Рассмотрим изменения кислотно-щелочного баланса: рН артериальной крови поддерживается в пределах нормы (7.38-7.42, т.е. 7.40 ± 0.02) за счет буферных систем.

Важнейшей из них является система бикарбонат-угольная кислота, соотношение которых составляет 20:1.

Поддержание этого соотношения во многом зависит от вентиляции легких, которая регулирует напряжение СО2 в крови.

Схематично можно сказать, что ионы Н+, образующиеся в организме и высвобождаемые во внеклеточную жидкость, немедленно буферизуются и выводятся из организма:

• CO2 через легкие (pCO2 в крови обычно поддерживается на уровне от 36 до 44 мм рт. ст.)
• Нелетучие кислоты через почки => выводятся в виде титруемых кислот (преимущественно фосфатов) и NH+4; в то же время почки реабсорбируют отфильтрованные бикарбонаты
• Бикарбонаты в крови поддерживаются на уровне от 22 до 25 мЭкв/л плазмы.

Кислотно-щелочной баланс: патофизиология

Ацидоз или алкалоз возникают при нарушении нормального кислотно-щелочного баланса.

Соответствующее снижение и повышение рН можно предотвратить с помощью компенсационных механизмов.

Различие между метаболическим и респираторным указывает на состояния, при которых происходит нарушение регуляции бикарбонатов или СО2, составляющих соответственно метаболический и дыхательный компоненты кислотно-щелочного баланса.

Если рН не меняется => ацидоз или компенсированный алкалоз

Если рН изменяется => декомпенсированный ацидоз или алкалоз

Примеры:

Простые нарушения кислотно-щелочного баланса: метаболические из-за снижения бикарбонатов плазмы при кетоацидотическом диабете.

Смешанные нарушения (метаболические и респираторные): снижение бикарбонатов плазмы из-за кетоацидоза + повышение pCO2 из-за альвеолярной гиповентиляции.

Гемогазанализ (взятие артериальной крови из плечевой, лучевой или бедренной артерий): определение количества газов, рН и бикарбонатов.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ

Определение Склонность к: пониженному pH крови, снижению уровня HCO3- (бикарбоната) в плазме и наличию компенсаторной гипервентиляции (попытка снизить уровень pCO2).

Метаболический ацидоз, вызываемый анионной разницей:

В плазме обычно сумма катионов (положительно заряженных ионов, представленных в основном Na+) вычитается из суммы анионов (отрицательно заряженных ионов: Cl- и HCO3-), то есть: Na – (Cl + HCO3) = анионный зазор = 8-16 м моль/л;

По этому признаку ацидоз можно разделить на 2 группы:

С НОРМАЛЬНЫМ АНИОННЫМ ЗАЗОРОМ: значение анионного промежутка выше не изменяется.

проксимальный, дистальный, от диуретиков и смешанный: проксимально-дистальный: подкисления мочи нет; обычно ассоциируется с: нефролитиазом и нефрокальцинозом; почечный канальцевый ацидоз

применение ингибиторов карбоангидразы;

обильная диарея;

С УВЕЛИЧЕНИЕМ АНИОНОВОГО РАЗРЫВА: значение анионного промежутка увеличено

лактоацидоз при: артериальной гипотензии, артериовенозных шунтах, острой артериальной окклюзии, длительных физических нагрузках;

кетоацидоз при сахарном диабете;

интоксикация метанолом или салицилатами;

ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Признаки и симптомы: гиперпноэ с дыханием Куссмауля (типично для форм с острым началом), сонливость, обнубиляция сенсориума вплоть до комы в тяжелых случаях.

Тогда у нас также есть тошнота, рвота, риск аритмий при уже скомпрометированном сердце, гипотензия вплоть до кардиогенного шока.

К вышеупомянутым признакам и симптомам следует добавить те, которые характерны для каждой из упомянутых этиологических форм.

Примечание: длительный ацидоз (например, при ХПН) обычно хорошо переносится и может быть только полипноэ.

Лабораторные данные

• pH ≤ 7.36
• pCO2 в норме или снижен
• HCO3- < 22 мг-экв/л
• кислая моча

Метаболический ацидоз: реакция организма на ацидоз

Буферизация:

• внеклеточная буферизация: внеклеточное распределение кислотных валентностей;
• внутриклеточная буферизация

Дыхательная буферизация:

• Стимуляция легочного дыхания в попытке снизить РСО2.
• Реакция почек: (1) экскреция аммония и титруемых кислот, (2) реабсорбция и образование новых бикарбонатов.

Терапия метаболического ацидоза:

• введение бикарбоната натрия;
• устранение основной причины:

При применении ингибиторов карбоангидразы необходимо прекращение приема.

При наличии диареи: предпочтительно восполнение гидроэлектролитов и использование лоперамида (противодиарейное средство).

• при лактоацидозе гипотония должна быть устранена
• при кетоацидозе введение инсулина
• при интоксикации: индукция рвоты и промывание желудка
• при почечной недостаточности: применение ингибиторов АПФ и сартанов; при далеко зашедшей хронической почечной недостаточности: диализ.

