תסמונת מצוקה נשימה (ARDS): טיפול, אוורור מכני, ניטור
תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ומכאן ראשי התיבות 'ARDS') היא פתולוגיה נשימתית הנגרמת מסיבות שונות ומאופיינת בנזק מפוזר לנימים המכתשיים המובילים לאי ספיקת נשימה חמורה עם היפוקסמיה עורקית עמידה בפני מתן חמצן.
ARDS מתאפיין אפוא בירידה בריכוז החמצן בדם, העמיד לטיפול ב-O2, כלומר ריכוז זה אינו עולה בעקבות מתן חמצן למטופל.
אי ספיקת נשימה היפוקסמית נובעת מנגע של הממברנה המכתשית-נימית, המגבירה את חדירות כלי הדם הריאתיים, מה שמוביל לבצקת אינטרסטיציאלית ומכתשית.
אלונקות, מאווררי ריאות, כסאות פינוי: מוצרי ספנסר בתא הכפול בתערוכת חירום
הטיפול ב-ARDS הוא, ביסודו, תומך ומורכב מ
- טיפול בגורם במעלה הזרם שהפעיל ARDS;
- תחזוקה של חמצון נאות ברקמות (אוורור וסיוע לב-ריאה);
- תמיכה תזונתית.
ARDS היא תסמונת המופעלת על ידי הרבה גורמים מזרזים שונים המובילים לנזק ריאתי דומה
בחלק מהגורמים ל-ARDS לא ניתן להתערב, אך במקרים בהם הדבר אפשרי (כגון במקרה של הלם או אלח דם), טיפול מוקדם ויעיל הופך מכריע כדי להגביל את חומרת התסמונת ולהגביר את סיכויי ההישרדות של החולה.
טיפול תרופתי ב-ARDS מכוון לתיקון ההפרעות הבסיסיות ומתן תמיכה לתפקוד קרדיווסקולרי (למשל אנטיביוטיקה לטיפול בזיהום ו-vasopressors לטיפול בתת לחץ דם).
חמצון הרקמות תלוי בשחרור נאות של חמצן (O2del), שהוא פונקציה של רמות החמצן העורקי ותפוקת הלב.
זה מרמז שגם אוורור וגם תפקוד הלב הם חיוניים להישרדות החולה.
אוורור מכני עם לחץ קצה חיובי (PEEP) חיוני כדי להבטיח חמצון עורקי נאות בחולים עם ARDS.
אולם אוורור בלחץ חיובי יכול, בשילוב עם שיפור החמצן, להפחית את תפוקת הלב (ראה להלן). השיפור בחמצון העורקי אינו מועיל או אינו מועיל אם העלייה בו-זמנית בלחץ התוך-חזה גורמת להפחתה מקבילה בתפוקת הלב.
כתוצאה מכך, הרמה המקסימלית של PEEP הנסבלת על ידי המטופל תלויה בדרך כלל בתפקוד הלב.
ARDS חמור עלול לגרום למוות עקב היפוקסיה של רקמות כאשר טיפול מירבי בנוזלים וחומרים כלי דם אינם משפרים במידה מספקת את תפוקת הלב עבור רמת ה-PEEP הנתונה הדרושה כדי להבטיח חילופי גזים ריאתיים יעילים.
בחולים הקשים ביותר, ובמיוחד אלו העוברים אוורור מכני, נוצר לעיתים קרובות מצב של תת תזונה.
ההשפעות של תת תזונה על הריאות כוללות: דיכוי חיסוני (הפחתת פעילות מקרופאגים ו-T-לימפוציטים), גירוי נשימתי מוחלש על ידי היפוקסיה והיפרקפניה, פגיעה בתפקוד פעילי השטח, הפחתת מסת שריר בין צלעות וסרעפת, ירידה בכוח התכווצות שרירי הנשימה, ביחס לגוף. פעילות קטבולית, ולכן תת תזונה יכולה להשפיע על גורמים קריטיים רבים, לא רק ליעילות הטיפול התחזוקה והתומך, אלא גם לגמילה מהנשמה מכנית.
אם הדבר מעשי, עדיפה האכלה אנטרלית (מתן מזון דרך צינור אף). אך אם תפקוד המעי נפגע, האכלה פרנטרלית (תוך ורידי) הופכת הכרחית כדי להחדיר למטופל מספיק חלבון, שומן, פחמימות, ויטמינים ומינרלים.
