Šoks da ustione: definīcija, cēlonis, trattamento del paziente in primo soccorso ed Emergenza

da Krištianu Antonīno il Aprīlis 30, 2023

Lo shock da ustione è definito come uno shock ipovolemico non emorragico (šoks da diminuito volume di sangue circolante NON determinato da emorragia) che si verifica quando il paziente è sottoposto ad zone del ustione di corpo ampie

Lo shock da ustione è uno shock ipovolemico non emorragico (šoks da diminuito volume di sangue circolante NON determinato da asiņošana) che si verifica quando il paziente è sottoposto ad ustione di ampie zone del corpo.

Perché si verifica uno shock da ustione?

Lo shock da ustione è legato a un'alterazione del tono e della permeabilità dei capillari prodotta da tossine che si formano nei tessuti ustionati per la scomposizione e il riassorbimento delle sostanze proteiche necrotiche.

Inizialmente il sistema linfatico drena il liquido in eccesso ma ben presto la sua capacità di assorbimento si satur e salīdzināt l'edema.

La permeabilità alterata dei capillari determina il passaggio di plasma dai vasi all'interstizio e ciò provoca edema, disidratazione e ipoprotidemia, che determinano diminuzione del volume di sangue circolante ed all'aumento della viscosità.

La quantità di liquido persa dipende dall'estensione dell'ustione.

I liquidi vengono persi anche direttamente con le flittene e con le secrezioni della superficie ustionata.

L'alterata permeabilità capillare inoltre è più marcata nella zona dell'ustione però in realtà il fenomeno appare generalizzato cioè i liquidi vengono persi anche in zone molto distanti da quella ustionata.

Il liquido che attraverso i vasi si raccoglie nell'interstizio può rappresentare una quota notevole del liquido extracellulare.

La perdita dei fluidi è massima nelle prime 24 ore dopo il trauma termico, successivamente la permeabilità capillare torna normale dopo 48 ore e inizia il riassorbimento dell'edema.

In realtà non tutto il liquido del terzo compartimento (edema) può essere riassorbita.

Infatti circa la metà rimane legato alle proteine interstiziali e questa quota può aumentare in relazione alle alterazioni dell'equilibrio acido-base.

Il liquido dell'edema è formato da acqua, sali e proteine. I sali sono gli stessi del liquido plasmatico e interstiziale (NaCl).

Segni e sintomi dello shock da ustione

Nello shock da ustione compaiono generalmente gravi disorderi dello stato generale, con alcuni sintomi e segni caratteristici, quali:

vēmekļi;
konvulsioni;
sopore;
perdita di coscienza;
ipotensija (abbassamento della pressione arteriosa);
ipotermija;
asinsrites nepietiekamība;
emorragie nella mucosa del naso un dei bronchi;
abbassamento della pressione venosa centrale;
innalzamento ematocrito;
diminuziona diurēzi;
albuminūrija;
ematūrija.

Alterazioni dell'equilibrio proteico determinate dallo shock da ustione

Nella prima settimana dopo l'ustione la perdita proteica è di 25-50 gr/die di cui 12-30 gr persi con l'ipercatabolismo che sopraggiunge dopo le prime 5-10 ore (durante le quali c'è una attività cata) , 10-20 gr persi con l'essudato e nel liquido dell'edema.

E' stato dimostrato che la plasmaferesi cioè la perdita di proteine dal plasma non accompagnata da perdite di sali minerali e di acqua non causa shock.

Inoltre parte delle proteine plasmatiche tornano in circolo tramite il drenaggio linfatico.

Al contrario la perdita repentina di sodio può provocare shock e collasso cardiocircolatorio.

Alterazioni dell'equilibrio ematologico

Il numero dei globuli rossi si riduce proporzionalmente alla estensione e al grado dell'ustione per 4 motivi:

emolisi diretta da calore;
formazione di trombi vasali nell'area ustionata che intrappolano e distruggono i globuli rossi;
distruzione da parte del sistema reticolo-endoteliale di emazie in parte alterate;
fenomeno dell'agglutinazione intravascolare, anche chiamata “sludging”, che corrisponde ad un'agglutinazione di cellule del sangue che avviene all'interno del torrente circolatorio: esse formano una massa semisolida all'interno dei vasi sanguigni che laimpriazirvaignied che laimpriazirvared.

