Stress en stress tijdens de zwangerschap: hoe zowel moeder als kind te beschermen?
Stress en stress tijdens de zwangerschap: "Ik heb gewoon het gevoel dat ik gebroken ben. Ik ben de slechtste zwangere vrouw ooit”
Dit zijn de woorden van een vrouw die werd geïnterviewd door Aleksandra Staneva, Ph.D., en collega's terwijl ze een onderzoek uitvoerden naar hoe vrouwen psychologische ervaringen en interpretaties nood terwijl ze zwanger zijn.
De studie werd gerapporteerd in de Health Care for Women International van juni 2017.
Wat ze leerden is dat voor veel vrouwen het ervaren van stress tijdens de zwangerschap botst op onrealistische culturele verwachtingen en buitensporige schuldgevoelens aanwakkert.
Vrouwen melden dat ze zich volledig verantwoordelijk voelen voor het welzijn van hun baby's.
Met toenemende media-aandacht voor de schadelijke effecten van stress op foetussen, geloven sommige vrouwen dat ze tijdens hun zwangerschap gelukkig en sereen moeten blijven, en als ze dat niet doen, is het hun schuld.
Dus wat vertelt onderzoek tot nu toe ons eigenlijk over het effect van prenatale stress van de moeder op het nageslacht?
Eerst iets over de term 'nood'.
In de context van onderzoek naar de effecten van prenatale psychologische toestanden van de moeder op het nageslacht, omvat 'nood' maternale angst, depressie en waargenomen stress.
Dit komt omdat onderzoeken tot nu toe hebben aangetoond dat een van deze, of een mengsel hiervan, vergelijkbare effecten heeft op nakomelingen.
Hoewel er enkele verschillen zijn, hebben de meeste onderzoekers het waardevoller gevonden om deze gezamenlijk te onderzoeken.
KINDERGEZONDHEID: LEES MEER OVER MEDICHILD DOOR EEN BEZOEK AAN DE STAND OP EMERGENCY EXPO
Nood tijdens de zwangerschap: een voorbeeld van een casus
Delia* is een 28-jarige vrouw met terugkerende ernstige depressie en posttraumatische stressstoornis (PTSS) als gevolg van langdurige emotionele, fysieke en seksuele trauma's in de kindertijd.
Ze voedt haar 2-jarige dochter, Keisha, alleen op met beperkte financiële middelen en huisvestingonzekerheid.
Toen ze zwanger was van Keisha, was ze erg gestrest en zwaar depressief.
Door haar zwangerschap voelde ze zich kwetsbaar en verscherpten haar PTSS-symptomen.
Ze reageerde eerder goed op sertraline, maar stopte ermee omdat ze vond dat ze geen medicijnen mocht gebruiken tijdens de zwangerschap.
Haar zwangerschap werd gecompliceerd door pre-eclampsie, wat beangstigend was.
Keisha werd een maand te vroeg geboren; ze was een gezonde baby, maar kieskeurig.
Als peuter is ze gevoelig en reageert ze angstig op nieuwe situaties.
Delia heeft net vernomen dat ze weer zwanger is.
Terwijl ze zich herinnert hoe moeilijk haar laatste zwangerschap was en hoe dat Keisha kan hebben beïnvloed, gaat ze naar een psychiater, Dr. Wilkins, voor ideeën over hoe ze haar geestelijke gezondheid.
Om context te bieden voor hoe een psychiater kan helpen, zullen we enkele relevante informatie bekijken.
Homeostase, allostase en allostatische belasting
Als opmaat voor het begrijpen van de effecten van stress tijdens de zwangerschap, helpt het om te begrijpen hoe lichamen omgaan met stress in het algemeen.
Bepaalde lichaamssystemen moeten binnen nauwe grenzen worden gehouden om effectief te kunnen werken.
Bloed pH en lichaamstemperatuur zijn voorbeelden.
Processen die deze systemen binnen bereik houden, staan bekend als homeostase.
Stress kan de homeostase verstoren.
Om bedreigingen voor homeostase tegen te gaan, mobiliseren ons lichaam de hypothalamus-hypofyse-bijnier (HPA) as, het sympathische zenuwstelsel en het immuunsysteem.
Die mobilisatie staat bekend als allostase.
Het sympathische zenuwstelsel bereidt het lichaam bijvoorbeeld voor op vechten of vluchten door het hart, de bloedvaten en spieren te activeren, en het immuunsysteem bereidt zich voor om te reageren op mogelijke wonden of infecties. Het met tussenpozen mobiliseren van deze reacties verbetert de gezondheid.
Lichaamsbeweging is een voorbeeld van gezonde allostase.
Net als bij intermitterende fysieke uitdagingen, kunnen intermitterende cognitieve en/of emotionele uitdagingen de gezondheid bevorderen.
Op emotioneel niveau kan onvoldoende uitdaging leiden tot verveling, een affectieve toestand die iemand ertoe kan aanzetten nieuwe doelen en positieve stimulatie te zoeken.
Wanneer daarentegen allostatische processen herhaaldelijk en chronisch worden gemobiliseerd, betalen we een prijs.
De resulterende slijtage staat bekend als allostatische belasting.
Hoge allostatische belasting omvat fysiologische ontregeling van meerdere lichaamssystemen die bijdragen aan ziekte.