אוורור מכני ב-ARDS
אוורור מכני ו-PEEP אינם מונעים או מטפלים ישירות ב-ARDS, אלא שומרים על המטופל בחיים עד שהפתולוגיה הבסיסית תיפתר ותפקוד ריאות נאות ישוחזר.
עמוד התווך של אוורור מכני מתמשך (CMV) במהלך ARDS מורכב מאוורור 'תלוי נפח' קונבנציונלי באמצעות נפחי גאות ושפל של 10-15 מ"ל/ק"ג.
בשלבים האקוטיים של המחלה נעשה שימוש בסיוע נשימתי מלא (בדרך כלל באמצעות אוורור 'סיוע בקרה' או אוורור מאולץ לסירוגין [IMV]).
סיוע נשימתי חלקי ניתן בדרך כלל במהלך החלמה או גמילה ממכשיר ההנשמה.
PEEP יכול להוביל לחידוש האוורור באזורי אטלקטזיס, ולהפוך אזורי ריאות שנשנו בעבר ליחידות נשימה פונקציונליות, וכתוצאה מכך שיפור בחמצון העורקי בשבריר נמוך יותר של חמצן בהשראת השראה (FiO2).
אוורור של alveoli כבר אטלקטיות גם מגביר את יכולת השיורית התפקודית (FRC) ואת תאימות הריאות.
באופן כללי, המטרה של CMV עם PEEP היא להשיג PaO2 גדול מ-60 מ"מ כספית ב-FiO2 של פחות מ-0.60.
למרות ש-PEEP חשוב לשמירה על חילופי גזים ריאתיים נאותים בחולים עם ARDS, תופעות לוואי אפשריות.
היענות מופחתת של הריאות עקב התרחבות מכתשית, החזר ורידי ותפוקת לב מופחתת, PVR מוגבר, עומס אחר של חדר ימין מוגבר או ברוטראומה.
מסיבות אלו, מוצעות רמות PEEP 'אופטימליות'.
רמת ה-PEEP האופטימלית מוגדרת בדרך כלל כערך שבו מתקבל ה-O2del הטוב ביותר ב-FiO2 מתחת ל-0.60.
ערכי PEEP שמשפרים את החמצן אך מפחיתים משמעותית את תפוקת הלב אינם אופטימליים, כי במקרה זה גם O2del מופחת.
הלחץ החלקי של חמצן בדם ורידי מעורב (PvO2) מספק מידע על חמצון רקמות.
PvO2 מתחת ל-35 מ"מ כספית מעיד על חמצון לא אופטימלי של הרקמה.
הפחתה בתפוקת הלב (שיכולה להתרחש במהלך PEEP) גורמת ל-PvO2 נמוך.
מסיבה זו, PvO2 יכול לשמש גם לקביעת PEEP אופטימלי.
כשל ב-PEEP עם CMV קונבנציונלי הוא הסיבה השכיחה ביותר למעבר לאוורור עם יחס השראה/נשיפה (I:E) הפוך או גבוה.
אוורור הפוך ביחס I:E נהוג כיום לעתים קרובות יותר מאוורור בתדר גבוה.
הוא מספק תוצאות טובות יותר כשהמטופל משותק ומכונת ההנשמה מתוזמנת כך שכל פעולת נשימתית חדשה מתחילה ברגע שהנשיפה הקודמת הגיעה לרמת PEEP האופטימלית.
ניתן להפחית את קצב הנשימה על ידי הארכת דום נשימה בנשימה.
זה מוביל לרוב להפחתה בלחץ התוך-חזה הממוצע, למרות העלייה ב-PEEP, ובכך גורם לשיפור ב-O2del המתווך על ידי עלייה בתפוקת הלב.
אוורור בלחץ חיובי בתדר גבוה (HFPPV), תנודה בתדר גבוה (HFO) ואוורור 'סילון' בתדר גבוה (HFJV) הן שיטות שלעיתים מסוגלות לשפר את האוורור והחמצן מבלי להזדקק לנפחי ריאות או לחצים גבוהים.
רק HFJV יושם באופן נרחב בטיפול ב-ARDS, מבלי שהוכחו יתרונות משמעותיים על פני CMV קונבנציונלי עם PEEP.
חמצון חוץ גופי של ממברנה (ECMO) נחקרה בשנות ה-1970 כשיטה שיכולה להבטיח חמצון נאות מבלי להזדקק לכל צורה של אוורור מכני, ולהשאיר את הריאה חופשית להחלים מהנגעים האחראים ל-ARDS מבלי להכפיף אותה ללחץ המיוצג על ידי לחץ חיובי. אוורור.
