外因性、内因性、職業性、安定した気管支喘息：原因、症状、治療
気管支喘息は、多くの場合、多くの種類の刺激に反応して現れるびまん性気管支痙攣の存在を特徴とする閉塞性肺疾患です。
気管支喘息の典型的な所見は、気道閉塞の可逆性です。 実際、気管支痙攣エピソードの合間に、患者は無症候性であることが多く、正常な呼吸機能を示すことさえあります。
患者が従来の治療法に耐性のある喘息発作を呈する場合、この病的状態は喘息状態と呼ばれます。
臨床症状にはかなりの重複がありますが、気管支喘息を外因性気管支喘息と内因性気管支喘息のXNUMXつのカテゴリーに分類することは有用かもしれません。
- 外因性気管支喘息：環境刺激物にさらされたときにアトピー患者（アレルゲンへの曝露に対してアレルギー反応を示す個人）に現れる気管支痙攣の存在を特徴とします。
- 内因性気管支喘息：アトピーの証拠なしに喘息発作を起こした患者に発生します。
内因性気管支喘息は小児期に最も頻繁に現れますが、内因性気管支喘息はしばしば成人期に始まります。
職業性喘息
「職業性喘息」という用語は、職場に存在する刺激物質に反応して発症する気管支痙攣を説明するために使用されます。
通常、患者は週末や休日など、仕事から離れている期間に無症候性になります。
安定した喘息
一方、安定した喘息は、XNUMX週間以上同じ強度で存在する喘息の形態であり、その間、この臨床像にかかりやすい患者は、症状の増加や投薬の必要性の傾向を示しません。
逆に、不安定な喘息は、患者が過去4週間と比較して症状が悪化している喘息として定義されます。
外因性気管支喘息の原因と危険因子
外因性気管支喘息のいくつかの症例では、喘息症状の発症を特定の誘発因子に関連付けることが可能です。 したがって、ストレス気管支喘息または花粉気管支喘息という用語が頻繁に使用されます。
外因性気管支喘息の患者の大部分は、ハウスダスト、動物の皮屑、特定の食品や亜硫酸塩などの食品添加物などのさまざまなアレルゲンによって引き起こされる喘息発作を示す可能性があります。
アレルゲンに加えて、喘息発作は、ベータ遮断薬やアスピリンなどの薬剤、二酸化硫黄などの環境汚染物質、酸化剤、運動、タバコの煙、呼吸器感染症によって引き起こされる可能性があります。
気管支喘息の病態生理学
気管支痙攣の存在に加えて、気管支喘息の患者の気道は、浮腫および過剰な分泌物によって閉塞される可能性があります。
多くの場合、喘息患者は、より遠位の気道の詰まりを引き起こす、厚くて粘り強い粘液分泌物を持っています。
均一な肺換気の欠如は、換気と灌流（V / Q）の不均衡を引き起こし、それが低酸素血症の発症の原因となります。
当初、気道閉塞は呼気段階を妨げ、空気の閉じ込めと肺の進行性の過膨張を引き起こします。
空気の閉じ込めにより、肺活量を犠牲にして残留量が増加します。
気道抵抗の増加と肺の過膨張の組み合わせは、最終的には気管支喘息患者の呼吸仕事の増加につながります。
症状と徴候
喘息は、それぞれ異なる症状と徴候を特徴とするXNUMXつの異なる段階（喘息発作と定常期）の形で現れます。
定常期（つまり、攻撃の間）で一般的に発生する症状は次のとおりです。
- 特に夜の咳
- 呼吸困難（息切れと呼吸困難）;
- 胸のくびれ感;
- 簡単に疲労します。
喘息発作中の症状と徴候は次のとおりです。
- 重度の呼吸困難（重度の息切れと呼吸困難）;
- 喘鳴;
- 胸の非常に激しい収縮感。
- 咳;
- 話すことができない（息切れ）;
- 頻呼吸（呼吸数の増加）;
- 頻脈（心拍数の増加）;
- 眠気;
- 混乱;
- めまい;
- 無力症（筋力の欠如）;
- チアノーゼ（青い唇および/または指）;
- 失神。
喘息発作
- 比較的頻繁に発生します。
- 時間の経過とともに改善するようには見えません。
- 夜と早朝の時間帯に悪化します。
