Intervention dans les urgences toxicologiques pédiatriques : l'exposition aux substances toxiques est fréquente chez les enfants

Les schémas courants d'empoisonnement pédiatrique consistent en des ingestions exploratoires chez les enfants de moins de 6 ans et en une ingestion intentionnelle et une utilisation récréative de drogues chez les enfants plus âgés et les adolescents.

L'exposition à des substances toxiques doit être prise en compte lorsque les enfants

• dysfonctionnement du système multi-organes
• état mental altéré
• atteinte respiratoire ou cardiaque
• acidose métabolique
• convulsions ou
• une condition inexpliquée.

L'indice de suspicion doit être élevé si l'enfant est dans le groupe d'âge « à risque » (1-4 ans) et/ou a des antécédents d'ingestion.

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L'empoisonnement intentionnel comprend la maltraitance des enfants chez les jeunes enfants et les tentatives de suicide chez les enfants plus âgés/adolescents.

L'abus médical de mineurs par ingestion forcée chez les jeunes enfants, en particulier ceux de moins d'un an, doit toujours être envisagé.

Urgences toxicologiques : Toxidromes (TOXIc + synDROMES)

Les toxidromes sont des syndromes d'empoisonnement.

Les catégories peuvent se chevaucher mais, en général, elles sont divisées en

• agents sympathomimétiques et bloqueurs adrénergiques
• cholinergiques et anticholinergiques,
• hallucinogènes,
• les opioïdes,
• sédatifs/hypnotiques et
• syndrome sérotoninergique.

Toxicomanes sympathiques

SYMPHATOMÉTIQUES : substances qui stimulent le système nerveux sympathique.

Ce sont généralement des stimulants, qui provoquent

• hypertonie,
• agitation,
• des hallucinations et
• paranoïa.

COUPABLES COMMUNS :

• Cocaïne
• Les amphétamines
• Éphédrine
• Pseudoéphédrine
• Théophylline
• Caféine
• Catinones

SIGNES ET SYMPTÔMES DES URGENCES TOXICOLOGIQUES

• État mental : Hyper-alarme, agitation, hallucinations, paranoïa.
• Signes vitaux : Hyperthermie, tachycardie, hypertension, tachypnée, augmentation de la pression différentielle, diaphorèse, tremblements, hyperréflexie et convulsions.

AGENTS BLOQUANTS ADRÉNERGIQUES :

Bloqueurs alpha-adrénergiques : entravent l'action de la noradrénaline, permettant aux vaisseaux de rester ouverts.

Utilisé pour l'hypertension. Exemples : doxazosine, prazosine, térazosine. S&S : maux de tête, palpitations, faiblesse, étourdissements.

Bêta-bloquants : pour l'hypertension, l'arythmie, la migraine.

Exemples : aténolol, métoprolol, nadolol, propranolol.

SIGNES ET SYMPTÔMES

La bradycardie et l'hypotension sont les effets les plus courants ; aussi

• vertiges,
• la faiblesse,
• fatigue,
• mains/pieds froids,
• bouche sèche,
• maux de tête,
• maux d'estomac
• diarrhée/contiption,
• changements d'état mental,
• hypoglycémie,
• bronchospasme.

Bloqueurs des canaux calciques : agissent en bloquant le calcium pour détendre les muscles lisses artériels et bloquer les canaux dans le péricarde.

S&S : bouffées de chaleur (vasodilatation artérielle), tachycardie et, à des doses plus élevées, diminution de l'inotropie cardiaque et de la bradycardie.

Toxines cholinergiques et anticholinergiques

CHOLINERGIQUE : pourrait être appelé toxidrome « ​​parasympathique », car il stimule le système nerveux parasympathique (SNP) en stimulant les récepteurs du principal neurotransmetteur, l'acétylcholine.

Le PNS est impliqué dans les systèmes de régulation de l'organisme, qui se reflètent dans le P&S.

• Insecticides
• Agents neurotoxiques
• Nicotine
• Pilocarpine
• Physostigmine
• Édrophonium
• Bethanechol
• Urecholine

SIGNES ET SYMPTÔMES

• État mental : Confusion, coma.
• Signes vitaux : Bradycardie, salivation, incontinence, diarrhée, vomissements, diaphorèse, bronchoconstriction, faiblesse et convulsions.

