שינויים באיזון חומצה-בסיס: חמצת נשימתית ומטבולית ואלקלוזה
בואו נדבר על שינויים באיזון חומצה-בסיס: ה-pH של הדם העורקי נשמר בגבולות הנורמליים (7.38-7.42; כלומר 7.40 ± 0.02) על ידי תרומת מערכות חיץ
החשובה שבהן היא מערכת חומצות ביקרבונט-פחמן, שהיחס שלה הוא 20:1.
שמירה על יחס זה תלויה במידה רבה באוורור הריאות, המווסת את מתח ה-CO2 בדם.
באופן סכמטי, ניתן לומר שיוני H+ המיוצרים בגוף ומשתחררים לנוזלים החוץ-תאיים מוחצנים ומופרשים מיד:
- CO2 דרך הריאות (pCO2 בדם נשמר בדרך כלל בין 36 ל-44 מ"מ כספית)
- חומצות לא נדיפות דרך הכליה => מסולקות בצורה של חומצות ניתנות לטיטרציה (בעיקר פוספטים) ו-NH+4; במקביל, הכליה סופגת מחדש את הביקרבונטים המסונננים
- ביקרבונטים בדם נשמרים בין 22 ל-25 mEq/l פלזמה.
איזון חומצה-בסיס: פתופיזיולוגיה
חומצה או אלקלוזה מתרחשת כאשר איזון החומצה-בסיס התקין מופר.
ניתן למנוע את ההורדה והעלאת ה-pH בהתאמה על ידי מנגנוני פיצוי.
ההבחנה בין מטבולית לנשימתית מצביעה על מצבים בהם ישנה הפרעה בוויסות הביקרבונטים או ה-CO2, המהווים את המרכיבים המטבוליים והנשימתיים של מאזן חומצה-בסיס בהתאמה.
אם ה-pH לא משתנה => חמצת או אלקלוזיס מפוצה
אם ה-pH משתנה => חמצת מנותקת או אלקלוזיס
דוגמאות:
הפרעות פשוטות של איזון חומצה-בסיס: מטבולית עקב הפחתת ביקרבונטים בפלסמה בסוכרת קטואצידוטית.
הפרעות מעורבות (מטבוליות ונשימתיות): הפחתת ביקרבונט בפלסמה כתוצאה מחמצת קטואצידוזיס + עלייה ב-pCO2 מהיפוונטילציה במכתשית.
המוגזאנליזה (דגימת דם עורקית מעורקי עצם הזרוע, הרדיאליים או הירך): כימות של גזים, pH וביקרבונטים.
חומצה מטבולית
הגדרה נטייה ל: ירידה ב-pH בדם, ירידה בפלסמה HCO3- (ביקרבונט) ונוכחות של היפרונטילציה מפצה (ניסיון להוריד את רמות pCO2).
חמצת מטבולית, הנגרמת על ידי פער אניונים:
בפלזמה, בדרך כלל, סכום הקטיונים (יונים בעלי מטען חיובי, המיוצג בעיקר על ידי Na+) מופחת מזה של אניונים (יונים בעלי מטען שלילי: Cl- ו- HCO3-), כלומר: Na – (Cl + HCO3) = פער אניונים = 8-16 m mol/L;
על בסיס זה ניתן לחלק חמצת לשתי קבוצות:
עם NORMAL ANION GAP: הערך של פער האניונים לעיל אינו משתנה.
פרוקסימלי, דיסטלי, משתנים ומעורבים: פרוקסימלי-דיסטלי: אין החמצה של שתן; בדרך כלל קשורה עם: נפרוליתיאסיס ונפרוקלצינוזיס; חמצת צינורית כליה
שימוש במעכבי אנהידראז פחמניים;
שלשול שופע;
עם פער אניון מוגבר: ערך פער האניונים גדל
חמצת לקטית במקרה של: תת לחץ דם, shunts arteriovenous, חסימת עורקים חריפה, פעילות גופנית ממושכת;
חומצת קטו במהלך סוכרת;
שיכרון, על ידי: מתנול או סליצילטים;
אי ספיקה כלייתית
סימנים ותסמינים: היפרפנואה עם נשימה של Kussmaul (אופיינית לצורות התחלה חריפות), עצירת נמנום של הסנסריון עד לתרדמת במקרים הגרועים ביותר.