- それらは、身体活動やほこりや花粉などのアレルギー性物質への曝露などの特定のイベントに応答して発生します。
気管支喘息の診断
診断は、既往歴、身体検査、およびさまざまな検査と検査の実施に基づいています。
アナンネシス
通常、喘息発作を呈している患者は、胸の圧迫感、呼吸困難、喘鳴および/または咳を訴えます。
これらの症状の発症は、急速または段階的である可能性があります。
症状が急速に現れる場合は、適切な治療を行うとすぐに消えることもあります。
喘息発作の重症度についてのいくつかの考えは歴史から導き出すことができますが、呼吸困難の程度はそれ自体が重症度の信頼できる予測因子ではありません。
呼吸困難と喘鳴の存在は気管支喘息を示唆している可能性がありますが、うっ血性心不全、気管支炎、肺塞栓症、上気道閉塞などの他の状態も同様の症状を示す可能性があります。
多くの場合、診断の疑いを確認するのは、患者の年齢、病歴、身体検査、および臨床検査と胸部X線検査の結果です。
客観的検討
臨床検査は、診断を確認し、閉塞の重症度を評価するのに役立つ重要な客観的情報を提供します。
患者の臨床状態の不適切な評価は、不適切な治療と臨床管理につながる可能性があるため、致命的なエラーになる可能性があります。
気管支喘息に関連する臨床所見は次のとおりです。
- 頻呼吸;
- 呼吸の補助筋肉の使用;
- 呼気段階の延長;
- 胸の前後径の増加;
- 呼気ヒスの存在;
- 肋間へこみの存在。
喘息発作の重症度は、呼吸の補助筋の明らかな使用、逆説的な脈拍の存在、頻呼吸の程度、および吸気および呼気のヒスの存在によって示唆されます。
呼吸の補助筋の使用は、横隔膜の平坦化を引き起こすことにより、換気の効率を低下させる肺の過膨張に続発します。
肺内気道が閉塞されると、肺からの空気の移動が遅くなるため、呼気段階の延長が発生します。
胸部の前後径の増加は、空気の閉じ込めと肺の過膨張の存在下で発生します。
シューという音は、狭くなった気道の急速な気流に関連しており、気道が振動します。
呼吸収縮は、各吸気努力中に胸郭を取り巻く皮膚が断続的に押し下げられることに関連しています。
これらは、胸膜内圧の大幅な低下により、胸壁を覆っている皮膚が内側に沈むときに発生します。
胸膜内の有意な圧力低下は、吸気中の圧力の低下にも関与しています（逆説的な脈拍）。
喘息発作の際に、患者が手や肘を近くのテーブルに固定しているときに前傾するのを観察することは珍しくありません。この位置は、呼吸の副筋に大きな機械的倍率を提供するからです。
その他の試験
定期的な末梢血検査に加えて、他の検査や検査、特にX線、肺活量測定、気管支誘発検査、血液ガス分析、アレルギーを検出する検査が役立つ場合があります。
胸部X線は、肺炎、無気肺、気胸などの合併症の存在を特定するのに非常に役立ちます。
合併症がない場合、胸部X線写真は通常、喘息のプロセスによって影響を受ける肺野の過膨張を示します。
喘息発作の間、通常、完全な呼吸機能検査を行うことはできませんが、患者のベッドサイドで簡単な肺活量測定検査を行うことが示されています。
この検査は、実際、閉塞性プロセスの程度と治療への反応性を評価するのに役立つ可能性があります。
ピーク気流と1秒あたりの強制呼気量（FEV1）の測定は、この目的で一般的に使用され、さらに、患者が重度の呼吸困難でない限り、評価が容易です。
100リットル/分未満のピーク気流または1リットル未満のFEV1.0は、重度の閉塞の存在を示唆しています。
気管支誘発検査は、気管支喘息に典型的な症状があるが、呼吸機能検査で正常な所見を示す患者の気道反応性の程度を特定するのに役立ちます。
メタコリンは、気道平滑筋の副交感神経緊張を高め、気管支痙攣を引き起こすため、気管支誘発試験で最も頻繁に使用される化合物です。
気管支喘息患者はメタコリンに反応してFEV20の1％以上の減少を示しますが、健康な被験者はほとんどまたはまったく反応を示しません。 続きを読む：