ANTI-CHINERGENES : ils entrent en compétition avec les récepteurs du SNP contre l'acétylcholine.

• antihistaminiques
• Les antidépresseurs tricycliques
• Cyclobenzaprine
• Agents anti-parkinsoniens
• Phénothiazines
• L'atropine
• Scopolamine
• Alcaloïdes de la belladone

SIGNES ET SYMPTÔMES

• État mental : Hypervigilance, agitation, hallucinations, délire avec marmonnement, coma.
• Signes vitaux : Peau sèche et rouge, muqueuses sèches, diminution des bruits intestinaux, rétention urinaire, myoclonie, comportement de cueillette.

La description classique de l'intoxication anticholinergique…

• Rouge comme une betterave (vasodilatation cutanée)
• Sec comme un os (inhibition des glandes sudoripares)
• Chaud comme un lièvre (interférence avec la transpiration -> hyperthermie)
• Aveugle comme une chauve-souris (mydriase – dilatation)
• Fou comme un chapelier (délire, hallucinations)
• Plein comme un flacon (vessie pleine due à des contractions réduites et à un sphincter fermé)

Urgences toxicologiques : substances hallucinogènes

• Phencyclidine
• LSD
• Mescalines
• psilocybine
• Amphétamines synthétiques (par exemple MDMA, MDEA)

SIGNES ET SYMPTÔMES:

• État mental : Hallucinations, distorsions perceptives, dépersonnalisation, synesthésie, agitation.
• Signes vitaux : Nystagmus.

Substances toxiques opioïdes

OPPIOIDES :

• Héroïne
• Morphine
• La méthadone
• L'oxycodone
• Hydromorphone
• L'hydrocodone
• Diphénoxylate

SIGNES ET SYMPTÔMES:

• État mental : dépression du SNC, coma.
• Signes vitaux : hyporéflexie, œdème pulmonaire, marques d'aiguilles.
• Addicts aux sédatifs/hypnotiques

SÉDATIFS/HYPNOTIQUES :

• Benzodiazépines (Valium, Xanax)
• Les barbituriques
• Carisoprodol (Soma)
• Le méprobamate
• Glutéthimide
• Alcools
• Zolpidem

SIGNES ET SYMPTÔMES

• État mental : dépression du SNC, confusion, stupeur, coma.
• Signes vitaux : Hyporéflexie.

Le syndrome sérotoninergique

Condition potentiellement mortelle d'excès de sérotonine causée par la toxicité des ISRS (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine) et d'autres interactions médicamenteuses et excès.

• Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO)
• ISRS (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, par exemple Prozac, Zoloft, etc.)
• Mépéridine (Demerol)
• Dextrométhorphane
• Les antidépresseurs tricycliques
• L-tryptophane

SIGNES ET SYMPTÔMES:

• État mental : Confusion, agitation, coma.
• Signes vitaux : tremblements, hyperthermie, myoclonies, hyperréflexie, clonus, diaphorèse, bouffées vasomotrices, trismus, rigidité, diarrhée, chair de poule.

Urgences toxicologiques pédiatriques avec médicaments en vente libre

antihistaminiques

• S&S : à faibles doses, sédation ; à doses plus élevées, intoxication anticholinergique.
• Peau rougie et sèche, hyperthermie, vision floue, agitation, tremblements, convulsions.
• Décongestionnants adrénergiques alpha-1
• S&S : hypertension, tachycardie, mydriase, diaphorèse, agitation.

Antipyrétiques et analgésiques (acétaminophène, ibuprofène, aspirine)'

S&S : nausées, vomissement, léthargie, malaise, douleur de l'hypochondre droit et possible insuffisance hépatique → mort.

Antitussifs (antitussifs) :

Les médicaments contre la toux et le rhume contenant du dextrométhorphane sont couramment utilisés à des fins récréatives par les jeunes et les adultes.

