טמפונדה לבבית: תסמינים, א.ק.ג, דופק פרדוקסלי, הנחיות
ברפואה, 'טמפונדה לבבית' מתייחסת להצטברות לא תקינה של נוזלים או דם בתוך חלל הלב הלב, המובילה לשינויים במערכת הלב וכלי הדם.
טמפונדה לבבית יכולה להיות חריפה או כרונית ומאופיינת בסדרה של אירועים המודינמיים קשורים שיכולים להתקדם להתמוטטות קרדיווסקולרית
טמפונדה עם קרע בקיר ללא שריר הלב קיימת לרוב בקשישים עם היסטוריה לבבית, כגון אוטם שריר הלב חריף קודם.
פתופיזיולוגיה
הצטברות דם בחלל קרום הלב, שהוא בדרך כלל חלל וירטואלי, מביאה ל:
- עלייה בלחץ תוך פריקרדיאלי;
- העלייה בלחץ גורמת לעלייה בלחץ הוורידי המרכזי, שנועדה לשמור על מילוי הלב ולמנוע קריסת דופן החדרים;
- זה מוביל להפחתה בהחזרה הורידית ללב;
- במקביל הלחץ הטרנס-מוראלי (כלומר לחץ דיאסטולי מינוס לחץ קרום הלב) מופחת לאפס מה שמוביל להפחתה בעומס הקדם.
התוצאה הסופית היא אפוא עלייה בלחץ הפרוזדורי והפריקרדאלי, הפחתה מעוררת השראה בלחץ הדם הסיסטולי (דופק פרדוקסלי) ויתר לחץ דם עורקי.
גורמים לטמפונדה פריקרדיאלית
בפריקרד בריא יש בין 25 ל-50 מ"ל של נוזל, המכונה נוזל פריקרדיאלי, המשמש לשימון ולהפחתת החיכוך שיתרחש במהלך ההחלקה ההדדית של שני העלונים הפריקרדיים.
ככל שהנוזל גדל, הלחץ הפריקרדיולי יגדל באופן פרופורציונלי ויהיו לנו תמונות קליניות ותסמיניות שונות: אם הנוזל גדל בפתאומיות כמו במקרה של קרע בדופן שריר הלב, הלחץ התוך-פריקרדיאלי עולה במהירות ויכול לעלות על הלחץ התוך-לבבי, מה שמוביל לטמפונדה לבבית.
מספר מחקרים הראו שתסמינים יכולים להופיע כבר בסביבות 100 מ"ל.
הגורמים שיכולים להוביל להאצה כזו הם:
- חסימה ורידית ולימפתית, בעקבות תמרונים תוך לבביים, כגון החדרת קוצב לב, או במהלך צנתור לב
- גידול ו/או גרורות;
- טראומה המשפיעה על שריר הלב, למשל בתאונת רכב או ספורט.
מחלות שונות עלולות להוביל להתפתחות טמפונדה, ביניהן ניאופלזמות ומחלות דלקתיות כרוניות של קרום הלב: עם זאת, המהלך פחות מהיר ואי ספיקת לב עם בצקות היקפיות יבוא לידי ביטוי לאורך זמן רב יותר.
הגורמים העיקריים לטמפונדה לבבית הם:
1) איסוף דם משני ל:
- פצעים חודרים או טראומה קהה חמורה;
- קרע של מפרצת אבי העורקים או כלילית;
- קרע של הלב במהלך אוטם שריר הלב חריף;
- ניקוב שריר הלב במהלך צנתור לב, מיקום קוצב לב, ביופסיה של מח עצם עצם החזה, בדיקת קרום הלב;
- דיאתזה או טיפול דימומי) נוגד קרישה (אוספי יציאות דימומיות).
2) אוספים כבדים או מפרקים משניים ל:
- פריקרדיטיס חריפה של אטיולוגיה ויראלית, חיידקית, שחפתית, ניאופלסטית, אורמית;
- תהליכים ניאופלאסטיים לבביים וחוץ-לביים (תסמונות פאראנופלסטיות);
- anasarca.
תסמינים של טמפונדה לבבית
טמפונדה לבבית קלה עשויה להיות א-סימפטומטית, ואילו צורות בינוניות וחמורות מתבטאות בתסמינים כגון קוצר נשימה, אנגינה פקטוריס וסחרחורת.
הנוכחות של הדופק הפרדוקסלי כביכול, כלומר הפחתת הלחץ העורקי בהשראה מעבר ל-10 מ"מ כספית הפיזיולוגיים, יחד עם העלייה בלחץ הוורידי, הנראה כטורגור צווארי, יתר לחץ דם עורקי ותפיסת גווני הלב עמומים (שלישיית בק) , מוביל לרוב להעדר תפיסת דופק היקפית, אפילו בנוכחות פעילות חשמלית רגילה (דיסוציאציה אלקטרומכנית).
הקרדיופרוטציה והחייאה קרדיופולמונרית? בקר את הנעל EMD112 באקספו חירום עכשיו לפרטים נוספים
באופן סכמטי, הסימפטומים של טמפונדה הם:
- הפחתה בלחץ הסיסטולי במהלך שלב ההשראה;
- תחושת כאב ודיכוי טרום קורדיאלי (חזה);
- קוצר נשימה;
- טכיקרדיה (דופק מוגבר);
- תת לחץ דם עורקי (הורדת לחץ דם);
- גוונים מרוחקים ועמומים;
- דופק Kussmaul פרדוקסלי (הפחתת משרעת הדופק, עד להיעלמות, בשלב ההשראה);
- סימן קוסמאול (התפשטות השראה של ה צוואר ורידים);
- טורגור של ורידי הצוואר והגפיים העליונות, משני ללחץ ורידי מוגבר;
- הלם.