メタコリンによる気管支誘発試験：実行、準備、リスク
気管支過敏症：意味、症状、診断および治療
- ABGは、気管支痙攣がひどくて患者が強制呼気操作を実行できない場合に、喘息発作の重症度を評価するのに非常に役立ちます。 低酸素の程度と
- 存在する高炭酸ガス血症の割合は、気道閉塞の重症度を評価する上で信頼できるガイドです。 通常、paC02は喘息発作の発症とともに減少しますが、paC02値が正常または増加している場合は、より重度の閉塞の存在または患者が呼吸疲労を経験し始めていることを示します。 倦怠感の追加の兆候には、頻呼吸、発汗、逆説的な腹式呼吸、感覚障害、およびピーク気流の低下が含まれます。 逆説的な腹式呼吸は、吸気中の腹壁の内向きの動きとして観察され、横隔膜疲労の出現に関連しています。 続きを読む：動脈ヘモガス分析：手順、解釈、それは苦痛ですか？
迅速な診断の重要性
急性喘息発作の評価における重要な目的は、臨床検査の効率に関連しています。
これは医療分野では常に有効であり、喘息の場合はさらに有効です。多くの喘息患者は即時治療が必要であるため、経験豊富な医師が、治療。
喘息発作の評価の重要な部分は、特に患者が深刻な苦しみを抱えている場合に、不要な診断ツールの使用を避けることでもあります。これにより、治療を早期に開始でき、患者とNHSの両方のコストを回避し、侵襲的で危険な検査を回避できます。気管支鏡検査など。
治療
初期治療は、適切な酸素化を達成し、気管支拡張を確実にし、気道の炎症を軽減することに向けられるべきです。
急性喘息発作に苦しむほとんどの患者は、V/Qの不均衡に続発する低酸素血症を発症します。
場合によっては、低酸素血症は生命を脅かすほど深刻ですが、ほとんどの場合、適切な酸素療法によって修正することができます。
ベータ2刺激薬、キサンチン、副交感神経遮断薬、ステロイドなど、気管支拡張を達成し、気道の炎症を軽減するために、多くの薬を使用することができます。
ほとんどの軽症の場合、気管支痙攣は、エアロゾル投与されたベータ2アドレナリン作動性刺激薬の使用によって元に戻すことができます。
吸入ベータアゴニスト気管支拡張薬化合物は、経口投与された気管支拡張薬に比べて次の利点を提供します：臨床効果の開始が早く、必要な投与量が少なく、全身性副作用の発生率が低く、刺激性化合物からの気道保護が優れています。
気管支拡張剤化合物の最も一般的な投与方法は、使用が簡単であるという理由だけで人気のある事前投与吸入器（MDI）を使用することです。
一方、少量ネブライザー（SVN）によるエアロゾル気管支拡張薬治療は、MDIを使用できない患者に有用です。
SVN治療は、ほとんどの場合4〜6時間ごとに処方されますが、重度の気管支痙攣の危機の間は、綿密な監視にもかかわらず、より頻繁に行われる場合があります。
最後に、喘息患者が従来の治療に反応せず、呼吸不全に近い場合、継続的な気管支拡張薬噴霧療法が有用であることが証明される可能性があります。
経口または静脈内テオフィリンによる治療は、エアロゾルベータアゴニストによる治療に反応しない患者、または喘息発作がひどい場合に適応されます。
重度の急性喘息発作中に、患者がベータ作動薬と静脈内テオフィリンに適切に反応しない場合は、静脈内コルチコステロイドを組み合わせることができます。
ただし、後者の抗炎症作用が完全に現れるまでには数時間かかる場合があるため、必要に応じてできるだけ早くこの治療を開始する必要があります。
さらに、従来の気管支拡張薬が望ましい効果をもたらさない場合は、臭化イプラトロピウムによる治療を開始することができます。
医師はまた、急性喘息発作を伴う特定の薬を患者に与えることを避けるべきです。
