ​​działania niepożądane są niewielkie i nie zwiększają śmiertelności u pacjentów, którzy ostatecznie wymagają intubacji.

Referencje

1. Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L, et al. Ułożenie na brzuchu poprawia utlenowanie u spontanicznie oddychających niezaintubowanych pacjentów z hipoksemiczną ostrą niewydolnością oddechową: badanie retrospektywne. J Crit Opieka. 2015 grudzień;30(6):1390-1394. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26271685/
2. Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Wczesne samopodatnie u obudzonych, niezaintubowanych pacjentów na oddziale ratunkowym: doświadczenie pojedynczego oddziału ratunkowego podczas pandemii COVID-19. Acad Emerg Med. 2020 maj;27(5):375-378. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32320506/
3. Prud'homme E, Trigui Y, Elharrar X, et al. Wpływ ułożenia na brzuchu na wspomaganie oddychania niezaintubowanych pacjentów z COVID-19 i ostrą hipoksemiczną niewydolnością oddechową: retrospektywne badanie kohortowe. Klatka piersiowa. 2021 lipiec;160(1):85-88. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33516704/
4. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, et al; Awake Prone Positioning Meta-Trial Group. Pozycja budząca się na brzuchu w przypadku ostrej hipoksemicznej niewydolności oddechowej związanej z COVID-19: randomizowane, kontrolowane, międzynarodowe, otwarte metabadanie. Lancet Respir Med. 2021 sierpnia 20;S2213-2600(21)00356-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8378833/#

Czytaj także:

Intubacja tchawicy: kiedy, jak i dlaczego stworzyć sztuczne drogi oddechowe dla pacjenta?

Intubacja dotchawicza u pacjentów pediatrycznych: urządzenia do nadgłośniowych dróg oddechowych

Źródło:

Ryan N. Barnicle, MD, MSD / Society of Critical Care Medicine