בטן חריפה: משמעות, היסטוריה, אבחון וטיפול
המונח הרפואי 'בטן חריפה' מתייחס לתמונה קלינית של כאבים עזים ופתאומיים מאוד בבטן
בתחום הרפואי יש החולקים על המונח בטן חריפה, ומעדיפים את המונח 'כאב חריף בטן' כדי להדגיש את תפקידו של הסימפטום העיקרי, כאב.
הבטן החריפה היא פעמון אזעקה שאין לזלזל בו, שכן הוא מופיע לעיתים קרובות במקרה של סיבוכים חמורים במהלך מחלות מסוימות, לא רק בטניות, כגון נקבי מעיים, שטפי דם אנדו-קוויטריים ודלקת לבלב נמקית חריפה.
במקרים אחרים, הבטן החריפה עלולה להוות במקום זאת את אחד הרגעים במהלך אירוע פתולוגי, המציג את עצמו במקרה של דלקת כיס מרה חריפה, קוליק כליות ודלקת תוספתן חריפה.
סיווג הגורמים לבטן חריפה
למרות שזה מתרחש בבטן, בטן חריפה לא בהכרח קשורה למחלות של האיברים הכלולים בחלל זה ולכן ניתן להבחין בין סיבות
- אנדו-בטני: כאשר האיברים הממוקמים שם מעורבים: מעי, כבד, לבלב;
- חוץ בטני: מאיברים מרוחקים: כליה, אבי העורקים החזה, לב, ריאה;
- מערכתית או כללית: במקרה של פתולוגיות שאינן קשורות ספציפית לאיבר אחד אלא מערבות את האורגניזם בכללותו.
אטיולוגיה כה מגוונת מסבירה את התדירות, המחושבת ביותר מ-10%, שבה היא נצפית ב חדר מיון שירותים.
היא עשויה לחלוף באופן ספונטני או, במקרים של רלוונטיות לרופא, לאחר טיפול תרופתי, אך לרוב מצריכה טיפול כירורגי מהיר ולכן מהווה את אחת הסיבות השכיחות לאשפוז במחלקות כירורגיה דחופה.
תסמינים הקשורים לבטן חריפה
הבטן החריפה מתבטאת בסימפטומים שבהם הכאב הוא השולט.
סימנים אחרים קשורים אליו באופן שונה, כגון הקאה, הפרעה בתפקוד המעי, אי שקט מוטורי, חום, טכיקרדיה, תת לחץ דם ואפילו הלם.
כְּאֵב
זהו הסימפטום החשוב ביותר ומייצג את התגובה לגירויים של א
- כימיקלים: חומרים המשתחררים במהלך תהליכים דלקתיים או נמקיים או באים במגע עם הצפק בעקבות נקבים או דימומים (חומצה הידרוכלורית, דם, מרה, מיץ לבלב)
- מכני: עקב התרחבות של הקפסולה של איברים פרנכימטיים, התרחבות חריפה של איברים חלולים או עווית של השרירים החלקים שלהם, דחיסה וחדירה של קצות עצבים תחושתיים.
כאב הוא סימפטום חשוב אך מורכבות היווצרותו ומגוון ביטוייו הופכים אותו לבלתי אמין לצורכי אבחנה של ודאות.
עם זאת, יש תמיד לחקור אותו בקפידה מנקודת מבט אנמנסטית וקלינית מכיוון שלמחלות מסוימות המאפיינים שלו עשויים להיות פתוגנומוניים:
א) זמן ואופן הופעתו: הכאב עשוי להופיע באופן פתאומי, בעל אופי אכזרי, להגיע במהירות לשיאו, כמו במקרה של ניקוב מעי (המטופל מתייחס אליו לעתים קרובות כ'מכת פגיון') או אוטם מעי. , במקרים אחרים הוא עשוי להיות בעל אופי פחות אינטנסיבי והתפתחות הדרגתית יותר כמו במקרה של דלקת תוספתן.