鎮静剤は、実際、換気障害を引き起こす可能性があり、患者が挿管され、機械的に換気されている場合にのみ使用する必要があります。 吸入コルチコステロイド、アセチルシステイン、クロモグリク酸ナトリウム、および高密度物質を含むエアロゾルは、気道を刺激する傾向があるため、気管支痙攣を悪化させる可能性があります。
その他の治療目標には、気道感染症、粘液溶解、適切な水分補給の治療が含まれます。
水分補給は、分泌物の放出を促進することにより、患者の呼吸状態を改善します。
良好な予後の兆候には、バイタルサイン、pa02、肺聴診、感覚器および呼吸力学の改善が含まれます。
単独で考慮されるこれらのパラメータのそれぞれは混乱を招く可能性があるため、現在の治療に対する患者の反応のより正確な画像を取得するために、一度に複数のパラメータを評価することが常に最善です。
治療にもかかわらず患者が疲労した場合は、機械的人工呼吸が必要になります。
患者に挿管して換気するという決定は、特に血液ガスデータが決定的でない場合、難しいものになる可能性があります。
この場合、上記の臨床所見、血液ガス分析データ、およびピークフロー値を組み合わせて使用すると、機械的換気の必要性を評価するための最も信頼できるデータが得られます。
喘息治療の最終的な目標は、気道の反応性のレベルを下げることにより、将来の発作の数を防ぐか、少なくとも減らすことです。
したがって、急性エピソードが経過し、患者が回復したら、根底にある喘息の病状の重症度を評価する必要があります。
これは、注意深い既往歴の収集、呼吸機能検査、および選択された場合には挑発的な検査を通じて行うことができます。
後者は、職業性気管支喘息が疑われる患者の評価に特に役立ちます。
患者がアクティブで独立したライフスタイルをとることができるようにするのに特に役立つのは、刺激物を避け、適切な薬を使用し、副作用を避けることからなる教育です。
この点に関して、喘息の治療に関する現在の国際ガイドラインは、吸入コルチコステロイドを喘息の治療アプローチの基礎として特定しています。
これらのガイドラインは、継続的な使用を避け、必要に応じて投与するために「短時間作用型」ベータ2刺激剤の使用を予約する傾向を示しています。 実際、このアプローチは軽度の断続的な形態の喘息疾患を制御するのに十分かもしれませんが、軽度の持続性、中等度の重度の形態では、維持療法としてコルチコステロイドの定期的な投与を組み合わせる必要があります。
メンテナンスにおけるこの治療プロトコルの注意深い適用は、喘息症状の重症度を軽減するだけでなく、患者が彼または彼女の生活の質を改善することを可能にします。 したがって、可逆性気管支炎の治療における最も重要な目的のXNUMXつが達成されます。
サルメテロールなどの長時間作用型吸入β2刺激薬は、少なくとも12時間の気管支拡張作用を発揮し、維持療法でステロイドを併用するのに特に適しています。 この効果は、サルブタモールなどの短時間作用型吸入ベータ2刺激薬の効果よりもはるかに長く、作用時間はわずか4〜6時間です。
長時間作用型β2刺激薬は、気管支痙攣状態の長期の対症療法における選択的適応症であり、昼間および夜間の症状を効果的に制御し、運動誘発性の症状に対する優れた保護を提供します。
それらの定期的な使用はまた、「短時間作用型」ベータ2刺激剤に頼る必要性を少なくしますが、それにもかかわらず、急性エピソードの治療におけるそれらの治療的役割を保持します。
最後に、クロモグリク酸ナトリウムの使用は、肥満細胞を安定させて、実際に気管支痙攣を引き起こす可能性のあるヒスタミンなどの薬理作用のある物質を放出するのを防ぐのに役立ちます。
ピークフロー評価装置（気道閉塞の程度の自律的モニタリング）の使用について患者を訓練することは、いつ薬の摂取量を増やし、医学的アドバイスを求めるかを知るのに役立ちます。
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