V případě masivního krvácení může včasná kontrola krvácení a okamžitý cévní přístup znamenat rozdíl mezi životem a smrtí pacienta. V tomto článku uvedeme italskou případovou studii o použití turniketu a intraosseózního přístupu.

Systém nouzové péče 118 v Terstu (Itálie) se rozhodl přidělit intraosseální přístupové zařízení EZ-IO® všem sanitním službám ALS v této oblasti. Cílem je vybavit sanitky v případě těžkého krvácení a vyškolit lékaře pracující v přednemocničním prostředí v léčbě masivních junkčních a končetinových krvácení. Připojili se ke kampani „Stop the bleed“, kterou propaguje American College of Surgeon a kterou do Itálie dováží Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (Italská společnost pro urgentní chirurgii a trauma). Použití a turniket a intraoseální přístup může znamenat důležitou změnu v léčbě takového komplikovaného krvácení.

Autoři: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner SSD 118 Trieste - Emergency Department (attività integrata di Emergenza, Urgenza ed Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

 

Intraosový přístup: turniket a masivní krvácení

Každý rok je trauma zodpovědná za významné procento úmrtí na celém světě. Světová zdravotnická organizace odhadla, že v roce 2012 zemřelo na traumatické události 5.1 milionu lidí, což je 9.2% úmrtí na celém světě (úmrtnost ověřena v 83 případech na 100,000 50 obyvatel). 15% úmrtí bylo ve věku 44 až 1 let, s úmrtností mužů dvakrát vyšší než u žen (XNUMX).

V Itálii jsou traumatické události způsobeny 5% z celkových ročních úmrtí (2). To odpovídá asi 18,000 XNUMX úmrtím, z toho:

• dopravní nehody: 7,000 XNUMX úmrtí
• domácí nehody: 4,000 XNUMX úmrtí
• pracovní úrazy: 1,300 XNUMX úmrtí
• delikvence nebo sebepoškození: 5,000 XNUMX úmrtí

Mnoho z nich je způsobeno více než 1 milionem hospitalizací, což odpovídá přibližně 10% z celkového ročního počtu hospitalizací (3).

Hemoragický šok je druhou hlavní příčinou úmrtí po poranění centrálního nervového systému, bez ohledu na mechanismus traumatu. Krvácení je odpovědné za 30-40% úmrtí na trauma a 33-56% se vyskytuje v mimonemocničním prostředí (4).

Aby byla účinnost co nejúčinnější, musí být léčba krvácení provedena co nejdříve po poškození. Masivní krvácení může rychle vést k takzvané „traumové triádě smrti“ nebo „smrtelné triádě“: podchlazení, koagulopatie a metabolická acidóza.

Masivní krvácení snižuje transport kyslíku a může způsobit podchlazení s následnou změnou koagulační kaskády. V nepřítomnosti kyslíku a živin, které jsou normálně transportovány krví (hypoperfúze), přecházejí buňky na anaerobní metabolismus, což způsobuje uvolňování kyseliny mléčné, ketonových těl a dalších kyselých složek, které snižují pH krve a způsobují metabolickou acidózu. Zvýšená kyselost poškozuje tkáně a orgány v těle a může snížit výkon myokardu dalším omezením transportu kyslíku.

 

Turniket a intraosový přístup: záchranné manévry

Z konfliktů v Iráku a Afghánistánu jsme se dozvěděli, že okamžité použití škrtidla a hemostatických obvazů je zásadní při život zachraňujících manévrech. Velmi účinný způsob reakce, hluboce prostudovaný Výborem americké armády pro taktickou bojovou péči (C-TCCC). Provádění pokynů TCCC vedlo k významnému snížení počtu úmrtí na končetiny při krvácení (5).

Díky hlubokým zkušenostem na vojenské úrovni se tyto způsoby léčby začaly šířit také v civilním prostředí, zejména po teroristických útocích, k nimž došlo během bostonského maratonu v roce 2013 (6).

Rychlé akce na záchranu života při kontrole krvácení u prvních respondentů, včetně přítomných, mohou znamenat zásadní bod při snižování počtu úmrtí, kterým lze předcházet (7). Ve Spojených státech je jednou ze strategií, které se ukázaly jako účinné při snižování masivní úmrtnosti na krvácení, vybavení zdravotnického personálu a prvních respondentů (policie a hasiči) se zařízením na regulaci krvácení a výcvikem (8).