ב) מיקום:
- הכאב, בשלבים הראשונים, עשוי להיות מקומי ברביע המייצג את הקרנת העור של האיבר המעורב. דלקת כיס מרה חריפה עלולה להתחיל עם כאב מוגבל להיפוכונדריום הימני; ניקוב של כיב תריסריון עם כאב בהיפוכונדריום הימני או האפיגסטריום. בפתולוגיה של השחלות הכאב יהיה מקומי לפוסה הכסל המקבילה; ל- iliac fossa הימני, או ileo-cecal fossa, תופנה גם הסימפטומטולוגיה הכואבת של דלקת התוספתן או של אבנית השופכה הימנית.
- במקרים אחרים הכאב, בתחילה מעורפל, עמוק ומופנה לקו האמצע, יתמקם מאוחר יותר לאזור ספציפי. דוגמה לכך היא דלקת התוספתן חריפה, שעלולה להופיע עם כאב מפוזר, לא מוגדר, פריום-בילי (כאב פרוטופטי בקרביים) ובהמשך להגביל את הפוסה הכסל הימני, האתר האנטומי שלו (כאב סומטי פריאטלי אפיקריטי משני למעורבות פריטונאלית פריטאלית).
- פעמים אחרות ההתייחסות המרחבית של הכאב עלולה להיות מטעה, ולהוביל אפילו לשגיאות אבחון חמורות. ניקוב של הקיבה מתחיל בדרך כלל בכאב אלים 'דמוי פגיון' באזור האפיגסטרי, שככל שעובר הזמן עלול להיות מקומי לפוסה האילאו-צקל (שם הצפק מומרץ על ידי מיץ הקיבה שנאסף שם עקב לכוח המשיכה לאחר בריחה מהנקב), המדמה פתולוגיות הניתנות יותר לאזור זה כמו תוספתן או שחלה. במהלך של דלקת הלבלב או כיס המרה הכאב עשוי להיות מופנה ל- שֶׁל עַמוּד הַשִׁדרָה או אזור תת-סקפולרי ימני בהתאמה. חריגות תכופות של מיקום ומורפולוגיה של התוספתן הוורמיפורמי אחראיות לתמונות תוספתן לא טיפוסיות עם כאב בהיפוכונדריום הימני המדמה קוליק מרה, או כאב הממוקם באזור הרטרו או העל-פובי המצביע על שלפוחית השתן או פתולוגיה גינקולוגית, הקשורים לאורך המוגזם של האיבר שמקרין את קצהו לתוך אזורי תת הכבד או האגן בהתאמה.
ג) אופי וסוג: הכאב עשוי להיות מתמשך, אופייני לפתולוגיות דלקתיות או לסירוגין עם המאפיינים של קוליק, אם קשור למחלות של הקרביים החלולים כגון המעי, השופכן, דרכי המרה. הוא מופיע כדמוי התכווצות בצורות הראשוניות של חסימת מעיים, דמוי חגורה או מוט בדלקת הלבלב או נוקב 'דמוי פגיון' בפתולוגיות נקביות.
ד) אינטנסיביות ואבולוציה: כאב, בהיותו סימפטום סובייקטיבי, נחווה באופן שונה על ידי מטופלים ביחס ליכולת הסובלנות שלהם או לסף התפיסה שלהם. עם זאת, עבור פתולוגיות מסוימות, דלקת לבלב נמקית, דיסקציה של מפרצת אבי העורקים, אוטם מעי, תמונת הכאב היא דרמטית.
ה) יכולת ביטוי. כאב כסימפטום הוא סובייקטיבי, אך ניתן להעריך אותו גם כסימן אובייקטיבי על ידי העלאתו בתמרונים מסוימים או על ידי הפעלת לחץ באזורים ספציפיים:
- התמרון של מרפי. זה מורכב ממישוש עמוק של ההיפוכונדריום הימני על ידי כיפוף קצות האצבעות של האצבעות כדי להתחבר לקשת החוף. השאיפה העמוקה אליה מוזמן המטופל באמצעות הורדת הסרעפת מאפשרת מגע של האצבעות עם שפת הכבד וכיס המרה. בנוכחות פתולוגיה של כיס המרה ודרכי המרה, התמרון גורם לכאב ומאלץ את המטופל להפסיק לשאוף. התמרון נקרא חיובי במקרה זה.