S&S : euphorie, rire, psychose, agitation, coma, tachycardie, mydriase, nystagmus, diaphorèse, zombie-like gate.

Les médicaments contre la toux et le rhume en vente libre ont été associés à des surdoses mortelles chez les enfants de moins de deux ans.

Expectorant (guaifénésine)

La guaifénésine est relativement sûre et provoque une légère irritation gastro-intestinale, mais dans les médicaments en vente libre, la guaifénésine est généralement associée à d'autres ingrédients, ce qui peut provoquer un bronchospasme, une gêne gastro-intestinale et de la fièvre.

Éthanol dans les formulations pour adultes :

Administré aux enfants, il peut provoquer une hypoglycémie.

Les produits contenant de l'éthanol autres que les boissons alcoolisées (comme les parfums, les eaux de Cologne, les bains de bouche et les désinfectants pour les mains à base d'éthanol) représentent 85 à 90 % de ces expositions.

Les désinfectants pour les mains à base d'éthanol, appliqués généreusement, souvent ou sur de grandes surfaces de peau, peuvent provoquer une absorption systémique de l'éthanol.

L'intoxication à l'éthanol masque généralement la tachycardie, la dilatation pupillaire et la diaphorèse couramment associées à l'hypoglycémie.

S&S : dépression du SNC, convulsions causées par l'hypoglycémie (en particulier chez les nourrissons et les jeunes enfants).

Camphre:

Utilisé localement pour la toux et la décongestion nasale, certains types l'associent au menthol (par exemple Vick's Vaporub). La toxicité peut résulter de l'ingestion orale ou topique.

S&S : convulsions (peut être le premier signe d'exposition !), N&V, agitation, confusion, hyperréflexie, léthargie ou coma.

Substances toxiques courantes en cas d'abus

Le poison n'a pas besoin d'être exotique ou d'être une drogue créée pour tuer.

Le sel, le poivre, les médicaments légitimement prescrits, les médicaments en vente libre et même l'eau peuvent être toxiques lorsqu'ils font partie d'un abus.

Munchausen par procuration : lorsqu'un parent a un psychiatrique trouble qui entraîne leur enfant dans sa paranoïa hypocondriaque.

Eau : l'apport forcé d'eau provoque une hyponatrémie, entraînant des convulsions, des vomissements, le coma ou la mort. Il peut être administré comme une punition et des signes d'autres abus sont souvent présents.

Sel : typiquement dans les 6 premiers mois de la vie, avec hypernatrémie.

Aspirine:

La toxicité des salicylates est connue sous le nom de « salicylisme ».

Elle peut être aiguë, chronique ou aiguë sur chronique.

C'est rare chez les enfants.

S&S : hyperpnée, tachypnée, acidose métabolique et tachycardie possible.

Les premiers symptômes sont

• acouphènes, étourdissements, nausées, vomissements et diarrhées ;
• des intoxications plus graves peuvent provoquer de la fièvre, une altération de l'état mental, le coma, un œdème pulmonaire et la mort.

Acétaminophène : 'le poison oublié'

Lors de la collecte des antécédents médicaux, les praticiens peuvent négliger d'inclure l'acétaminophène en raison de son statut OTC qui les amène à penser qu'il n'est pas important.

L'identification rapide de la toxicité de l'acétaminophène est essentielle car l'antidote, la N-acétylcystéine (NAC), est plus efficace lorsqu'il est administré dans les 8 à 10 heures suivant l'ingestion aiguë d'acétaminophène.

S&S : nausées, vomissements, léthargie, malaise, douleur dans l'hypochondre droit et possible insuffisance hépatique → mort.

Substances caustiques dans les urgences toxicologiques pédiatriques

La moitié des millions d'expositions toxiques aux agents caustiques impliquent des enfants de moins de 5 ans.

Les substances caustiques les plus ingérées sont les produits de nettoyage (11 %).

pH ACIDE < 2 : cause des lésions œsophagiennes par nécrose coagulante. Cette coagulation auto-limitante rend la perforation moins fréquente que l'exposition aux alcalis. Les lésions des voies respiratoires supérieures sont plus fréquentes avec l'ingestion d'acides en raison de leur mauvais goût qui stimule les nausées, les étouffements et les tentatives de recracher le matériau ingéré.

pH ALCALI > 11.5 : provoque des lésions œsophagiennes par nécrose de liquéfaction, avec pénétration profonde et même perforation. La profondeur de la lésion dépend du temps d'exposition.

