hpv-vaccino-cancro-utero Prolasso utero-vaginale

Утеро-вагинални пролапс: који је индикован третман?

By Цристиано Антонино On 21. новембра 2022.

Утеро-вагинални пролапс је изузетно актуелна патологија јер се са порастом просечне старости жена све више жена суочава са овом гинеколошком патологијом.

Отказивање потпорних структура женског гениталног апарата доводи до низа проблема који утичу на квалитет живота жене.

У ствари, пролапс изазива нелагодност када жена хода, седи или током сексуалног односа; такође омета функцију мокраћне бешике и ректума, што у првом случају доводи до уринарне инконтиненције, отежаног мокрења и понављајућих уринарних инфекција, ау другом случају до измењеног пражњења црева, као што је тешкоћа дефекације.

Ово захтева нову свест о проблему од стране жене и нови приступ гинеколога у процени женских карактеристика како би се идентификовао најадекватнији терапијски третман, који може бити фармаколошки, рехабилитациони и/или хируршки.

Терапијски програм, међутим, не може бити стереотипизиран, већ мора бити прилагођен, квантификујући објективни ентитет пролапса и процењујући пре свега субјективни значај поремећаја.

Јасно је да благи асимптоматски утерално-вагинални пролапс не треба лечити хируршки, јер операција може довести до погоршања квалитета живота, изазивајући симптоме који у почетку нису постојали.

Затим ће се интервенисати одговарајућим лековима или вежбама да би се обновила мишићна функција карличног дна, што је од суштинског значаја за подржавање карличних изнутрица.

Данас не постоји старосна граница за операцију: захваљујући напретку у периоперативним процедурама и анестезиолошким техникама, чак и старије жене, често старије од 80 година, подлежу операцији када су онеспособљене због пролапса.

Четири степена утеро-вагиналног пролапса

Утеро-вагинални пролапс је спуштање материце и зидова вагине надоле, повезано са бешиком и ректумом.

У зависности од степена спуштања изнутрица, разликују се четири степена пролапса:

1. степен: када се орган још увек налази у вагиналном каналу;

2. степен: када штрчи у вагинални интроитус;

3. разред: када штрчи ван интроитуса;

4. разред: када је потпуно напољу.

Пролапс представља једну од најчешћих патологија код жена, јер више од 50% њих показује дефицит карличне подршке, а у 10-20% ових случајева присутни су значајни клинички симптоми.

Нормално, ове карличне утробе се држе у свом анатомском положају помоћу две врсте ослонца; систем подршке, представљен мишићима карличног дна, посебно мишићем подизача ануса; и систем суспензије, који се састоји од везивног ткива ендопелвичне фасције, посебно кардиналних и утеросакралних лигамената.

Ови ослонци током живота могу бити измењени трауматским увредама или ћелијским старењем.

Утеро-вагинални пролапс: који су узроци

Најчешћи узроци утеро-вагиналног пролапса су порођај и менопауза.

У ствари, пролапс је чешћи код вишепорођајних жена, док је реткост код жена које нису родиле; штавише, обично се јавља након менопаузе.

У случају порођаја, током експулзивног периода, глава фетуса у свом напредовању дуж вагиналног канала може изазвати лезије и мишићних и везивних структура.

Током менопаузе, са престанком функционалне активности јајника, долази до прогресивног губитка колагених и еластичних влакана, што за последицу има слабљење фасцијалног ослонца.

Поред тога, постоје и други фактори који доводе до хроничног повећања абдоминалног притиска као што су кашаљ, хронична констипација, тешка радна активност.

Симптоми утеро-вагиналног пролапса

Симптоми пролапса су повезани са степеном самог пролапса и разликују се од жене до жене.

Најчешћи симптом је осећај да материца и вагина падају надоле, као страно тело.

Ако је присутна цистоцела или ректокела, повезане су и друге тегобе.

Цистоцела узрокује потешкоће у мокрењу и често приморава жену да мокри у полуседећем положају све док не мора ручно да премести пролапс да би уринирала; у другим временима постоји нехотични губитак урина са напором; у другим случајевима може доћи до ургентности, са или без инконтиненције, честог дневног и ноћног мокрења.

Ректокела је скоро увек асимптоматска, иако високи степен може изазвати одређене потешкоће у дефекацији, приморавајући жену да репозиционира ректокеле како би обавила нужду.

Жена често пријави и проблем у сексуалном односу, са или без бола.

Уринарна инконтиненција, када је присутна, представља најтежи поремећај са хигијенско-социјалног становишта.