לרוע המזל, חולים חמורים עד כדי כך שהם לא הגיבו בצורה מספקת לאוורור קונבנציונלי ולכן היו כשירים ל-ECMO, סבלו מנגעי ריאות כה חמורים עד שהם עדיין עברו פיברוזיס ריאתי ומעולם לא החלימו תפקוד ריאות תקין.
גמילה מאוורור מכני ב-ARDS
לפני הוצאת החולה ממכשיר ההנשמה, יש לברר את סיכויי ההישרדות שלו ללא סיוע נשימתי.
מדדים מכניים כגון לחץ השראה מקסימלי (MIP), קיבולת חיונית (VC) ונפח גאות ושפל ספונטני (VT) מעריכים את יכולתו של המטופל להעביר אוויר אל תוך החזה ומחוצה לו.
אולם אף אחד מהאמצעים הללו לא מספק מידע על ההתנגדות של שרירי הנשימה לעבודה.
כמה מדדים פיזיולוגיים, כגון pH, יחס שטח מת לנפח גאות, P(Aa)O2, מצב תזונתי, יציבות קרדיווסקולרית ואיזון מטבולי חומצה-בסיס משקפים את מצבו הכללי של המטופל ואת יכולתו לסבול את הלחץ של גמילה ממכשיר ההנשמה. .
גמילה מאוורור מכני מתרחשת בהדרגה, כדי להבטיח שמצבו של המטופל מספיק כדי להבטיח נשימה ספונטנית, לפני הסרת הצינורית האנדוטרכיאלית.
שלב זה מתחיל בדרך כלל כאשר המטופל יציב מבחינה רפואית, עם FiO2 של פחות מ-0.40, PEEP של 5 ס"מ H2O או פחות ופרמטרי הנשימה, שהוזכרו קודם לכן, מצביעים על סיכוי סביר לחידוש ההנשמה הספונטנית.
IMV היא שיטה פופולרית לגמילה של חולים עם ARDS, מכיוון שהיא מאפשרת שימוש ב-PEEP צנוע עד האקסטובציה, המאפשרת למטופל להתמודד בהדרגה עם המאמץ הנדרש לנשימה ספונטנית.
במהלך שלב הגמילה הזה, חשוב ניטור קפדני כדי להבטיח הצלחה.
שינויים בלחץ הדם, עלייה בקצב הלב או הנשימה, הפחתת רוויון החמצן העורקי כפי שנמדד על ידי דופק אוקסימטריה והחמרה בתפקודים נפשיים, כולם מצביעים על כישלון ההליך.
האטה הדרגתית של הגמילה עשויה לסייע במניעת כשל הקשור לתשישות שרירים, שעלול להתרחש במהלך חידוש הנשימה האוטונומית.
ניטור במהלך ARDS
ניטור עורקים ריאתי מאפשר מדידת תפוקת הלב וחישוב O2del ו-PvO2.
פרמטרים אלו חיוניים לטיפול בסיבוכים המודינמיים אפשריים.
ניטור עורקים ריאתי מאפשר גם מדידה של לחצים למילוי חדר ימין (CVP) ולחצי מילוי חדר שמאל (PCWP), שהם פרמטרים שימושיים לקביעת תפוקת לב אופטימלית.
צנתור עורקי ריאתי לניטור המודינמי הופך חשוב במקרה שלחץ הדם יורד עד כדי כך שנדרש טיפול בתרופות כלי דם (כגון דופמין, נוראפינפרין) או אם תפקוד הריאתי מתדרדר עד לנקודה שבה נדרש PEEP של יותר מ-10 ס"מ H2O.
אפילו זיהוי של חוסר יציבות לחץ, כגון צורך בעירוי נוזלים גדול, בחולה שכבר נמצא במצב לבבי או נשימתי רעוע, עשוי לדרוש הנחת צנתר לעורק הריאתי וניטור המודינמי, עוד לפני שיש צורך בתרופות כלי דם. מְנוֹהָל.
אוורור לחץ חיובי עשוי לשנות את נתוני הניטור ההמודינמי, ולהוביל לעלייה פיקטיבית בערכי PEEP.
ערכי PEEP גבוהים יכולים להיות מועברים לצנתר הניטור ואחראים לעלייה בערכי CVP ו-PCWP המחושבים שאינה תואמת את המציאות (43).