Il fenomeno dello sludging è aggravato della emoconcentrazione dovuta alla perdita dei liquidi

La carenza di eritrociti riduce il flusso ematico nel microcircolo peggiorando il deficit perfusionale e ossigenativo.

Tale stato è mantenuto poi dal deficit eritropoietico (dovuto ad una ridotta utilizzazione del ferro ad alterazioni del metabolismo delle porfirine e alla diminuzione della eritropoietina in seguito al danno renale ) un dalla perdita nel tessuto di granulazione.

La perdita totale durante l'intero corso della malattia può arrivare all'85% dei valori normali.

Nonostante questo le trasfusioni sono sconsigliate nelle prime 72 ore.

Infatti visto che la deplezione plasmatica è maggiore di quella eritrocitaria la trasfusione di sangue intero aumenterebbe solo la viskosità ematica e quindi lo sludging.

Alterazioni dell'equilibrio acido-base

Il pH normale del sangue arterioso e mantenuto un 7,4 dai sistēmiskais tampons. Tra i più svarīgi tamponi ricordiamo:

fosfāti un proteīns (emoglobīns) nel compartimento intracellulare;
bicarbonato sistēma – acido carbonico nel compartimento extra cellulare.

Nell'ustionato c'è un aumento di acidi organici e neorganici per 3 motivi:

aumento del metabolismo anaerobio per ipossia tissutale (aumento di piruvato e lattato);
aumento del catabolismo proteico e necrosi tissutale (aumento di urati e solfati);
aumento del catabolismo degli acidi grassi per soddisfare il fabbisogno energetico (aumento dei corpi chetonici). Questi acidi,dopo essere stati neitralizēti dai sistemi tampone,vengono eliminati aumentando l 'attività respiratoria el' emuntorio renale. Spesso pero i polmoni sono danneggiati e la diuresi e ridotta a causa dell'ipoperfusione renale (vedi oltre).

Alterazioni dell'equilibrio del potassio nello shock da ustione

Si ha aumento della potassemia perché:

le cellule danneggiate rilasciano il potassio contenuto;
l'acidosi viene tamponata in parte scambiando l'H+ extracellulare con il K+ intracellulare;
il K+ è scarsamente eliminato dal rene.

Alterazioni dell'equilibrio del calcio

Ja sākotnējā ipokalciēmija ir dovuta a:

perdita di calcio nel territorio ustionato;
metaboliskā acidoze;
ipereattività adrenocorticale (aumentata secrezione di ACTH che stimola la corticale del surrene un produrre cortisolo ecc.);
trattamento kortikosteroīdu.

Il cortisolo riduce l'assorbimento intestinale di calcio sia riducendo la formazione di vitamina D che esercitando una azione antagonista ad essa, aumentando la secrezione urinaria di calcio.

Tardivamente si ha ipercalcemia dovuta a:

sākotnējā ipokalciēmija;
immobilità forzata.

Tali fattori condizionano il riassorbimento di calcio dalle ossa.

Alterazioni dell'equilibrio del magnesio

Talvolta i valori di magnesio stanno nella norma, altre volte invece si osserva una ipomagnesiemia associata ad alterazioni psichiche, deliri e allucinazioni.

Le syy sono:

la perdita diretta dall'area ustionata;
l'iperaldosteronismo secondario (la produzione di aldosterone viene stimolata dal rene tramite la secrezione di renina, system renina-angiotensina-aldosterone, ogni qual volta si verifica ipovoemia).

Nel giro di pochi giorni potrebbe verificarsi una infezione da gram-negativi (che trovano del tessuto ustionato un terreno favorevole per il loro sviluppo) che possono condurre ad uno shock endotossico.