Les piles bouton dans l'œsophage peuvent causer des lésions rapides à l'œsophage et aux structures critiques environnantes en raison de la fuite de matières alcalines.

P&S : Le symptôme le plus courant est la dysphagie, même en cas de lésion œsophagienne légère.

Les inhalations

Les poumons fournissent un lit vasculaire riche pour l'ingestion de substances toxiques.

Les substances toxiques pénètrent rapidement dans le corps et contournent la détoxification hépatique.

L'inhalation est également utilisée comme méthode d'abus de drogue.

Les poumons, qui sont essentiels à la ventilation/respiration, peuvent être endommagés par des substances caustiques inhalées, altérant l'oxygénation.

Les causes les plus courantes de lésions pulmonaires par inhalation sont l'exposition à des agents professionnels et environnementaux, en particulier des poussières inorganiques ou organiques.

La principale lésion des voies respiratoires supérieures est une lésion thermique, qui provoque un érythème, une ulcération et un œdème.

Les dommages à la fonction ciliaire entravent le mouvement des substances hors des voies respiratoires, augmentant le risque d'infection bactérienne.

Les lésions de l'arbre trachéobronchique sont généralement causées par des produits chimiques dans la fumée ou la vapeur, ainsi que par l'inhalation toxique de gaz nocifs (par exemple le chlore) ou de liquides (par exemple l'acide).

Le monoxyde de carbone est l'une des causes immédiates les plus fréquentes de décès par inhalation.

Attention : L'oxymétrie de pouls ne peut pas détecter l'exposition au monoxyde de carbone, car elle ne peut pas différencier la carboxyhémoglobine de l'oxyhémoglobine en raison de la similitude de couleur des deux dans le sang.

L'empoisonnement au cyanure est rapidement mortel s'il n'est pas traité avec un antidote.

Le traitement doit être envisagé pour toute personne qui a été traitée pour inhalation de fumée ou qui présente un niveau de conscience déprimé, un arrêt cardiaque ou une insuffisance cardiaque en l'absence de confirmation en laboratoire.

Évaluation des patients dans les urgences toxicologiques pédiatriques

HISTORIQUE : moment de l'ingestion/de l'exposition, quantité ingérée, symptômes anormaux, bouteilles/contenants disponibles.

CONSTATATIONS PHYSIQUES : tous les paramètres vitaux, voies respiratoires/respiration/circulation, pupilles.

Notez également la diaphorèse, l'état mental et toute fièvre.

Évaluation rapide de

• état mental,
• signes vitaux et
• élèves

… permet de classer le patient dans un état de :

• excitation physiologique (par exemple, stimulation du système nerveux central et augmentation de la température, du pouls, de la tension artérielle et de la respiration)
• dépression (état mental déprimé et diminution de la température, du pouls, de la tension artérielle et de la respiration); ou
• état physiologique mixte.

Cette caractérisation initiale aide à orienter les efforts initiaux de stabilisation et fournit un indice sur l'agent étiologique.

ONGLET PUPILLAIRE :

MYODRIOSE (dilatation des pupilles) :

• sympathomimétiques (phényléphrine, pseudoéphédrine, décongestionnants);
• antihistaminiques;
• anticholinergiques;
• hallucinogènes (généralement);
• syndrome sérotoninergique.

MYOSE (constriction pupillaire) :

• quoninergiques;
• opioïdes.

Les sédatifs/hypnotiques peuvent provoquer une mydriase ou un myosis.

Gestion

ATTENTION : Le pire doit être supposé. Par exemple, si une bouteille est vide ou s'il ne reste que quelques pilules, vous devez supposer qu'elle était pleine avant l'accident.

GLUCOSE SANGUIN

Éthanol : une mesure rapide de la glycémie doit être effectuée chez tous les patients, en particulier chez les nourrissons et les jeunes enfants dont l'état mental est altéré.