За адекватан терапијски приступ од суштинског је значаја да се направи разлика између ургентне инконтиненције (ИУС), односно губитка урина након напора као што су кашаљ, кијање и сл., и ургентне уринарне инконтиненције, односно губитка урина. након интензивног нагона за мокрењем.

У ствари, стресна инконтиненција се, генерално, лечи, у првом реду, рехабилитацијом карличног дна, а тек након неуспеха ове последње, хируршком корекцијом (мини-слинг); ургентна инконтиненција, с друге стране, нема хируршку индикацију, већ само медицинско-рехабилитацију.

У посебно сложеним случајевима или код жена које се подвргавају операцији, неопходна је даља инструментална евалуација кроз уродинамски преглед, што нам омогућава да боље карактеришемо уринарну функцију пацијента.

Коначно, важно је размотрити могућност стресне уринарне инконтиненције, маскиране пролапсом, која се мора открити маневрима репозиционирања самог пролапса, током урогинеколошке евалуације.

У ствари, присуство обимне цистоцеле одређује клечање уретре које спречава излазак урина при напору, маскирајући инконтиненцију, која се може јавити након хируршке санације пролапса.

Лечење утеро-вагиналног пролапса и рехабилитација карличног дна

Циљ лечења утеро-вагиналног пролапса је враћање задовољавајућег квалитета живота жене.

Циљеви терапије су у суштини четири

елиминисати симптоме
вратити анатомију
поново успоставити нормалну функцију
обезбедити трајни резултат.

Изазов је постићи ове резултате без прибегавања операцији.

3 основна корака да се то постигне су

рехабилитација карличног дна у комбинацији са постуралном рехабилитацијом;

локална терапија естрогеном или, врло недавно, прастерон вагинално, код жена у менопаузи;

употреба нових силиконских песара, и коцкастих и прстенастих, за жене са утеро-вагиналним пролапсом, или употреба зделастих песара са уретралном подршком за жене са пролапсом и повезаним или маскираним ИУС-ом.

Рехабилитација карличног дна укључује биофеедбацк, функционалну електростимулацију и кинезиотерапију

Биофеедбацк омогућава жени да постане свесна дела тела који је иначе непознат (1 од 2 жене не може да помери карлично дно на координисан начин на команду).

Често током покушаја контракције истовремено помера трбушне мишиће, задњицу и адукторе: циљ биофеедбека је да елиминише антагонистичке (абдоминалне) и агонистичке (аддуктори и задњица) синергије.

Ово се ради убацивањем сонде у вагину и две лепљиве електроде на абдомену: уређај повезан са трансдукторима показује пацијенткињу резултат мишићне контракције, па жена учи да одвоји перинеалну контракцију од абдоминалне контракције.

У случајевима када је контрола мишића слаба, може се применити функционална електростимулација, са циљем да се утврди пасивна контракција мишића карличног дна коју пацијент постепено учи да контролише.

Када се постигне свест о мишићима карличног дна, настављамо са перинеалном кинезиотерапијом, која је камен темељац рехабилитационе терапије.

Пацијенткиња се учи низу вежби контракције и опуштања мишића које може да изводи код куће.

Оно што је најважније, жена тада користи карлично дно сваки пут када мора да се напреже, како би подржала карличне утробе и исправила ИУС повезан или не са пролапсом.

Релатед Поруке

Здравствена потрошња у Италији: растући терет за домаћинство

11. април 2024.

Авиари Алерт: Између еволуције вируса и људских ризика

4. април 2024.

Дан у жутом против ендометриозе

28. марта 2024

Нада и иновације у борби против рака панкреаса

27. марта 2024

Постурална рехабилитација увек треба да буде повезана са овом перинеалном негом: код жена које стоје, исправан нагиб карлице омогућава испуштање ендо-абдоминалних сила у сакралну конкавност.

Када се ова инклинација промени, услед феномена повећања или смањења физиолошке лумбалне лордозе, резултујући вектор ендо-абдоминалних сила се антериоризује и испушта се на уро-генитални хијатус, слабу тачку дна карлице, одређујући, у субјекти који већ имају субклиничке фасцијалне лезије, прогресивни десценсус ендопелвичних висцера са појавом или погоршањем утеро-вагиналног пролапса и/или ИУС.

Код жена у постменопаузи, употреба локалних естрогена је тада фундаментална, који омогућавају обнављање оптималног вагиналног трофизма, уз нестанак вагиналне сувоће и последичне нелагодности током секса, значајног побољшања иритативних поремећаја мокрења и решавања осећаја тежине и запремине у почетној фази. пролапса.