- תמרון ג'ורדנו. הבודק מכה בקצה האולנרי של היד את אכסדרה הכלייתית של המטופל כשהוא יושב ועם תא המטען כפוף. זה חיובי כאשר המכה גורמת לכאבים עזים וזה מתרחש בנוכחות פתולוגיות של הכליות או השופכן.
- תמרון בלומברג. תמרון זה מורכב מהנחת עדינות של אצבעות היד על דופן הבטן של המטופל, שקיעתה בהדרגה (שלב ראשון) ולאחר מכן הרמתה בפתאומיות (שלב שני). אומרים שזה חיובי אם הכאב שהמטופל חש בשלב הראשון של התמרון והוא צנוע, בשלב השני עולה בעוצמתו והופך לאלים. זהו סימן ישיר לדלקת הצפק.
- תמרון רובסינג. לחץ מופעל עם האצבעות וכף היד בגובה הפוסה הכסל השמאלית. לאחר מכן מזיזים את היד בהדרגה כלפי מעלה כדי לדחוס את המעי הגס היורד. אם התמרון מעורר כאב בפוסה הכסל הימנית, נאמר שהוא חיובי ומהווה סימן בלתי קבוע לדלקת תוספתן חריפה.
- תמרון psoas. במקרים בהם המטופל מחזיק את הירך מכופפת מעל האגן במצב antalgic, הארכה מאולצת של הגפה מעוררת כאב בפוסה הכסל באותו צד. תמרון נוסף, חיובי בדלקת התוספתן, מורכב מדחיסה של הפוסה הכסל הימנית ובו זמנית הרמת איבר של המטופל עם ברך נוקשה. ההתכווצות הנובעת של שריר ה-psoas מפעילה לחץ על המעי הגס ועל התוספתן המודלק, וגורמת לכאב.
- לחץ על נקודות ספציפיות: על נקודת מקבורני במקרה של דלקת תוספתן חריפה, בחפירת דאגלס שאליה ניתן להגיע בנקבה בחקירת נרתיק ובזכר עם חקירה פי הטבעת, במקרה של דלקת הצפק.
תסמינים אחרים של בטן חריפה
א) הקאות.
- עשויה להופיע כתופעה נוירו-וגטטיבית הקשורה לבחילות והזעה.
זה מלווה לעתים קרובות בכאב ששוכך לאחר פרק ההקאות. זוהי תופעה אופיינית של קוליק מרה.
במקרים מסוימים זה מסמן את התפרצות הסימפטומטית של המחלה. בחילות והקאות הן לרוב התסמינים הראשונים והיחידים של דלקת התוספתן בשלב מוקדם. זה יכול להוביל לאבחון נמהר של 'עיכול'. כמו כן תורמת לשגיאה זו, שעלולות להיות לה השלכות חמורות, היא הופעת במועד מאוחר יותר של כאב מהסוג שקראנו לו פרוטופתי קרביים ולפיכך מדווח כי הוא עמוק וממוקם באזור הפרי-טבור ולא באזור הפוסה הכסל הימני, האתר האנטומי של התוספתן!
- זה עשוי להיות חסימת אופי. במקרים אלו, סוג, כמות ואיכות ההקאות ישמשו לזיהוי רמת החסימה.
בסתימות גבוהות זה יהיה מוקדם ומורכב בעיקרו ממיצי קיבה. נוכחות או היעדר של מרה (אשר מופרשת בגובה החלק השני של התריסריון) תעזור להבחין עוד יותר ברמת החסימה.
