פלאוריטיס, תסמינים וגורמים לדלקת פלאורלית
מהי הצדר? הצדר הוא קרום דק המקיף כל אחת משתי הריאות. ליריעות של תאי מזותל המרכיבים את הצדר יש תפקיד בסיסי: להפריש נוזל סיכה מאוד המאפשר תנועת ריאות בתוך כלוב הצלעות, ומפחית את החיכוך
מבחינה אנטומית, מבחינים בין pleura visceral, אשר מצפה את הריאות ואינה מכילה סיבי עצב, לבין pleura parietal, אשר מרפדת את פני השטח הפנימיים של בית החזה, הסרעפת והמדיאסטינום ובמקום זאת מכילה סיבים רגישים.
שני היריעות מופרדות על ידי חלל המכיל 5 עד 10 מ"ל נוזל, עם פונקציות הסיכה הנ"ל.
הנוזל אינו סטטי, אלא נתון לתחלופה מתמשכת: מיוצר על ידי הצדר הפריאטלי, הוא נספג מחדש על ידי נימים לימפתיים הממוקמים בעיקר ברמות הסרעפת והמדיאסטינליות התחתונות.
כאשר הלחץ ההידרוסטטי בחלל הצדר עולה או כאשר הלחץ האונקוטי (זה הנגרם מנוכחות תקינה של חלבונים בנוזל הצדר) יורד, יש עלייה בנוזל עצמו, דל חלבונים, הנקרא טרנסודאט ואשר מאפיין מחלות פלאורל לא זיהומיות.
מצד שני, כאשר נימי הלימפה חסומים או מפרישים נוזלים בעצמם, הגידול בנפח של נוזל הצדר העשיר בחלבון נקרא exudate, כפי שמתרחש בכל מצבי הדלקת והזיהום.
על ידי שאיבת נוזל הצדר (חזה), ניתן לראות את ההבדלים הבסיסיים בין שני סוגי ייצור הנוזלים הללו, שהם:
- transudate = חלבון 60 מ"ג/ד"ל
- exudate = חלבון > 3 g/dl וגלוקוז
מהי דלקת צדר
לאחר שקבעתי הנחת יסוד אנטומו-פיזיולוגית זו, יש צורך לציין שהמילה פלאוריטיס מתייחסת למצב דלקתי של סרוזת הצדר הנגרם על ידי גורמים שונים, שיש להבדיל בין תפליטים פלאורליים לא דלקתיים.
הנוכחות של טרנסודאט (ללא דלקת) היא כמעט תמיד תוצאה של שלוש מחלות כרוניות
- אי ספיקת לב
- שחמת כבד;
- אי ספיקת כליות כתוצאה מתסמונת נפרוטית.
מאידך, כאשר אנו מדברים על דלקת בריאה, אנו מתייחסים לנוכחות של אקסודאט, הנובע ברוב המקרים מזיהום.
במקרה זה, מדברים יותר נכון על תפליט פארא-פנאומוני, מכיוון שדלקת הריאות היא במקביל או לאחר דלקת ריאות או מורסה בריאות.
אם ההתפלטות פשוטה, ניתן להיספג מחדש על ידי טיפול אנטיביוטי מתאים; אם זה מסובך, יש צורך בניקוז החוצה על ידי חזה.
ההבחנה בין תפליט פשוט למסובך נעשית על ידי בדיקת דגימה קטנה של נוזל פלאורלי שנלקח על ידי ניקור דופן בית החזה: אם התפליט פשוט, הוא לרוב קטן בנפחו, מכיל מעט תאי דם לבנים, בעל ריכוז גלוקוז זהה לפלזמה, בעל pH > 7.30 וריכוז LDH של 1,000 U/l.
ככל שקריטריונים אלו קיימים יותר, הניקוז באמצעות צינור המוכנס לחלל הצדר חייב להיות מיידי יותר: אם לאחר 48-72 שעות החום נמשך, זה אומר שהניקוז לא היה שלם (עקב תפליטים סגורים באטום). רווחים) או שהטיפול האנטיביוטי שגוי או שהאבחנה של דלקת בדרדר זיהומיות עצמה שגויה.
אם קיימים תפליטים סגורים (שקופים), לעיתים קרובות יש צורך בניתוח, עם ניקוז פתוח כדי למנוע היווצרות של פיסטולות pleuro-bronchial והתפשטות הזיהום לכל האורגניזם (ספסיס).