Lo shock può determinare morte del paziente, se non trattato, anche senza che siano rilevabili lesioni gravi di organi vitali o complicazioni da infezioni delle piaghe.

Fra le complicazioni più temibili delle ustioni è la setticemia, che può intervenire fra il 4° e il 10° giorno ed aggrava notevolmente la prognosi.

Terapia dello shock da ustione

Per una corretta terapia è necessaria per prima cosa una corretta valutazione della gravità del quadro clinico e delle alterazioni dei principial parametri emato-clinici.

Sono da prendere in regardazione vari parametri, tra cui:

età e stato di salute generale del paziente;
PVC (pressione venosa centrale);
diurēzes orārija;
peso corporeo;
Ht (ematokrito) ed altri parametri ematici;
sistolica un diastoliskā arteriosa;
volēmija (volume ematico);
globulare masa;
jonogramma;
osmolarīta plazmatiskā un urīnārija;
equilibrio acido-bāze.

Lo shock da ustione è uno shock ipovolemico non emorragico caratterizzato da una basa PVC ed elevato Ht (ematocrito), il primo provvedimento terapeutico è quindi volto a ristabire una adeguata perfusione tissutale mutātai adeguata tissutale volume adeguando.

E' necessaria una terapia infusionale corretta qualitativamente e quantitativamente e che sia adattata via in base ai seguenti esami di laboratorio: Ht, elettrolīti (Na+, K+, Cl-, Mg–, Ca++), pH, pO2, pCO, HCO, HCO, PVC, diurēze, osmolarīts.

Essi vanno verificati 6 volte al giorno.

Se in corso della terapia infusionale l'Ht rimane sopra il 45% allora la velocità di somministrazione è basssa, se scende sotto il 35% allora è troppo elevata.

In genere l'Ht deve essere più basso del normale soprattutto se il rene funziona bene e può quindi eliminare da solo l'H2O in eccesso.

La PVC ci informa della pressione nell'atrio destro; se essa è inferire a 9 cmH2O le terapia infusionale è insufficiente se invece è superiore a 12 cmH2O significa o che la terapia è eccessiva o che c'è un deficit del cuore sinistro.

Il volume di liquidi da infondere varia secondo l'autore.

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Diurēzes orārija: è un indekss, pietiekams, lai apmeklētu della perfusione renale (si esegue con un catetere in vescica)

Valori di urine compresi tra 0,5 e 1 mg/Kg di peso corporeo/ora indicano una buona perfusione renale.

Osmolarita plasmatica ed urinaria: sono indicativi per valutare la funzionalità renale e la concentrazione ionica dei liquidi infusi.

Se inferiori a 290-300 allora i liquidi somministrati sono ipotonici se superiori c'è pericolo di coma iperosmolare.

I farmaci e presidi usati sono generalmente:

kortizoni;
eparīna (ostacola le coagulazione intravasale disseminata vai CID);
proteolītiskie enzīmi (trasilols);
dopamīna (aumenta la portata renale);
terapia antibiotica mirata (antibiogramma ripetuti);
nutrizione parenterale (in corso di ustioni delle vie respiratorie;
stingumkrampju profilakse.

Terapia del Dolore

Anche una piccola ustione (di 1° o 2° grado) può essere molto dolorosa in quanto lascia intatte le terminazioni nervose mentre una ustione grave (3° grado) le distrugge e quindi risulta meno dolorosa.

La dose di sedativo deve essere ben valutata perché ha l'obiettivo di essere:

abbastanza elevata per garantire il minor dolore al paziente;
la minimums necessaria per evitare depresija dell'attività cardio-polmonare e del sensorio.

La via di somministrazione deve essere endovenosa perché le modificazioni fisiopatologiche a carico della circolazione cutanea e del tessuto muscolare ne alterano la dinamica di assorbimento.

I farmaci più affidabili sono: morfina un pyseptone.

Nei bambini che mal sopportano il dolore viene dato il Pedimix (mistura pediatrica).