בחסימות מעיים וקוליק בינוניות-נמוכות, הקאות יתרחשו מאוחר יותר, לעיתים קרובות יקבלו קונוטציות צואה והופכות נדירות יותר או נעדרות בחסימות פי הטבעת.
הקאות אחראיות, במקרים החמורים ביותר, לחוסר איזון הידרו-אלקטרוליט וחומצה-בסיס
א) שינויים באלבוס. אפשר למצוא:
- שלשול: בחלק מדלקות התוספתן ודלקת הצפק
- חסימת צואה וגזים: בחסימות מעיים ובחלק מהדלקת הצפק
- מלנה: בשטפי דם במעי העליון (קיבה, תריסריון, מעי דק)
- רקטורגיה: בדימומים במעי התחתון (מעי הגס ופי הטבעת)
ב) הלם. זה עלול להתרחש במהלך תמונת בטן חריפה המופעלת על ידי פתולוגיות חמורות במיוחד או לא מטופלות:
ג) לב וכלי דם כגון אוטם שריר הלב או אוטם מעי,
ד) דימום תוך בטני כגון קרע בטחול או הריון מחוץ לרחם
ה) דימום אנדו-לומינלי עקב דימום גסטרו-תריסריון, מעי, מעי גס
ו) ספיגה ורעיל עקב ספיגה חוזרת בצפק של חומרים מסוימים: מוגלה (זיהומים), חומר נמק (זיהומים וגידולים), ביוב אנטרי (נקבים).
אבחון של בטן חריפה
האבחנה של בטן חריפה, אשר ברורה בנוכחות תמונה קלינית הממוקמת לבטן ומאופיינת בסימפטומים כואבים, היא רק נקודת התחלה במסלול מורכב מאוד שמטרתו לבסס
- האם תמונת הבטן הינה בעלת אופי רפואי או כירורגי וכתוצאה מכך יעד החולה, אשר יש להפנות מחדר המיון למחלקות המתאימות: רפואה כללית, כירורגיה דחופה, יחידה לטיפול נמרץ כלילי, ניתוח כלי דם.
- האם המצב, במקרים של רלוונטיות כירורגית, מאפשר להמתין לגיבוש אבחנה אטיולוגית ובכך לבצע אינדיקציה ניתוחית 'ממוקדת', או ליתר דיוק מצריך התערבות דחופה ובלתי ניתנת להגנה המתעלמת מבירור הגורם המעורר. התוויה כירורגית 'גנרית' זו משמשת בדרך כלל במקרה של:
- דימום אנדוקביטרי בעיצומו: פגיעה באיברים פרנכימטיים בטחול ובכבד, הריון חוץ רחמי
- ניקוב של קרביים חלולים: קיבה, תריסריון, מעיים, דרכי מרה
- כלי דם מצוקה של איברים: חניקה של בקע פנימי, וולוולוס, היווצרות של רסנים ציטריים, אוטם מעיים.
למרות שכיום, ברוב המקרים, חקירות אינסטרומנטליות ומעבדתיות הן שמספקות את המרכיבים המכריעים לאבחון, הסמיוטיקה הקלאסית שומרת על חשיבותה.
מתוך התבוננות במטופל והשוואה בין הנתונים שהוא מציע לאלה המסופקים על ידי חקירות אינסטרומנטליות, הגדרת מסלול אבחון נכון תלויה, הבחירה בטיפול כירורגי דחוף או הגדרה של טיפולים תרופתיים מסוימים, שכאשר מיישמים אותם בזמן, יכול לשנות את הפרוגנוזה של מחלות קשות כמו התקף לב או קטואצידוזיס סוכרתי.
היסטוריה רפואית
ניתן לאסוף נתונים אנמנסטיים ישירות מהמטופל או, במקרה של חוסר יכולתו למסור אותם, מבני משפחה או מטפלים אפשריים.
זה מספק רמזים חשובים: היסטוריה של מחלת פפטית תצביע על סיבוך נקבי אפשרי, אחד של הפרעות קצב לב לקראת אוטם מעיים, אירוע טראומטי יצביע על פגיעה באיברים פנימיים וכתוצאה מכך להמופריטוניאום.