ואז יש לנו גם בחילות, הקאה, סיכון להפרעות קצב בלב שכבר נפגע, תת לחץ דם עד הלם קרדיוגני.
לסימנים והתסמינים הנ"ל יש להוסיף את אלו האופייניים לכל אחת מהצורות האטיולוגיות שהוזכרו.
הערה: חמצת ממושכת (כגון זו מ-CRI) בדרך כלל נסבלת היטב וייתכן שיש רק פוליפנאה.
נתוני מעבדה
- pH ≤ 7.36
- pCO2 תקין או ירד
- HCO3- < 22 mEq/l
- שתן חומצי
חמצת מטבולית: תגובת הגוף לחמצת
חציצה:
- חציצה חוץ-תאית: הפצה חוץ-תאית של ערכיות חומצה;
- חציצה תוך תאית
חציצה נשימתית:
- גירוי נשימת ריאות בניסיון להפחית PCO2.
- תגובה כלייתית: (1) הפרשת אמוניום וחומצות ניתנות לטיטרציה, (2) ספיגה מחדש ויצירת ביקרבונטים חדשים.
טיפול בחמצת מטבולית:
- מתן נתרן ביקרבונט;
- תיקון הסיבה הבסיסית:
אם יש שימוש במעכבי אנהידראז פחמן, יש צורך להפסיק את הטיפול.
אם קיים שלשול: חידוש הידרו-אלקטרוליטים ושימוש בלופרמיד (נגד שלשול) עדיף
- בחמצת לקטית, תת לחץ דם חייב להיפתר
- במתן חמצת קטו של אינסולין
- בשכרות: זירוז הקאות ושטיפת קיבה
- באי ספיקת כליות: שימוש במעכבי ACE ובסרטנים; באי ספיקת כליות כרונית מתקדמת: דיאליזה.
חומצה נשימתית (חריפה או כרונית)
הגדרה: נטייה להורדת pH עקב ירידה באוורור, עם הצטברות של CO2 ועלייה של pCO2.
2 צורות:
- חריף: לא מפוצה על ידי מנגנוני כליות
- כרוני: פיצוי על ידי הכליה
גורמים להיפוונטילציה במכתשית
רֵאָתִי:
- דלקת ריאות
- נפחת
- בצקת ריאות חריפה
- טראומה
- חסימת דרכי הנשימה
חוץ ריאתי
- השמנה
- קיפוסקוליוזיס
- נגעים במערכת העצבים המרכזית
סימנים ותסמינים: כאבי ראש, קוצר נשימה, ציאנוזה ויתר לחץ דם; בלבול נפשי
נתוני מעבדה:
- pCO2 מוגבר (> 44 מ"מ כספית)
- pH נורמלי או < 7.40 (אם צורות פיצוי < 7.36)
- גידול כולל של CO2
- HCO3- תקין או מופחת בצורות מנותקות
- שתן חומצי, במיוחד בחמצת מנותקת
- ירידה בסרום Cl-
פיצוי במהלך חמצת נשימתית:
- אקוטי: חיץ רקמות (עם ייצור ביקרבונט)
- כרוני: כליות
תֶרַפּיָה: של המחלה הבסיסית שגרמה לחמצת.
מאזן חומצה-בסיס: אלקלוזה מטבולית
הַגדָרָה: נטייה ל-pH לעלות, עקב הגברת ביקרבונטים בפלסמה והיפוונטילציה ריאתית מפצה (ניסיון להגביר את pCO2).
זה נחשב בדרך כלל למצב שפיר, אך יש לתקן אותו.