V běžných a každodenních pohotovostních lékařských službách je kompresní obvaz používaný při masivním krvácení často nedostatečný. Je účinný pouze při přímém manuálním stlačování, které nelze vždy zaručit v případě vícečetných zranění nebo maximálních mimořádných událostí (5).

Proto mnoho nouzových organizací používá turniket. Má pouze jeden účel: zabránit hemoragickému šoku a masivnímu krvácení z končetiny. Bylo vědecky prokázáno, že jeho aplikace nepochybně zachraňuje život. Pacienti s traumatickým hypovolemickým šokem mají statisticky závažnou prognózu s nízkou mírou přežití. Shromážděné důkazy na vojenském poli ukázaly, že zranění lidé, na něž bylo použito turniketu před nástupem hypovolemického šoku, mají míru přežití 90%, ve srovnání s 20%, když byl turniket aplikován po prvních příznacích šoku (9).

Včasné použití turniketu snižuje potřebu volemické reintegrace s krystaloidy v mimonemocničním prostředí (hemodiluce, hypotermie) a hemoderivátů v nemocničním prostředí (koagulopatie), čímž se zabrání dalšímu zhoršování faktorů letální trojice (10).

Během vietnamského konfliktu bylo krvácení způsobeno 9% úmrtí. V dnešních konfliktech byla snížena na 2% díky školení o používání turniketu a jeho rozšířenému šíření. Míra přežití mezi vojáky ošetřenými turniketem oproti těm, u nichž nebyla použita, je 87% vs. 0% (9). Analýza 6 mezinárodních studií uváděla amputaci 19% zúčastněných končetin.

Tyto amputace byly pravděpodobně způsobeny velkým rozsahem primárních zranění a nebyly popsány jako sekundární komplikace při používání turniketu (11). Ve dvou hlavních vojenských studiích bylo zjištěno, že míra komplikací způsobených používáním turniketu se pohybovala od 0.2% (12) do 1.7% (9). Jiné studie ukázaly, že absence turniketových komplikací přetrvává mezi 3 a 4 hodinami (13.14).

Za maximální limit pro přežití končetin musíme považovat 6 hodin (15). Kampaň „Stop the Bleed“ byla propagována v USA pracovní skupinou mezi různými agenturami svolanými ministerstvem vnitřní bezpečnosti „štábní rady národní bezpečnosti“ Bílého domu s cílem zvýšit odolnost obyvatelstva zvýšením povědomí o základních opatřeních k zastavení život ohrožujícího krvácení způsobeného jak náhodnými událostmi každodenního života, tak katastrofickými událostmi přírodní nebo teroristické povahy.

Mezi hlavní propagátory této kampaně patří „Výbor pro trauma“ americké vysoké školy chirurgů a Hartfordský konsenzus. Nekontrolované krvácení je považováno za hlavní příčinu úmrtí, kterému lze předcházet traumatem, zatímco základním kamenem včasného zásahu je použití kolemjdoucích jako prvních respondentů pro zvládnutí masivního krvácení do příchodu profesionální záchrany poté, co se zjistilo, že intervence je účinná v rámci prvních 5 -10 minut.

Praktici systému 118 Trieste se zúčastnili kurzu „Stop the Bleed“, který do Itálie importoval Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma. Cílem je standardizovat chování při správném používání turniketu, který je v současné době k dispozici na všech záchranných vozidlech provincie.

 

O turniketu a intraosovém přístupu

V přednemocničním prostředí je často nezbytné zajistit rychlý cévní přístup, ale umístění je často problematické (16,17). Periferní žilní přístup zůstává standardem, ale pokud jsou ohroženy životně důležité funkce, může být jeho získání obtížné nebo může trvat příliš dlouho.

Faktory prostředí, jako je špatné osvětlení, omezený prostor, obtížný pacient nebo klinické faktory, jako je periferní vazokonstrikce u šoků nebo podchlazení, špatné žilní hodnoty způsobené intravenózní terapií nebo obezitou mohou ztížit získání periferního žilního přístupu.