גורמים לפריאזיס
הגורמים העומדים בבסיס דלקת הצדר הם רבים, ואנחנו יכולים לחלק אותם לצורות הבאות:
- דלקת פלאוריטיס עקב גורמים זיהומיים
הם מהווים את הקבוצה הגדולה ביותר, עקב חיידקים, וירוסים, פטריות או טפילים.
- שחפת: אלה ייצגו את הצורה השכיחה ביותר במשך שנים רבות וגם כיום, למרות הירידה הניכרת בשחפת, הם רחוקים מלהיות נדירים. דלקת הצדר מייצגת את הצורה השכיחה ביותר של שחפת חוץ-ריאה, הפוגעת בעיקר בחולים צעירים ויכולה להתבטא בדלקת פיברינית פשוטה (דלקת צדר יבשה) או עם ייצור אקסודאט שופע. בניגוד למה שניתן לחשוב, הגעתן של מיקובקטריות שחפת אינה מתרחשת מהריאה, אלא לרוב מלוקאליזציה חוץ-ריאה ראשונית, עם הפצת החיידקים של קוך דרך מסלולי הלימפה.
- מלבד מיקובקטריות, ברוצלה (פלאוריטיס טיפוסית של מגדלי בקר וויטרינרים), סטפילוקוקוס (לעיתים קרובות בשילוב עם דלקת ריאות ועם היווצרות אופיינית של ריח מוגלתי), קלבסיאלה, פסאודומונס וחיידקים פחות שכיחים אחרים מעורבים לעתים קרובות בגרימת דלקת צדר.
- וירוסים יכולים גם לגרום לדלקת בריאה, אך מאמינים שהם צורות נדירות מאוד, ככל הנראה חסרות הערכה בתדירותן בשל הקושי האבחוני של צורות אלה.
- לבסוף, לעיתים רחוקות מאוד, יש דלקת רחם הנגרמת על ידי פטריות (אספרגילי וקנדידה) ומטפילים (אנטמבה).
דלקת פלאוריטיס עקב תופעות חיסוניות ו/או אלרגיות
בצורות אלו קיימת רגישות יתר אלרגית מסוג מיידי או מושהה, המובילה להפרעה חיסונית בולטת פחות או יותר.
הם שייכים לקטגוריה זו:
- דלקת הרחם ברגישות יתר של טוברקולין, שאינה נובעת מתוקפנות של ה-mycobacterium אלא מגירויים של טוברקולין המשפיעים על הצדר לאחר שהנבדק כבר רכש חסינות; הם אופייניים לאלה שעובדים בסביבות במגע עם חולי שחפת והם נפוצים יותר בקרב צעירים.
- דלקת צדר שגרונית, המופיעה במהלך שיגרון חריף במפרקים, לא עקב הפעולה הישירה של סטרפטוקוקוס אלא משינויים אימונולוגיים, כמו כל הביטויים של מחלה ראומטית (אנדוקרדיטיס, דלקת פרקים, סרוסיטיס).
- דלקת צדר אאוזינופילית, המאופיינת בכמות גדולה של לויקוציטים אאוזינופיליים בנוזל הפלאורלי (15%-20% מסך הלויקוציטים), לא בהכרח במקביל לאאוזינופיליה בדם. הם עשויים להיגרם על ידי וסקולופתיה אלרגית, טפילוזיס או להיות חלק מתסמונת לופלר שבה לא מזוהה החדירת הריאתית.
- פלאוריטיס על ידי collagenopathies, המתרחשת בקשר עם דלקת מפרקים שגרונית, זאבת אדמנתית מערכתית, סקלרודרמה, panarteritis nodosa ו-dermatomyositis, כלומר בשילוב עם מחלת קולגן.
דלקת פלאוריטיס כתוצאה מגורמים מטבוליים
קבוצה זו כוללת דלקת צדר כולסטרול נדירה, בדרך כלל סאקטית, לעתים קרובות תוצאה של תפליטי serofibrinous שחפת ישנים.
דיספרוטידמיה, אורמיה, היסטיוציטוזיס X ומחלת גושה עלולים גם הם לגרום לדלקת פלאוריטיס. אבל אלה צורות נדירות ביותר.