גורם:
- צורות אובדן H+ במערכת העיכול: הקאות רבות וניקוז נאסו-קיבה, ושלשולים Cl- גבוהים (האחרון: מאדנומה נבילה או משלשול מולד);
- צורות אובדן H+ כלייתי: משתנים (למעט: מעכבי פחמן אנהידרז וחילופי K+); מחלות צינורית כליה;
- צורות הרחבת נפח חוץ-תאית: היפראלדוסטרוניזם ראשוני ומשני, Cushing's S;
- בליעה של מלחים אלקליים;
אז יש 2 צורות של אלקלוזה:
- אלקלוזה היפוקלמית: בדרך כלל מהיפראלדוסטרוניזם ראשוני
- אלקלוזיס היפוכלורמי: בדרך כלל משלשול גבוה ב-Cl.
סימנים וסימפטומים: נשימה איטית ורדודה, ריגוש יתר עצבי-שרירי; לאלו יש להוסיף את הסימנים והתסמינים האופייניים לכל גורם מעורר (הקאות בלתי ניתנות לכפייה, התייבשות, אסתניה, בלבול וכו')
נתוני מעבדה:
- pH ≥ 7.42
- pCO2 ≥ 44 מ"מ כספית
- HCO3- > 25 mEq/l
שתן אלקליין
טיפול באלקלוזה מטבולית: מתן תמיסות של: מלחים NaCl ו-K+
בתנאים נואשים: מתן חומצות.
כמוצא אחרון: דיאליזה.
מאזן חומצה-בסיס: אלקלוזה נשימתית
הַגדָרָה: נטייה לרמות pH בדם לעלות עם היפרונטילציה וסילוק מוגבר של CO2 עם אוויר נשוף.
2 צורות:
- חריף: לא מפוצה על ידי מנגנוני כליות
- כרוני: פיצוי על ידי הכליה
גורם:
היפרונטילציה ממקור ריאתי: ריאות
היפרונטילציה ממקור חוץ ריאתי:
- מחלות אורגניות: דלקת המוח ודלקת קרום המוח, ניאופלזמות, יתר פעילות בלוטת התריס ואנמיה
- הפרעות נפשיות: נוירוזה וחרדה מוגזמת
- שינויים סימפטומטיים: התפתחות של חום וכאב
- מצבים טראומטיים: טראומה, הפרעות עקב גובה רב, מצב הריון
- צריכת תרופות: סליצילטים בפרימיס
סימנים ותסמינים: הסימפטומים בדרך כלל מוסווים על ידי זו של הפתולוגיה הבסיסית; אולם יש לנו היפרונטילציה, טכיפנואה ופוליפנואה; אלא גם: בחילות, הקאות, הפרעות קצב, הפרעות קצב; התפתחות אפשרית לתרדמת.
סיבוכים של אלקלוזיס => היפוקלצמיה ולכן: טטניות, עוויתות, פרסתזיה; דפיקות לב ואקסטרה-סיסטולים של הלב.
נתוני מעבדה:
- pCO2 מופחת (<36 מ"מ כספית)
- מופחת סך CO2 (<25 mEq/l)
- ירידה של HCO3-
- pH תקין או מוגבר בצורות לא מפצות (<7.42)
- שתן אלקליין
- מוגבר בסרום Cl-
- ירידה בסרום K+
פיצוי: חיץ רקמות, ייצור לקטט מוגבר
באופן כרוני: כליות
טיפול באלקלוזה נשימתית: המחלה הבסיסית שגרמה לאלקלוזה.
קרא גם
נוזלים ואלקטרוליטים, איזון חומצה-בסיס: סקירה כללית
עזרה ראשונה להתייבשות: לדעת איך להגיב למצב שאינו קשור בהכרח לחום
כשל אוורור (היפרקפניה): גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול
מהי היפרקפניה וכיצד היא משפיעה על התערבות המטופל?
שינויי צבע בשתן: מתי לפנות לרופא
צבע הפיפי: מה אומר לנו השתן על הבריאות שלנו?
קיץ וטמפרטורות גבוהות: התייבשות אצל פרמדיקים ומגיבים ראשונים