זה סביר יותר אם קצה הקטטר ממוקם בסמוך לדופן החזה הקדמי (אזור I), כשהמטופל שוכב בשכיבה.
אזור I הוא אזור הריאות ללא דרדרות, שבו כלי הדם מתנפחים באופן מינימלי.
אם קצה הצנתר ממוקם ברמה של אחד מהם, ערכי ה-PCWP יושפעו מאוד מהלחצים המכתשיים, ולכן יהיו לא מדויקים.
אזור III מתאים לאזור הריאות הנפול ביותר, שבו כלי הדם כמעט תמיד מתפוצצים.
אם קצה הצנתר ממוקם באזור זה, המדידות שיבוצעו יושפעו רק באופן שולי מלחצי האוורור.
ניתן לאמת את מיקום הצנתר ברמה של אזור III על ידי צילום רנטגן של חזה הקרנה לרוחב, אשר יראה את קצה הצנתר מתחת לאטריום השמאלי.
עמידה סטטית (Cst) מספקת מידע שימושי על קשיחות דופן הריאות והחזה, בעוד היענות דינמית (Cdyn) מעריכה את התנגדות דרכי הנשימה.
Cst מחושב על ידי חלוקת נפח גאות ושפל (VT) בלחץ סטטי (רמה) (Pstat) פחות PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).
Pstat מחושב במהלך דום נשימה קצר לאחר נשימה מקסימלית.
בפועל, ניתן להשיג זאת על ידי שימוש בפקודת ההשהיה של מכשיר ההנשמה המכני או על ידי חסימה ידנית של קו הנשיפה של המעגל.
הלחץ נבדק במנומטר ההנשמה במהלך דום נשימה וחייב להיות מתחת ללחץ דרכי הנשימה המרבי (Ppk).
תאימות דינמית מחושבת באופן דומה, אם כי במקרה זה נעשה שימוש ב-Ppk במקום בלחץ סטטי (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).
Cst תקין הוא בין 60 ל-100 מ"ל/ס"מ H2O וניתן להפחית אותו לסביבות 15 או 20 מ"ל/ס"מ H20 במקרים חמורים של דלקת ריאות, בצקת ריאות, אטלקטזיס, פיברוזיס ו-ARDS
מכיוון שנדרש לחץ מסוים כדי להתגבר על התנגדות דרכי הנשימה במהלך האוורור, חלק מהלחץ המרבי המתפתח בזמן נשימה מכנית מייצג את התנגדות הזרימה שנתקלת בדרכי הנשימה ובמעגלי ההנשמה.
לפיכך, Cdyn מודד את הפגיעה הכוללת בזרימת דרכי הנשימה עקב שינויים הן בציות והן בהתנגדות.
Cdyn רגיל הוא בין 35 ל-55 מ"ל/ס"מ H2O, אך יכול להיות מושפע לרעה מאותן מחלות המפחיתות Cstat, וגם מגורמים שיכולים לשנות עמידות (כיווץ סימפונות, בצקת בדרכי הנשימה, שימור הפרשות, דחיסה של דרכי הנשימה על ידי ניאופלזמה).
קרא גם:
דום נשימה חסימתי בשינה: מה זה וכיצד לטפל בה
דום נשימה חסימתי בשינה: תסמינים וטיפול בדום נשימה חסימתי בשינה
מערכת הנשימה שלנו: סיור וירטואלי בגופנו
טרכאוסטומיה בזמן אינטובציה בקרב חולי COVID-19: סקר שנערך על הפרקטיקה הקלינית הנוכחית
ה- FDA מאשר את Recarbio לטיפול בדלקת ריאות חיידקית שנרכשה בבית החולים ומאווררת
סקירה קלינית: תסמונת מצוקה נשימתית חריפה
מתח ומצוקה במהלך ההריון: כיצד להגן על האם והילד
מצוקה נשימתית: מהם הסימנים למצוקה נשימתית ביילודים?
רפואת חירום לילדים / תסמונת מצוקה נשימה של יילודים (NRDS): סיבות, גורמי סיכון, פתופיזיולוגיה
גישה תוך-ורידית טרום-אשפוזית והחייאת נוזלים באלח דם חמור: מחקר עוקבה תצפיתתי
אלח דם: סקר מגלה את הרוצח הנפוץ שרוב האוסטרלים מעולם לא שמעו עליו
אלח דם, מדוע זיהום הוא סכנה ואיום על הלב