Oběti traumatu se zvýšenou dynamikou, srdeční zástavou nebo sepse mohou vyžadovat okamžitý vaskulární přístup.
U pediatrických pacientů může být získání cévního přístupu technicky obtížné (18). Úspěšnost v umístění periferního žilního přístupu při prvním pokusu mimo nemocnici je 74% (19.20) a v případě zástavy srdce je snížena na méně než 50% (20). Pacienti s hemoragickým šokem potřebují v průměru 20 minut, aby získali periferní žilní přístup (21).

Turniket a intraoseální přístup: platnou alternativou k perifernímu žilnímu přístupu je intraoseální přístup: je získán mnohem rychleji než odběr periferní žíly (50±9 s vs 70±30 s) (22). V intranemocničním prostředí u pacientů s ACR s nedostupnými periferními žilami vykázal intraoseální přístup vyšší úspěšnost za kratší dobu než CVC umístění (85 % vs. 60 %; 2 min vs 8 min) (23), navíc výkon nevyžaduje přerušení stlačování hrudníku a následně by mohl zlepšit přežití pacienta (24).

Evropská resuscitační rada rovněž doporučuje intraosseózní přístup jako platnou alternativu v případě, že se u dospělého pacienta nenajde periferní žíla (25) a jako první volba u dětského pacienta (26).
Od dubna 2019 byl systém intrakosézního přístupu EZ-IO® uveden do provozu na všech záchranných sanitkách ASUITS 118 Advanced Rescue Ambulances po tréninku sester a šíření operačních postupů, dříve byl vybaven pouze samoléčebným systémem.

Šíření kontroly na všechny sanitky umožňuje rychle zajistit cévní přístup, zkrátit dobu léčby a dále zvýšit kvalitu služeb pro občany. Několik studií ukázalo, že EZ-IO® je účinný systém pro získávání přístupů uvnitř osy: celková úspěšnost je velmi vysoká (99.6% 27; 98.8% 28; 90% 29), stejně jako úspěšnost při prvním pokusu ( 85.9% 27; 94% 28; 85% 23) a vyznačuje se velmi rychlou křivkou učení (29). Intraosový přístup je ekvivalentní perifernímu žilnímu přístupu z hlediska farmakokinetiky a klinické účinnosti (30) a míra komplikací je menší než 1% (24).

O intraososovém přístupu a použití turniketu, kazuistika

Případová zpráva:

6.35:118: Systém XNUMX Terst byl aktivován Regionální pohotovostní lékařskou operací FVG, aby doma reagoval na traumatický žlutý kód.

6.44:70: sanitka přijela na místo a posádku doprovázeli příbuzní pacienta v koupelně. XNUMXletá obézní žena sedící na záchodě v bezvědomí (GCS 7 E 1 V2 M 4). Chrápavý dech, bledý, diaforetický, sotva znatelný puls karotidy, doba doplňování kapilár > 4 sekundy. U nohou pacienta tekla velká krev; na dolních končetinách byly patrné cévní vředy a kolem pravého lýtka byl omotaný ručník, rovněž nasáklý krví.

6.46:XNUMX: červený kód. Byla požadována samoléčba a museli požádat o pomoc hasičský záchranný sbor, který by pomohl dopravit pacienta s ohledem na její hmotnost a omezený prostor. Když byl ručník odstraněn, bylo detekováno krvácení z pravděpodobné vaskulární ruptury v ulcuscruris, umístěné v zadní části lýtka.

Nebylo možné zaručit účinné přímé stlačení a věnovat operátorovi za tímto účelem. Okamžitě tedy použili Combat Application Tourniquet (CAT) a zastavili krvácení. Poté nebyla detekována žádná další hemoragická ústa.

Hlava byla hyperroztažená a aplikovala O2 se 100% FiO2 se zmizením chrápajícího dechu.
Vzhledem ke stavu šoku a obezity nebylo možné najít periferní žilní přístup, takže po prvním pokusu byl intraosseózní přístup umístěn do pravé humerální komory se systémem EZ-IO® se 45mm jehlou.

Bylo potvrzeno správné umístění přístupu: stabilita jehly, aspirace serózní krve a snadnost infuze 10 ml SF push. Fyziologický roztok Začala se infuze 500 ml se sáčkovým sáčkem a končetina se imobilizovala mitellou. Po umístění monitorování EKG nebylo možno detekovat 80 rytmických HR, PA a SpO2.

