Penilaian kritis singkat mengulas artikel di The Lancet Respiratory Medicine yang menyelidiki efektivitas posisi tengkurap untuk mencegah intubasi atau kematian pada pasien dengan COVID-19 yang parah

Pasien Covid dalam posisi tengkurap terjaga untuk mencegah intubasi atau kematian, evaluasi kritis singkat

Penilaian Kritis Ringkas ini mengeksplorasi artikel di The Lancet Respiratory Medicine yang mengevaluasi kemanjuran posisi tengkurap untuk mencegah intubasi atau kematian pada pasien dengan COVID-19 parah.

Uji coba meta ini menggunakan desain studi baru yang memungkinkan kombinasi enam uji coba label terbuka, acak, terkontrol nasional secara simultan.

Pada awal pandemi COVID-19, posisi tengkurap pada pasien yang tidak diintubasi dianggap sebagai intervensi yang bermanfaat bagi pasien dengan gagal napas hipoksemia akut, tetapi manfaat teoretisnya didasarkan pada bukti berkualitas rendah.1

Dokter bersedia mencoba posisi tengkurap untuk pasien dengan COVID-19 karena kekhawatiran bahwa ventilasi mekanis invasif akan menjadi sumber daya yang terbatas dan itu datang dengan bahaya terkait.

Penilaian Kritis Ringkas sebelumnya meninjau studi kohort observasional oleh Caputo et al yang menunjukkan peningkatan oksigenasi dengan posisi rawan terjaga untuk pasien gawat darurat dengan gagal pernapasan karena COVID-19.2

Ada juga penelitian berbasis ICU dengan bukti kualitas serupa yang menunjukkan manfaat

Penilaian Kritis Ringkas ini mengeksplorasi artikel oleh Ehrmann et al, yang bertujuan untuk mengevaluasi kemanjuran posisi tengkurap untuk mencegah intubasi atau kematian pada pasien dengan COVID-19.4 yang parah.

Uji coba meta ini menyelidiki kegagalan pernapasan hipoksemia akut yang diinduksi COVID-19 menggunakan desain studi baru yang memungkinkan kombinasi enam uji coba label terbuka, acak, dan terkontrol nasional secara simultan.

Peneliti dari uji coba di Kanada, Prancis, Irlandia, Meksiko, Amerika Serikat, dan Spanyol setuju untuk menggabungkan data pasien individu secara apriori sekaligus menghindari hambatan logistik dalam menyiapkan uji coba multinasional, sehingga memanfaatkan manfaat desain prospektif dan daya tinggi.

Penyelidik setuju untuk melaporkan data secara kolaboratif dan melakukan analisis data sementara dan, jika perlu, mengakhiri pendaftaran di setiap uji coba nasional setelah keseimbangan hilang.

Sebelum meta-trial ini, ada bukti kualitas rendah yang bertentangan mengenai manfaat posisi tengkurap pada pasien yang tidak diintubasi.

Masih ada pertanyaan apakah penundaan intubasi berbahaya bahkan jika ada peningkatan sementara dalam oksigenasi selama posisi tengkurap.

Pasien yang terdaftar adalah orang dewasa dengan gagal napas hipoksemia (Pao2/Fio2 300 mm Hg) karena pneumonia COVID-19 yang memerlukan kanula hidung aliran tinggi. Secara total, 1126 pasien diacak setelah kriteria eksklusi (misalnya, ketidakstabilan hemodinamik, kehamilan).

Sebanyak 564 pasien ditugaskan ke kelompok posisi rawan terjaga dan 559 ditugaskan ke perawatan standar

Kedua kelompok seimbang dalam hal usia, jenis kelamin, BMI, parameter klinis, lokasi, dan komorbiditas.

Pasien dalam kelompok posisi tengkurap yang terjaga didorong untuk berbaring dalam posisi tengkurap "selama dan sesering mungkin setiap hari."

Posisi rawan dalam kelompok perawatan standar dianggap sebagai pelanggaran protokol.

Peneliti dari masing-masing negara sepakat untuk menyelaraskan kriteria untuk intubasi: kegagalan pernapasan yang memburuk (laju pernapasan> 40 napas/menit, kelelahan otot pernapasan, asidosis pernapasan dengan pH <7.25, sekresi trakea berlebihan, hipoksemia berat dengan Spo2 <90% meskipun Fio2 0.8) , ketidakstabilan hemodinamik, atau status mental yang memburuk.

Hasil juga konsisten di antara berbagai uji coba nasional dengan hasil utama didefinisikan sebagai kegagalan pengobatan pada 28 hari (intubasi atau kematian).

Hasil sekunder termasuk intubasi dan kematian secara terpisah, serta peristiwa penting terkait keselamatan.

Hasil menunjukkan bahwa posisi tengkurap mengurangi insiden kegagalan pengobatan dalam 28 hari pendaftaran, dari 46% menjadi 40%. Hasil komposit utama adalah intubasi atau kematian.

Manfaatnya terlihat terutama dalam pencegahan intubasi.