Si elle est basse, la glycémie doit être corrigée puis surveillée en série, en particulier chez les jeunes enfants ou ceux dont les réserves de glycogène sont limitées et qui peuvent présenter un risque d'hypoglycémie récurrente.

Prudence:

• avec des anti-hypertenseurs,
• l'hyperglycémie survient plus souvent avec la toxicité des inhibiteurs calciques,
• alors que les bêta-bloquants sont associés à l'hypoglycémie.

DÉCONTAMINATION

Décontamination gastro-intestinale : élimination d'une toxine ingérée pour diminuer son absorption.

Cela peut être fait directement ou indirectement.

La décontamination directe se fait par vomissements ou par lavage gastrique, mais ceux-ci ne sont plus recommandés.

Le lavage gastrique a été abandonné.

Les vomissements provoqués (sirop d'ipéca) ne sont plus recommandés.

L'administration indirecte se fait par voie nasogastrique avec du charbon actif ou en accélérant le temps de transit dans le tractus gastro-intestinal pour accélérer l'élimination via les fèces.

Cathartiques : l'accélération de l'élimination rectale n'est pas recommandée.

Dilution : n'est plus recommandée.

L'utilisation de charbon actif est préférable dans l'heure qui suit l'ingestion.

Il ne doit pas être utilisé en cas d'état mental altéré en raison du risque d'aspiration.

Il ne fonctionne pas bien avec les métaux (fer, lithium), les alcalis, les acides minéraux ou les alcools.

L'aspiration est la préoccupation la plus souvent citée lorsque les médecins choisissent de ne pas administrer de charbon actif.

Rx : Enfants jusqu'à un an : 10 à 25 g, ou 0.5 à 1.0 g/kg.

Rx : Enfants de 1 à 12 ans : 25 à 50 g, ou 0.5 à 1.0 g/kg (dose maximale 50 g).

Rx : Adolescents et adultes : 25 à 100 g (50 g est la dose habituelle pour les adultes).

Irrigation topique : idéale pour l'exposition de la peau et des yeux

L'irrigation immédiate avec de l'eau est essentielle de kit de premiers soins pour les brûlures chimiques de la peau et des yeux, réduisant le risque de conjonctivite chronique et d'ulcération cornéenne menaçant la vue.

Pour les yeux, une irrigation abondante avec de l'eau dilue et élimine la plupart des produits chimiques.

Pour l'irrigation, il convient d'utiliser de l'eau modérément chaude, à volume élevé mais à basse pression.

L'irrigation à haute pression, qui peut provoquer des éclaboussures corrosives, doit être évitée.

L'irrigation peut nécessiter un analgésique topique pour les yeux.

Pour la peau, une période d'irrigation beaucoup plus longue est nécessaire pour l'exposition aux alcalis que pour l'exposition aux acides : 2 heures ou plus d'irrigation continue peuvent être nécessaires avant que le pH des tissus exposés à un alcali fort ne redevienne neutre.

Antidotes : L'administration d'antidotes est appropriée pour les poisons qui ont des antidotes et :

• la gravité de l'intoxication le justifie,
• les avantages l'emportent sur les risques et il n'y a pas
• contre-indications.

Dialyse : élimine les métabolites toxiques du méthanol et de l'éthylène glycol, corrige les anomalies acido-basiques et réduit les dommages aux organes cibles et la mortalité associés à ces empoisonnements.

Hémoperfusion : utilise une membrane de carbone entre la sortie et la rentrée du sang dans le corps.

Oxygène et bronchodilatateurs : pour les blessures par inhalation.

Sur le terrain, les soins de support sont la pierre angulaire de la prise en charge du patient empoisonné.

Cependant, il existe des cas où l'administration rapide d'un antidote peut sauver une vie.

Naloxone :

Rx : Administrer de la naloxone aux patients présentant des signes, des symptômes ou des antécédents d'intoxication aux opioïdes.

La naloxone n'est pas recommandée pour la réanimation néonatale car les données sur sa sécurité, son dosage et son efficacité font défaut.

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