'Ik was echt geschrokken van een recent artikel in de Journal of Emergency Medicine waarin een gemiste diagnose van diepe veneuze trombose (DVT) wordt gemeld. Een jonge, gezonde patiënt presenteerde zich bij de ED en klaagde over eenzijdige zwelling van de benen. Ze werd tijdens haar eerste bezoek geëvalueerd met een radiologie-uitgevoerde echografie van de onderste ledematen, die negatief was.

“Ik vroeg me toen af ​​hoeveel van ons op ongepaste wijze echografie gebruikten en er alleen op vertrouwden om DVT uit te sluiten. Het is duidelijk dat geen enkele test perfect is. Het nut van een test is vaak niet eenduidig; in plaats daarvan is het een combinatie van termen waar we misschien niet veel over nadenken, zoals gevoeligheid en prevalentie. Voor de meesten van ons denken we bij DVT aan echografie, ongeacht de tekortkomingen ervan.

Ik krijg verschillende reacties, de meeste negatief als ik D-dimeer met mijn bewoners bespreek. In het beste geval kreunen ze uit protest. In het ergste geval zeggen ze: "Ik weet dat het positief zal zijn." Ongeacht zijn perceptie blijft D-dimeer een onderdeel van algoritmen bij het diagnosticeren van DVT. De meeste onderzoeken naar beperkte compressie-echografie (in vergelijking met compressie van het hele been, die veel uitgebreider is) omvatten klinische waarschijnlijkheid en meting van D-dimeer. (Nieuwe Engl J Med 2003; 349 [13]: 1227.) Onlangs hadden we een geval in onze ED dat leek, zoals in het bovenstaande geval, om het argument te versterken, niet alleen voor het bestellen van de D-dimeer, maar ook voor het overwegen van verdere actie voorbij echografie.

Een 53-jarige man gepresenteerd aan de ED voor evaluatie van een mogelijke DVT. Hij meldde zwelling en pijn aan zijn rechter onderbeen. Geen recent immobilisatie of een operatie werd opgemerkt. Een onderzoek ten tijde van zijn eerste bezoek onthulde zwelling naar het rechterkalf met tederheid tot palpatie. De rest van het examen was onopvallend. Alleen tijdens dat bezoek werd een beperkte compressie-echografie uitgevoerd, die negatief was en de patiënt werd ontslagen met pijnbestrijding. Er werd geen D-dimeer getekend.

De patiënt kwam een ​​week later terug en klaagde over aanhoudende pijn en zwelling. Het onderzoek toonde toen oedeem en gevoeligheid voor palpatie aan het rechter onderbeen aan, evenals erytheem. Een herhaalde beperkte compressie-echografie was negatief voor DVT. Er werd een D-dimeer besteld, die aanzienlijk verhoogd was. Het evaluatieteam bestelde een CT met contrast van de onderste extremiteit, vooral bezorgd over mogelijke diepe ruimte-infectie. CT toonde een kalf-DVT aan zonder andere significante bevindingen. De patiënt werd gestart met orale antistolling en werd zonder verdere incidenten naar huis ontslagen.

De patiënt had in dit geval waarschijnlijk een DVT op basis van zijn eerste klinische presentatie. Door deze aanduiding (en het algoritme waarnaar hierboven wordt verwezen) zouden een beperkte compressie-echografie en een D-dimeer geschikt zijn geweest. Als het oorspronkelijke D-dimeer positief was geweest, wat ik vermoed dat het zou zijn geweest, zou het passend zijn geweest om de echo na een week te herhalen. Het echte knelpunt was in dit geval de tweede negatieve echografie in aanwezigheid van hoge klinische verdenking en een positief D-dimeer. Uiteindelijk, en mogelijk verrassend, stelde CT de diagnose in dit geval toen echografie faalde.

Dit geval roept extra zorgen op over het gebruik van echografie, vooral bij onze hoogrisicopatiënten. Als ze waarschijnlijk een DVT krijgen op basis van klinisch onderzoek en oordeel en het D-dimeer positief is, volstaat het dan om te stoppen met beperkte compressie-echografie? Twee gevallen vormen zeker geen overwicht van het bewijs, maar het is genoeg om me aan het denken te zetten. "