Poté bylo v místě krvácení aplikováno kompresivní lékařské krytí. Rychlá anamnestická sbírka ukázala, že pacient trpěl hypertyreózou, arteriální hypertenzí, dyslipidemií, OSAS v noční CPAP, fibrilací síní v TAO. Dále byla sledována plastická chirurgie a infekční choroby pro vředy dolních končetin s dermohypodermitem MRSA, P. Mirabilis a P. Aeruginosa a v terapii tapazolem 5 mg 8 hodin, bisoprololem 1.25 mg h 8, diltiazemem 60 mg každých 8 hodin, coumadinem podle INR.

6.55; automatedicator dorazil na místo. Pacient vykazoval GCS 9 (E2, V2, M5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% s FiO2 100%. Byla podávána 1000 XNUMX mg EV tranexamová kyselina. S pomocí Hasičského záchranného sboru byl pacient mobilizován židle a pak na nosítkách.

V sanitce byl pacient prezentován s GCS 13 (E3, V4, M6), PA 105/80, FC 80r a SpO2 98% s FiO2 100%. Bylo zjištěno, že v průběhu mobilizačních fází došlo k uvolnění pravého humerálního intraosseózního přístupu, takže další intraosseózní přístup byl okamžitě úspěšně umístěn do levého humerálního sedadla a infuze tekutin pokračovala.

Vzhledem ke zlepšení vitálních parametrů byla provedena analgetická terapie fentanestem 0.1 mg a infuzí celkem 500 ml fyziologického roztoku a 200 ml ringeracetátu. V 7.25:XNUMX sanitka s lékařem deska, vlevo v červeném kódu do Cattinara Pohotovost.

Byli upozorněni chirurgové, resuscitační oddělení a krevní banka. Sanitka dorazila do PS v 7.30:XNUMX
První krevní obraz ukázal: hemoglobin 5 g / dl, červené krvinky 2.27 x 103 ul, hematokrit 16.8%, zatímco pro koagulaci: INR 3.55, 42.3 sekund, poměr 3.74. Pacient byl přijat do urgentní medicíny a podrobil se hemotransfuzím celkem 7 jednotek koncentrovaných hematokritů a antibiotického cyklu s dalbavancinem a cefepimem.

 

Turniket, masivní krvácení a intraosový přístup: PŘEČTĚTE si ITALSKÝ ČLÁNEK

 

PŘEČTĚTE SI TAKÉ

Turniket: Přestaňte krvácet po výstřelu

Rozhovor s AURIEXem - Taktická lékařská evakuace, výcvik a kontrola hromadného krvácení

Turniket nebo žádné turniket? O celkové výměně kolen mluví dva odborní ortopedie

Taktická polní péče: jak by měli být zdravotničtí pracovníci chráněni čelit válečnému poli?

 