ДЫХАТЕЛЬНЫЙ АЦИДОЗ (острый или хронический)

Определение: тенденция к снижению рН из-за снижения вентиляции с накоплением СО2 и повышением рСО2.

2 формы:

• острый: не компенсируется почечными механизмами
• хронический: компенсируется почками

Причины альвеолярной гиповентиляции

Легочные:

• пневмония
• эмфизема
• острый отек легких
• травм
• обструкция дыхательных путей

Внелегочный

• ожирение
• кифосколиоз
• поражения ЦНС

Признаки и симптомы: головная боль, одышка, цианоз и артериальная гипертензия; спутанность сознания

Лабораторные данные:

• повышенный pCO2 (> 44 мм рт.ст.)
• pH нормальный или < 7.40 (при компенсированных формах < 7.36)
• повышенный общий СО2
• HCO3- в норме или снижен при декомпенсированных формах
• Кислая моча, особенно при декомпенсированном ацидозе
• Снижение сывороточного Cl-

Компенсация при респираторном ацидозе:

– Острый: тканевый буфер (с продукцией бикарбоната)

– Хронический: почечный

терапия: основного заболевания, вызвавшего ацидоз.

КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЙ БАЛАНС: МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЛКАЛОЗ

Определение: тенденция к повышению рН из-за увеличения содержания бикарбонатов в плазме и компенсаторной легочной гиповентиляции (попытка повысить рСО2).

Это обычно считается доброкачественным состоянием, но его необходимо исправить.

Причины:

• Желудочно-кишечные формы потери H+: обильная рвота и назогастральный дренаж, диарея с высоким содержанием Cl- (последняя: из-за ворсинчатой ​​аденомы или врожденной диареи);
• Формы потери Н+ почками: диуретики (кроме: ингибиторов карбоангидразы и запасных К+); заболевания почечных канальцев;
• Формы расширения внеклеточного объема: первичный и вторичный гиперальдостеронизм, синдром Иценко-Кушинга;
• прием щелочных солей;

Итак, выделяют 2 формы алкалоза:

– Гипокалиемический алкалоз: обычно из-за первичного гиперальдостеронизма

– Гипохлоремический алкалоз: обычно из-за диареи с высоким содержанием хлора.

Признаки и симптомы: замедленное и поверхностное дыхание, нервно-мышечная повышенная возбудимость; к ним следует добавить признаки и симптомы, характерные для каждой провоцирующей причины (неукротимая рвота, обезвоживание, астения, спутанность сознания и т. д.)

Лабораторные данные:

• рН ≥ 7.42
• рСО2 ≥ 44 мм рт.ст.
• HCO3- > 25 мг-экв/л

Щелочная моча

Лечение метаболического алкалоза: введение растворов: NaCl и солей K+

В отчаянных состояниях: введение кислот.

В крайнем случае: диализ.

КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЙ БАЛАНС: РЕСПИРАТОРНЫЙ АЛКАЛОЗ

Определение: тенденция к повышению уровня рН крови при гипервентиляции и повышенном выведении СО2 с выдыхаемым воздухом.

2 формы:

• острый: не компенсируется почечными механизмами
• хронический: компенсируется почками

Причины:

Гипервентиляция легочного генеза: пневмопатии

Гипервентиляция внелегочного генеза:

• Органические заболевания: энцефалит и менингит, новообразования, гипертиреоз и анемия
• Психические расстройства: неврозы и чрезмерная тревожность
• Симптоматические изменения: развитие лихорадки и болей.
• Травматические состояния: травма, расстройства из-за высокогорья, состояние беременности
• Прием лекарств: салицилаты в первичном виде

Признаки и симптомы: симптоматика обычно маскируется основной патологией; однако у нас есть гипервентиляция, тахипноэ и полипноэ; а также: тошнота, рвота, парестезии, аритмии; Возможна эволюция в кому.

Осложнения алкалоза => гипокальциемия и, следовательно: тетания, судороги, парестезии; учащенное сердцебиение и сердечная экстрасистолия.

Лабораторные данные:

• пониженное pCO2 (< 36 мм рт. ст.)
• снижение общего содержания CO2 (< 25 мг-экв/л)
• снижение HCO3-
• pH нормальный или повышен при декомпенсированных формах (< 7.42)
• щелочная моча
• Повышение сывороточного Cl-
• снижение K+ в сыворотке

Компенсация: тканевый буфер, повышенная выработка лактата

хронически: почки

Терапия респираторного алкалоза: основное заболевание, вызвавшее алкалоз.

Читайте также

Emergency Live Еще больше… Live: загрузите новое бесплатное приложение вашей газеты для IOS и Android

Жидкости и электролиты, кислотно-щелочной баланс: обзор

Первая помощь при обезвоживании: как действовать в ситуации, не обязательно связанной с жарой

Как выбрать и использовать пульсоксиметр?

Вентиляционная недостаточность (гиперкапния): причины, симптомы, диагностика, лечение

Что такое гиперкапния и как она влияет на вмешательство пациента?

Изменение цвета мочи: когда обращаться к врачу

Цвет мочи: что моча говорит нам о нашем здоровье?

Что такое обезвоживание?

Лето и высокие температуры: обезвоживание у парамедиков и служб экстренного реагирования

Источник

Медицина онлайн