בדיקה גופנית
- בדיקת המטופל: מאפשרת הערכת גוון המטופל, מראהו, הדקוביטוס, מידת המצוקה של המטופל.
במהלך קוליק מרה או כליות החולה ייראה חסר מנוחה ונסער, אם בדלקת הצפק הוא יראה פנים במצוקה מאוד, "פריטוניטיס פייס" והמיקום האופייני בדקוביטוס לרוחב כשהירכיים מכופפות על האגן.
- סמייוטיקה של הבטן.
- בדיקה: זה משמש להערכת מידת התפשטות הדופן, נוכחות של בקע, לפרוצלים או הידבקויות מעיים עם צלקות מניתוחים קודמים שמסיבות שונות גורמות לחסימת מעיים.
- כלי הקשה: בעזרתו ניתן להדגיש אזורים של 'עכירות' עקב שפיכת נוזלים או 'טימפניות' עקב נוכחות אוויר, חופשי בחלל או נסחט בכמויות גדולות בלולאות המעי המורחבות עקב תופעות סתימות.
- אוקולטציה: שימושי בקביעת נוכחות והיקף הפריסטלטיקה של המעי וכל רעשים הידרו-אוויריים.
- מישוש: מכריע בבירור
- החיוביות של תמרונים מסוימים: סימן מרפי, סימן בלומברג, סימן רובסינג,
- הכאב של נקודות מסוימות: סיסטיק, מקברני'ס
- תחילתה של התכווצות הקיר שנעשית קשיחה, בעלת עקביות 'עמית' ואשר מייצגת סימן חשוב לדלקת הצפק.
5. חקר פי הטבעת ובדיקה גינקולוגית. עם עדינות ניכרת ללחץ בנבלת הדאגלס.
6. איתור: של תדירות ומאפייני הדופק והנשימה העורקים, לחץ דם, טמפרטורת גוף.
אבחנה מבדלת
בנוכחות בטן חריפה, יש לקבל מספר החלטות חשובות, המתרחשות בדרך כלל בסדר זה:
א) בירור האם מדובר בתמונת בטן כירורגית נכונה או שקרית, כפי שמכונה לעתים קרובות זו הנובעת ממחלות של רפואה פנימית:
- פורפיריה, מחלות קולגן, משברים המוליטיים, קטואצידוזיס סוכרתית, פתולוגיות אורולוגיות, אוטם ריאתי, התפשטות גליסונית חריפה
ב) בהקשר של פתולוגיות בעלות עניין כירורגי, להכיר במצבים הדורשים התערבות מיידית:
- דלקת הצפק בעיצומה
מתהליך פלוגיסטי המשפיע על איבר: תוספתן, כיס מרה, מעי, סלפינגי וכו'.
מנקב של איבר חלול: קיבה, תריסריון, מעי דק, מעי גס, כיס מרה, תוספתן...
- דימום אנדוקביטרי: קרע בטחול או כבד, הריון חוץ רחמי...
- מצוקה כלי דם: אוטם מעי, היצרות בקע, רתמות הדבקה
שכן האחרים מחליטים 'אם' ו'מתי' להתערב.
בטן ניתוחית אינה מרמזת בהכרח על טיפול כירורגי, או לפחות טיפול דחוף.
כעיקרון, השימוש בטיפול כירורגי אלקטיבי עדיף על פני טיפול דחוף מכיוון שהוא מאפשר לתכנן את הניתוח ולכן לבצע לפרטומיות ממוקדות, אך מעל הכל הוא מאפשר למטופלים להיות מוכנים כראוי.
יתר על כן, פתולוגיות רבות, אפילו חמורות, יכולות להיפתר באופן ספונטני או לאחר טיפול רפואי.
מקרה סמלי הוא של פתולוגיה תוספתית.