אבחון של טמפונדה לבבית
האבחנה של טמפונדה לבבית נחשדת דרך המרפאה (היסטוריה ובדיקה אובייקטיבית) ומאושרת באמצעות
- אלקטרוקרדיוגרמה.
- צילום חזה: מראה הגדלה של צל הלב עם שדות ריאתיים לא צפופים
- אקו לב: במהלך טמפונדה לבבית, מהירות הזרימה התלת-קוספידלית והריאתית עולה עם ההשראה, ואילו זו של זרימת אבי העורקים והמיטרלי יורדת, מכיוון שהדבר נצפה כמעט בכל המקרים, היעדר אלמנט זה מרמז על נוכחות של חומר שאינו " טמפונדה" תפליט
- צנתור לב: זה שימושי אם רוצים להיות בטוחים באבחנה במקרים מפוקפקים, על ידי מדידת הלחץ פרוזדורי הימני, שבמהלך הטמפונדה שווה ללחץ הפריקרדיולי, בעוד שבדרך כלל הוא גבוה יותר.
א.ק.ג בטמפונדה לבבית
באלקטרוקרדיוגרמה שבוצעה על חולה עם טמפונדה לבבית, מבחינים
- חילופין חשמלי בלתי קבוע של גלי QRS ו-P ו-T;
- ירידה במתח של גל P, QRS (בשום עופרת היקפית אין גל R גבוה מ-5 מ"מ ובשום עופרת קדם-קורדיאלית אין גל R גבוה מ-10 מ"מ) וגל T.
ציוד אק"ג? בקר בדף זול באקספו חירום
האבחנה המבדלת של טמפונדה לבבית חייבת להיעשות בעיקר עם:
- הלם קרדיוגני;
- פירוק גודש ימני חריף.
בשני המקרים, דופק פרדוקסלי אינו שכיח.
דופק פרדוקסלי: איך מעריכים אותו?
דופק פרדוקסלי הוא ירידה משמעותית באמפליטודת הדופק ובלחץ הסיסטולי של יותר מ-10 מ"מ כספית במהלך ההשראה.
ירידה קלה בלחץ הסיסטולי משנית לעלייה יחסית בדם בכלי הריאה בזמן ההשראה היא נורמלית, בעוד שבטמפונדה ההפחתה בולטת יותר.
ניתן לכמת את עוצמת הדופק הפרדוקסלי באמצעות מד לחץ דם: הוא שווה להפרש הלחץ הנשמע בנשיפה בטון קורוטקוף הראשון ולרמת הלחץ שבה נשמעים הטונים בכל שלבי מחזור הנשימה.
הצורה ההפוכה (ירידה בלחץ הסיסטולי והדיאסטולי במהלך פעילות גופנית), לעומת זאת, היא אינדיקציה לקרדיומיופתיה היפרטרופית.
טיפול בטמפונדה לבבית
פרוטוקול הטיפול כולל:
- קבלה מהירה של החולה, אולי ליחידה לטיפול נמרץ, על מנת לבצע בדיקת קרום הלב ואולי כריתת הלב;
- ההימנעות מהפחתת הלחץ הוורידי עם הקזת דם ומשתנים שכן יתר לחץ דם ורידי, על ידי איזון העלייה בלחץ התוך פריקרדיאלי, מבטיח מידה מסוימת של מילוי לב, המייצג מנגנון פיצוי זמני.
חשוב לזכור שהסרה אפילו של כמויות קטנות של נוזל (אפילו מתחת ל-100 מ"ל) מביאה במהירות לשיפור טוב בתסמינים ובהמודינמיקה, שכן היא משנה את יחס הלחץ/נפח הפריקרד, וזו הסיבה שניקוז הוא הטיפול החשוב ביותר. בחולה עם טמפונדה לבבית.
קרום לב
כאשר הטמפונדה היא בלחץ נמוך (פחות מ-10 ס"מ מים), עדיף שלא להשתמש בבדיקת קרום הלב.
להיפך, במקרים חמורים יותר, יש להשתמש בהליך הניקוז: בניתוח (באמצעות חתך subxiphoid או בעזרת וידאו של תורקוסקופיה) או בצורה מלעורית, עם צנתר מחט או בלון.
היתרונות של ניקוז מחט 'מכוסה' קשורים בשיטה מונחית הד: הפשטות של החדרת והשארת הצנתר במקומו גם למשך ימים ויכולת לתת תרופות ישירות לחלל הפריקרד.
הטראומה הפחותה והאפשרות לעקוב באופן המודינמי אחר הניקוז, מנחים את העיתוי להסרה, שבדרך כלל לא מעודדים אותו אלא אם כן שאריות הנוזל הן בסביבות 25 מ"ל.
היתרונות של ניקוז 'פתוח' על שולחן הניתוחים קשורים לאפשרות של הסרה מלאה של נוזלים, גישה ישירה לרקמה לביופסיות אפשריות ואפשרות לניקוז תפליטים מקומיים.
קרא גם:
קרדיומיופתיות: מה הן ומהן הטיפולים
דלקות לב: שריר הלב, אנדוקרדיטיס זיהומית ודלקת קרום הלב
מלמושי לב: מה זה ומתי יש לדאוג
תסמונת הלב השבור נמצאת במגמת עלייה: אנו מכירים את קרדיומיופתיה של טאקוצובו
מהו Cardioverter? סקירה כללית של דפיברילטור מושתל