דלקת פלאוריטיס טראומטית
כפי שהמילה מרמזת, מדובר בדלקת צדר הקשורה לטראומה סגורה או פתוחה של בית החזה, עם היווצרות תפליט מיידית (בדרך כלל דימומית) או מאוחרת, בעלת אופי סרוסי או פיבריני.
כמה תפליטים כילוסים עקב דחיסה טראומטית של צינור החזה נכללים גם בקבוצה זו.
דלקת פלאוריטיס כתוצאה מגורמים קרדיווסקולריים
שני סוגים שונים של סבל פלאורלי עלולים להתרחש במהלך מחלות לב-מחזוריות או לב-ריאה: היווצרות טרנסודאט, בקשר להפרעות בהמודינמיקה, או היווצרות של אקסודאט אמיתי, בקשר לתהליכים ריאתיים אורגניים (ריאתיים). אוטמים) או תהליכים לבביים (אוטם לב עם דלקת שלאחר אוטם, דרסלר פריקרדיטיס).
דלקת פלאוריטיס מבוססת גידול
ישנן צורות ניאופלסטיות רבות הכרוכות במעורבות של הצדר: מלבד גידולי פלאורל ראשוניים (מזותליומה, אסבסטוזיס), יש לנו ממאירות ריאות וגרורות פלאורליות של ממאירות חוץ-ריאה (סרטן שד, לימפומה).
סימפטומים של צהבת
כל סט התסמינים תלוי בסוג דלקת הצדר המעורבת.
פלוריסיס יבשה
לעתים קרובות הם נעלמים לחלוטין, עם תסמינים קצרי מועד ולא ספציפיים, עד כדי כך שהם מאובחנים לרוב שנים לאחר מכן, במהלך בדיקת רנטגן בחזה שבוצעה מסיבות אחרות.
אם, לעומת זאת, התסמינים מתגלים, הממצא העיקרי הוא כאבי חזה, שהם נקודתיים, קבועים, לעתים חזקים, מחמירים על ידי שיעול, שאיפות עמוקות ודקוביטוס בצד הנגוע.
חום לרוב אינו גבוה, ישנה פגיעה במצב הכללי ושיעול יבש מתמשך.
בבדיקה אובייקטיבית, יש התרחבות מופחתת של ההמיתורקס הפגוע וכאב ניכר בלחץ על בסיס בית החזה.
בכלי הקשה יש קהות, בעוד בהאזנה שומעים את שפשוף הפלאורלי האופייני, לפעמים עדין מאוד (משולה לרשרוש שיער) לפעמים מחוספס (משולה לקול שלג טרי שדרס).
רדיולוגיה מאשרת את האבחנה, עם ממצא של צעיף סינוס קוסטו-דיאפרגמטי.
Exudative Pleuritis
הם מתפרצים בצורה חריפה, במיוחד בצורות זיהומיות.
הופעתה מאופיינת בצמרמורות ועלייה פתאומית בטמפרטורה, שמגיעה במהירות ל-39°-40°, נשארת כל הזמן ברמות האלה במשך 4-5 ימים ואז הופכת להתאפק (הטמפרטורה נעה בין שני ערכים, שניהם מעל לנורמה) או לסירוגין. (הטמפרטורה נעה בין היפרתרמיה לערכים תקינים).
בצורות ראומטיות שכיחה הזעה מרובה, אשר במקרה של זיהום שחפת מתרחשת במיוחד בשעות הלילה.
הסימן האופייני ביותר הוא גם במקרה זה כאבי חזה: מוקדם מאוד, צריבה, צריבה או כבידה, במקום קבוע, המחמיר על ידי תנועות, שיעול ונשימות עמוקות.
עם זאת, ברגע שהתפלט מתבסס, הכאב פוחת ולעיתים נעלם, וכך גם השיעול, עוד סימפטום תכוף.
אולם במקביל להפחתת השיעול והכאב, נוצר קשיי נשימה הולך וגובר, עקב הנוזל התופס את החלל הפלאורלי: טכיפנואה (נשימה חפוזה) וקוצר נשימה (קשיי נשימה) מתעוררות, בתחילה במאמץ ובהמשך גם במנוחה.