דלקת התוספתן היא אחד הגורמים המובילים לתחלואה כירורגית, יש לה מהלך בלתי צפוי, במקרים רבים קשה לאבחון ודורשת הערכה אבחנתית קפדנית במובן דיפרנציאלי; בסופו של דבר, זה דורש המתנה עירנית.
לאבחון מבדל יש אפוא את המשימה הקשה ביותר.
למרבה המזל, ניתן להסתייע בה במחקרים אינסטרומנטליים רבים, בפרט סריקות CT וחקירות מעבדה, אך בהחלט הבסיס לכל החלטה נותר בהתבוננות הקלינית של המטופל כי היא מאפשרת לתפוס את הרגע שבו, כאמור, בטן חריפה. התמונה הופכת למצב חירום בטן כירורגי: כאשר התכווצות דופן הבטן קיימת, אין יותר זמן לדון בטמפרטורה, שעלולה להיות תקינה, לקחת דופק עשר פעמים שנראה מרגיע, לשמוח כי ההקאות לא החמירו. . זמן ההתייעצות והפטפוטים חלף כאשר, בוודאות, הגיע זמן האזמל.
טיפול כללי לבטן חריפה
כל בטן חריפה חייבת להיות מטופלת, מלכתחילה, בסדרה של אמצעים שמטרתם למנוע או לתקן את חוסר האיזון ההידרו-אלקטרוליט הנגרם על ידי מחלות כמו חסימת מעיים או הקאות ושלשולים הקשורים גם למחלות אחרות, לתמוך בפעילות הלב ובוולמיה, ובמתן כיסוי הולם באנטיביוטיקה.
טיפול בכאב ראוי לשיח נפרד שכן, למרות שהוא מתאים ולעיתים בלתי נמנע, יש לבצעו מתוך מודעות לכך שמתן תרופות מסוג זה יכול לשנות את סוג הכאב ולהסוות מצבים חמורים כמו הופעת דלקת הצפק.
טיפול ספציפי
ישנם מצבים רפואיים רבים שעלולים להוביל לבטן חריפה וכל אחד דורש טיפול ספציפי משלו.
לגבי ניתוחים, יש להבחין בין התערבויות "חקרניות" ו"מרפאות".
האחרון, שמטרתו לשלוט ולחסל את הגורם המעורר, תלוי בפתולוגיה בהוויה: גידול, דלקתי, ניווני.
עם זאת, פעולות הלפרוטומיה המכונות 'חקרניות' נועדו גם לרפא.
בשנים האחרונות, ניתוח לפרוסקופי הפך ליותר ויותר חשוב ומועדף על ידי מנתחים רבים על פני ניתוח פתוח מסורתי.
למעשה, למרות שהיא התווית נגד או לא מתאימה במצבים מסוימים כגון מצבי דימום או נקבים ובמצבי חסימה מתקדמים, יש לו יתרונות רבים:
- מנקודת מבט אבחנתית, זהו הפתרון האידיאלי מכיוון שהוא מאפשר לחקור את כל חלל הבטן באמצעות נתיב גישה מינימלי.
- בהיותו פולשני זעיר, יש לו פחות השפעה על מצבו הכללי של החולה ומונע תופעות המשך חמורות הקשורות לפרטומיות מסורתיות כגון לפרוצלה.
- מנקודת מבט טיפולית, זה מאפשר לפתור במהירות מצבים פתולוגיים מסוימים כמו תמוגה של הידבקויות בין הקרביים או הסרת גשרים היצרים, ולתת מענה הולם לרבים אחרים.
כאשר הוא מתברר כלא מספיק או לא מתאים, ניתן 'להמיר' אותו במהירות ללפרטומיה מסורתית.
קרא גם:
מה גורם לכאבי הבטן שלך וכיצד לטפל בהם
זיהומי מעיים: כיצד נדבקים בזיהום ב-Dientamoeba Fragilis?
תמיכת תזונה פרנטרלית מוקדמת חותכת זיהומים לאחר ניתוח בטן גדול