Turniket, masivní krvácení a intraosový přístup BIBLIOGRAPHY

1. Světová zdravotnická organizace. Velikost a příčiny zranění. 2–18 (2014). doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini, M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Traumi: ne sólová strada. v Salute e Sicurezza Stradale: l'Onda Lunga del Trauma 571–579 (CAFI Editore, 2007).
3. Balzanelli, MG Il supporto delle funzioni vitali al paziente politraumatizzato - Trauma Life Support (TLS). in Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso 263–323 (CIC Edizioni Internazionali, 2010).
4. Kauvar, DS, Lefering, R. & Wade, CE Dopad krvácení na výsledek traumatu: přehled epidemiologie, klinické prezentace a terapeutické úvahy. J. Trauma60, S3-11 (2006).
5. Eastridge, BJ et al. Smrt na bojišti (2001–2011): Důsledky pro budoucnost bojové péče o oběti. J. Trauma Acute Care Surg.73, 431–437 (2012).
6. Walls, RM & Zinner, MJ Odezva na Bostonský maraton: proč to fungovalo tak dobře? JAMA309, 2441–2 (2013).
7. Brinsfield, KH & Mitchell, E. Role ministerstva pro vnitřní bezpečnost při zlepšování a provádění reakce na události aktivních střelců a úmyslné hromadné nehody. Býk. Dopoledne. Sb. Surg.100, 24–6 (2015).
8. Holcomb, JB, Butler, FK & Rhee, P. Hemorrhage control devices: Turnikety a hemostatické obvazy. Býk. Dopoledne. Sb. Surg.100, 66–70 (2015).
9. Kragh, JF a kol. Přežití pomocí nouzového turniketu slouží k zastavení krvácení při traumatu velkých končetin. Ann. Surg.249, 1-7 (2009).
10. Mohan, D., Milbrandt, EB & Alarcon, LH Black Hawk Down: Vývoj strategií resuscitace u masivního traumatického krvácení. Krit. Care12, 1–3 (2008).
11. Bulger, EM a kol. Důkazní prehospitální vodítko pro vnější kontrolu krvácení: American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehosp. Emerg. Care18, 163–73
12. Brodie, S. a kol. Použití turniketu v boji proti traumatu: britské vojenské zkušenosti. J. Spec. Oper. Med.9, 74–7 (2009).
13. Welling, DR, McKay, PL, Rasmussen, TE & Rich, NM Stručná historie škrtidla. J. Vasc. Surg.55, 286–290 (2012).
14. Kragh, JF a kol. Přežijte bitevní oběť pomocí nouzového turniketu k zastavení krvácení končetin. J. Emerg. Med.41, 590 - 597 (2011).
15. Walters, TJ, Holcomb, JB, Cancio, LC, Beekley, AC & Baer, ​​DG Emergency Tourniquets. J. Am. Sb. Surg.204, 185–186 (2007).
16. Zimmermann, A. & Hansmann, G. Intraosseous access. Neonatální mimořádné události A Pract. Průvodce. Resusc. Transp. Krit. Care Newborn Infants39, 117–120 (2009).
17. Olaussen, A. & Williams, B. Intraoseální přístup v přednemocničním prostředí: Přehled literatury. Prehosp. Disaster Med.27, 468–472 (2012).
18. Lyon, RM & Donald, M. Intraoseální přístup v přednemocničním prostředí - ideální volba první linie nebo nejlepší výpomoc? Resuscitation84, 405–406 (2013).
19. Lapostolle, F. a kol. Prospektivní hodnocení obtíží s periferním venózním přístupem v pohotovostní péči. Intensive Care Med.33, 1452–1457 (2007).
20. Reades, R., Studnek, JR, Vandeventer, S. & Garrett, J. Intraosseous versus intravenózní vaskulární přístup během srdeční zástavy mimo nemocnici: Randomizovaná kontrolovaná studie. Ann. Emerg. Med. 58, 509–516 (2011).
21. Engels, PT a kol. Použití intraosseózních zařízení při traumatu: Přehled praktiků traumat v Kanadě, Austrálii a na Novém Zélandu. Umět. J. Surg.59, 374–382 (2016).
22. Lamhaut, L. a kol. Porovnání nitrožilního a intraoszózního přístupu přednemocniční zdravotnické záchranné služby s ochranou CBRN a bez ní zařízení. Resuscitace81, 65–68 (2010).
23. Leidel, BA a kol. Porovnání intraosseózního a centrálního venózního cévního přístupu u dospělých pod resuscitací na pohotovostním oddělení s nepřístupnými periferními žilami. Resuscitace83, 40–45 (2012).
24. Petitpas, F. a kol. Využití intraosseózního přístupu u dospělých: systematický přezkum. Crit. Care20, 102 (2016).
25. Soar, J. a kol. Pokyny Evropské rady pro resuscitaci pro resuscitaci 2015: Oddíl 3. Podpora pokročilého života dospělých. Resuscitation95, 100–47 (2015).
26. Maconochie, IK a kol. Pokyny Evropské rady pro resuscitaci pro resuscitaci 2015. Oddíl 6. Podpora života dětí. Resuscitation95, 223–248 (2015).
27. Helm, M. a kol. Implementace intraosseózního zařízení EZ-IO® v Nouzové lékařské službě pro vrtulník. Resuscitace88, 43–47 (2015).
28. Reinhardt, L. a kol. Čtyři roky systému EZ-IO® v nouzovém prostředí v nemocnici. Cent. Eur. J. Med.8, 166–171 (2013).
29. Santos, D., Carron, PN, Yersin, B. & Pasquier, M. Implementace intraoseálního zařízení EZ-IO® v přednemocniční pohotovostní službě: prospektivní studie a přehled literatury. Resuscitation84, 440–445 (2013).
30. Von Hoff, DD, Kuhn, JG, Burris, HA & Miller, LJ Rovná se intraoseální intravenózně? Farmakokinetická studie. Dopoledne. J. Emerg. Med.26, 31–38 (2008).