Нове терапијске стратегије

Али иновација која је револуционирала терапијску стратегију код утеро-вагиналног пролапса су нови силиконски песари, прстенасти или коцкасти.

У нашем Урогинеколошком центру, захваљујући употреби ових апарата, омогућено је смањење хируршких интервенција за више од половине, а тренутно оперишемо само жене које одбијају песар или оне које, упркос неколико покушаја са различитим песарима, не раде. имају задовољавајућу обнову квалитета свог живота.

Коцкасти песар се састоји од силиконске коцке, различитих величина, коју пацијент убацује ујутру, а уклања увече.

Пролапс је проблем везан за стајање: када је жена у кревету, песар јој није потребан јер се пролапс враћа на своје место.

Предност уклањања ноћу је у томе што се елиминишу мале ерозије повезане са постојањем песара у вагини месецима, које се јавља код прстенастог песара.

За жене које имају потешкоћа да ставе и скину коцкасти песар, може се предложити силиконски прстен који лекар скида сваких 6 месеци и поново ставља након 20-30 дана паузе.

Жене које пријаве ИУС са овим песарима могу се лечити песарима који се налазе на уретри, који елиминишу пријављене нелагодности.

Лечење песарима може трајати доживотно без икаквих већих нежељених ефеката и може се користити у било ком узрасту: омогућава обављање било које активности без икаквих нелагодности повезаних са пролапсом.

Хируршко лечење утеро-вагиналног пролапса

Важно је узети у обзир да се најбољи резултати добијају интеграцијом три поменуте методе (рехабилитација, естроген и песари) уз потпуну обнову квалитета живота.

Што се тиче операције, она би требало да буде резервисана само за неуспехе конзервативног лечења или за жене којима је потребна операција.

Описано је више од 120 операција за лечење утеро-вагиналног пролапса, са различитим приступима, вагиналним, лапароскопским и роботским, и са често веома променљивим резултатима и компликацијама.

У нашој школи, пролапс који се оперише третира се у 98% случајева вагинално, а само 2% случајева се лечи лапароскопски (у суштини веома младе жене, од 35 до 50 година и/или желе да сачувају материцу) са Дубуиссонова операција (хистероцистопластика коришћењем титанизоване полипропиленске мреже која је 'без напетости' суспендована са фасције косих мишића абдомена.

За корекцију тоталног пролапса, операција коју предлажемо је колпохистеректомија минимално инвазивном техником, уретроцистопластика по Лаходнију модификована Пролене Месх, ректопексија Ницхолсовог типа и колпоперинеопластика.

Захваљујући овој врсти хирургије, коју радимо више од 20 година, уз неопходне технолошке еволуције имплементиране током времена, имамо стопу излечења од пролапса од око 90% и ИУС-а удруженог или маскираног пролапсом од око 85% .

Сви нови хируршки предлози, протетски или не, лапароскопски или роботски који су се појавили у ових 20 година, још нису дали боље резултате од ових у просеку праћења од око 10 година.

Ризици операција за корекцију утеро-вагиналног пролапса су општи ризици повезани са хируршким операцијама: анестезиолошки, хеморагични, инфективни, тромбоемболијски ризици и јатрогене повреде бешике, уретера, црева и ректума.

Поред тога, морају се узети у обзир типични ризици операције пролапса:

рецидив пролапса, који се обично појављује након кратког времена, када фактори који су изазвали његов почетак опстају;
абнормалности мокрења: постојаност или појава уринарне инконтиненције;
појава опструктивних појава или задржавања урина у случају прекомерне корекције (10-15% случајева);
појава арефлексне бешике, често повезана са денервацијом бешике;
поремећај у сексуалном односу, због губитка вагиналне способности, што доводи до диспареуније.

Који приступ изабрати?

Лечење утеро-вагиналног пролапса увек треба да буде конзервативно, такође у складу са нашим познатим афоризмом „Примум, нон ноцере“.

Резултати операције, у стручним рукама, су веома добри, али нажалост увек остаје одређени неизбежни значајан проценат могућих компликација и/или рецидива пролапса.

Због тога, с обзиром на потпуно одсуство компликација и високу стопу излечења конзервативног лечења, увек препоручујем почетни рехабилитациони приступ, уз пратећу употребу песара и локалног естрогена, када је то индицирано, резервишући операциону салу само за одабране случајеве у којима, пацијентова воља или неуспех песара, захтева хируршки одговор.