בשלב זה גם טכיקרדיה קבועה, מדחיסה על המדיאסטינום וכתוצאה מכך עקירה של הלב
שלא כמו בפלוריטיס יבש, בפלאוריטיס אקסאודטיבי החולה מעדיף לשכב על הצד הפגוע כדי לאפשר לריאה הנגדית להתרחב במלואה: בבדיקה נראה שההמיתורקס הפגוע מוגדל בנפח, לעתים קרובות עם השטחה של החללים הבין-צלעיים; במישוש הרעד הקולי המישוש (המפורסם 'נגיד 33') מופחת או נעלם, ובכלי הקשה ההיפופונזיה חדה, לעתים קרובות מגיעה לקהות אמיתית בהאזנה, אוושה השלפוחית מופחתת או מתבטלת, בעוד היא נמצאת בגבול העליון של התפלט. ניתן לשמוע אוושה ברונכיאלית רכה, בעיקר נשימתית, הממוקמת באזור המעבר בין הריאה שנמחצה על ידי תפליט הצדר לבין הריאה הבריאה שמעליה.
אבחון של דלקת הלבלב
כמו תמיד, המרפאה חייבת להיות הבסיס הבסיסי לאבחון: ראשית, ההיסטוריה הרפואית עם כל חשיפה של המטופל לגורמים פתולוגיים או לטראומה.
שנית, הבדיקה האובייקטיבית מבוצעת תמיד על פי האינדיקציות הקלאסיות של המאסטרים הקליניים הישנים: בדיקה, מישוש, הקשה והקשבה, מבוצעת בסדר זה, מבלי להשמיט דבר. לבסוף, הבדיקה הרדיולוגית שתשלים ותאשר את האבחנה בקלות.
טיפול בדלקת הצדר
כמו תמיד, הטיפול חייב להיות אטיולוגי, על מנת לפעול בהקדם האפשרי כנגד הגורמים המעוררים, בשילוב עם אמצעים לשחרור המטופל מאי נוחות: מנוחה מוחלטת וחובה במיטה, לפחות בשלבים הראשונים של המחלה, עם משככי כאבים. , תרופות אנטי דלקתיות והורדות חום להקלה חלקית על התסמינים.
בפלאוריטיס יבשה, בעיקר ממקור שחפת, הטיפול התרופתי חייב להיות מכוון נגד המיקובקטריה וחובה לפנות לאנטיביוטיקה, כמו בצורות חיידקים לא שחפת.
במקביל למיגור חיידקים חייב להיות טיפול אנטי דלקתי ותומך במצבו הכללי של המטופל, שעלול להיפגע באופן חמור.
בפלאוריות אקסודטיביות השיח דומה אך נחרץ אף יותר, שכן יש להוסיף אנטיביוטיקה ותרופות אנטי דלקתיות להתערבויות שמטרתן להעלים את התפליט, על אחת כמה וכמה אם היא מחייבת: נדרשת בדיקת חזה בפליטים העוזבים את המדיאסטינום, הגורמים לקושי נשימתי חמור או שמפריעים למערכת הלב וכלי הדם.
תמרון רפואי זה, ללא מצבי חירום הנובעים ממצבים קרדיו-נשימתיים חמורים, צריך להתבצע לא בשלב החריף, אלא בהמתנה לפתרון חלקי של הביטויים, כשהמטופל בדרך להחלמה.
גישה ישירה לחלל הצדר, יתרה מכך, מאפשרת הנחת תרופות (אנטיביוטיקה וקורטיזון) ישירות במקום של תהליך הפלאוריטי, עם היתרון של פעולה אנטי-פלוגיסטית ומניעתית יעילה על היווצרות הידבקויות שהן לרוב התוצאות הקבועות של דלקת קרום הראות.
קרא גם:
ניהול דרכי אוויר לאחר תאונת דרכים: סקירה כללית
Pneumothorax and Haemothorax: טראומה לחלל החזה והשלכותיה
מהי אמפימה? איך מתמודדים עם תפליט פלאורלי?
הלם יתר-דלקתי חריף שנמצא אצל ילדים בריטים. תסמיני מחלת ילדים חדשים של קוביד 19?
מהי טכיפנואה חולפת של היילוד, או תסמונת ריאות רטובות בילודים?
Pneumothorax טראומטי: תסמינים, אבחון וטיפול
אבחון של מתח פנאומוטורקס בשטח: שאיבה או נשיפה?
Pneumothorax ו-Pneumomediastinum: הצלת החולה עם ברוטראומה ריאתית