Untuk setiap 14 pasien yang menjalani posisi tengkurap, satu intubasi dicegah

Penting untuk dicatat bahwa kematian saja tidak berbeda secara signifikan, meskipun ada sedikit kecenderungan peningkatan kematian pada kelompok kontrol (21% vs 24%).

Khususnya, tidak ada interaksi yang terdeteksi antara kebutuhan oksigenasi awal dan efek pada hasil primer, meskipun penelitian ini tidak dimaksudkan untuk mengevaluasi korelasi ini.

Menariknya, pasien yang memiliki durasi rata-rata harian posisi tengkurap yang lebih lama lebih mungkin untuk memiliki keberhasilan pengobatan yang menunjukkan hubungan dosis-respons.

Mereka yang rentan untuk rata-rata lebih dari 8 jam sehari memiliki tingkat kegagalan hanya 17% dibandingkan dengan 48% tingkat kegagalan pada pasien yang cenderung kurang dari 8 jam sehari.

Durasi tinggi dari posisi tengkurap dilembagakan terutama di percobaan Meksiko dan menghasilkan hipotesis pada saat ini.

Penulis menduga komitmen untuk sesi posisi tengkurap yang lebih lama mungkin memiliki manfaat lebih dari yang ditunjukkan data ini, tetapi perhatikan bahwa penelitian lebih lanjut diperlukan untuk melihat efek ini.

Efek fisiologis juga dicatat, dengan peningkatan oksigenasi yang dicatat selama sesi posisi tengkurap awal untuk kelompok intervensi.

Penurunan frekuensi pernapasan juga terjadi.

Para penulis menyarankan bahwa, seperti yang telah diteorikan sebelumnya, manfaat berasal dari pengurangan pirau alveolar dan cedera paru yang ditimbulkan sendiri serta peningkatan rekrutmen, tetapi penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi hal ini.

Intervensi ini aman, dengan tingkat kerusakan kulit yang sama, muntah, dan pelepasan garis.

Henti jantung tidak terjadi selama posisi tengkurap dan, karena kematian serupa dalam penelitian ini, tidak ada data yang menunjukkan bahaya dengan intervensi

Keterbatasan yang tepat dicatat oleh penulis.

Tidak ada cara untuk membutakan dokter terhadap intervensi ini, yang bisa memiliki efek tak terlihat pada pengambilan keputusan klinis.

Para penulis mengakui kemungkinan bahwa, meskipun kriteria intubasi jelas, dokter yang merawat mungkin memiliki ambang batas yang lebih rendah untuk intubasi pada kelompok perawatan standar.

Para penulis juga mencatat bahwa pelanggaran protokol terjadi pada 10% dari kelompok perawatan standar, yang menjalani setidaknya satu sesi posisi tengkurap.

Ini hanya akan meremehkan manfaat intervensi dalam analisis intention-to-treat.

Ehrmann dkk tampaknya menunjukkan bukti yang jelas bahwa posisi tengkurap terjaga memiliki manfaat yang berpusat pada pasien.

Posisi tengkurap bermanfaat dalam mencegah intubasi pada pasien dewasa dengan gagal napas hipoksemia akibat pneumonia COVID-19 yang membutuhkan kanula hidung aliran tinggi.

Sementara pasien harus dapat bekerja sama dengan intervensi ini, penelitian ini menegaskan bahwa efek sampingnya rendah dan tidak meningkatkan mortalitas pada pasien yang akhirnya membutuhkan intubasi.

Referensi

1. Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L, dkk. Posisi tengkurap meningkatkan oksigenasi pada pasien yang tidak diintubasi dengan pernapasan spontan dengan gagal napas akut hipoksemia: sebuah studi retrospektif. J Crit Perawatan. 2015 Des;30(6)::1390-1394. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26271685/
2. Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Self-proning awal pada pasien yang terjaga dan tidak diintubasi di unit gawat darurat: pengalaman ED Tunggal selama pandemi COVID-19. Acad Emerg Med. 2020 Mei;27(5):375-378. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32320506/
3. Prud'homme E, Trigui Y, Elharrar X, dkk. Pengaruh posisi tengkurap pada dukungan pernapasan pasien yang tidak diintubasi dengan COVID-19 dan gagal pernapasan hipoksemia akut: studi kohort pencocokan retrospektif. Dada. 2021 Juli;160(1):85-88. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33516704/
4. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, dkk; Grup Meta-Percobaan Posisi Rawan Terjaga. Posisi rawan terjaga untuk kegagalan pernapasan hipoksemia akut COVID-19: uji coba meta label terbuka yang acak, terkontrol, multinasional. Lancet Respir Med. 2021 20 Agustus;S2213-2600(21)00356-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8378833/#

Baca Juga:

Intubasi Trakea: Kapan, Bagaimana, dan Mengapa Membuat Saluran Udara Buatan Untuk Pasien

Intubasi Endotrakeal Pada Pasien Anak: Perangkat Untuk Supraglottic Airways

Sumber:

Ryan N. Barnicle, MD, MSEd / Masyarakat Kedokteran Perawatan Kritis