Zwangerschap is zelf een fysiologische stressor.
Het wordt soms een natuurlijke stresstest genoemd, die kwetsbaarheden voor hart- en vaatziekten, diabetes, depressie en andere aandoeningen naar voren brengt.
Het toevoegen van psychologische stress, trauma en/of chronische maatschappelijke spanningen zoals economische deprivatie en racisme kan leiden tot een aanzienlijke allostatische belasting tijdens de zwangerschap.
Dit kan de kans op nadelige zwangerschapsuitkomsten beïnvloeden en kan de ontwikkeling van de foetus beïnvloeden.
Net zoals verschillende patronen van stress gezond of ongezond kunnen zijn voor mensen in het algemeen, suggereert onderzoek tot nu toe dat verschillende patronen van prenatale stress een gezonde ontwikkeling van de foetus kunnen bevorderen of belemmeren.
Gezonde stress tijdens de zwangerschap
Hoe kunnen onderzoekers weten hoe foetussen reageren als hun moeder gestrest is?
Een bijzonder nuttige aanwijzing is hoe de hartslag van de foetus verandert als reactie op stress bij de moeder.
Om de homeostase onder stress te herstellen, is het belangrijk dat sommige parameters flexibel kunnen variëren (bijvoorbeeld hartslag) om andere (bijvoorbeeld bloeddruk) constant te houden.
Om deze reden is de slag-tot-slag-variabiliteit van de foetale hartslag een indicator voor de gezondheid.
Wanneer een zwangere vrouw milde tot matige intermitterende stress ervaart, reageert haar foetus met een tijdelijke toename van de hartslagvariabiliteit.
Die reactie op maternale stress wordt intenser naarmate de foetus ouder wordt en gaat steeds beter samen met de beweging van de foetus.
Deze veranderingen suggereren dat de foetus bedrevener wordt in normale allostase, wat een gezonde ontwikkeling later in het leven kan bevorderen.
Onderzoek door Janet DiPietro, Ph.D., gepubliceerd in het Journal of Adolescent Health van augustus 2012 toont aan dat pasgeborenen die werden blootgesteld aan milde tot matige intermitterende maternale nood in utero een snellere neurale geleiding hebben, in overeenstemming met de hypothese dat blootstelling aan gezonde stress in utero hun neurale ontwikkeling vooruitging.
Evenzo vertonen peuters die werden blootgesteld aan milde tot matige intermitterende maternale nood in utero een meer geavanceerde motorische en cognitieve ontwikkeling.
Ongezonde stress tijdens de zwangerschap
In tegenstelling tot de heilzame effecten van intermitterende milde tot matige maternale stress op de ontwikkeling van de foetus, gaat ernstige en/of chronische maternale stress gepaard met hogere risico's op nadelige perinatale uitkomsten en op lange termijn nadelige effecten op het nageslacht. Het verschil kan in utero worden gedetecteerd.
Foetussen van zwangere vrouwen die veel angst hebben, hebben meestal een hartslag die reactiever is op acute stressoren.
De foetussen van zwangere vrouwen met een lage sociaaleconomische status hebben vaak een verminderde slag-tot-slagvariabiliteit.
Wanneer maternale nood het niveau bereikt van een klinisch diagnosticeerbare aandoening die onbehandeld blijft, kunnen er langdurige nadelige effecten optreden.
Zo wordt onbehandelde prenatale depressie geassocieerd met een verhoogd risico op vroeggeboorte en een laag geboortegewicht.
Zuigelingen en peuters die in utero aan maternale depressie worden blootgesteld, vertonen overmatig huilen; verminderde motorische en taalontwikkeling; en meer leed, angst en verlegenheid dan kinderen die niet zijn blootgesteld aan depressieve moeders.
Kinderen en adolescenten die worden blootgesteld aan prenatale maternale depressie hebben een verhoogd risico op emotionele, gedrags- en cognitieve problemen.
Epigenetica en foetale programmering
Er zijn steeds meer aanwijzingen dat intra-uteriene omgevingsblootstellingen een foetus kunnen "programmeren" om zich op een bepaalde manier te ontwikkelen.
Er wordt beweerd dat deze programmering het evolutionaire voordeel biedt van het gebruik van intra-uteriene signalen om te voorspellen wat er in de buitenwereld te wachten staat en om dienovereenkomstig te ontwikkelen.
Een voorbeeld is dat wanneer vrouwen zwanger zijn tijdens hongersnoden, hun nakomelingen een grotere kans hebben op overgewicht en op latere leeftijd een verminderde glucosetolerantie hebben.
Er wordt verondersteld dat de aan hongersnood blootgestelde foetussen een "zuinig fenotype" ontwikkelden om zich aan te passen aan een omgeving met weinig hulpbronnen.
Gezondheidsproblemen ontstaan wanneer er een mismatch is tussen de intra-uteriene omgeving en de buitenwereld, bijvoorbeeld wanneer een persoon die een langzaam metabolisme heeft ontwikkeld als reactie op in-utero voedingstekorten opgroeit in een omgeving vol voedsel.
Er zijn aanwijzingen dat foetale programmering ook optreedt als reactie op psychische problemen van de moeder.
Als een foetus wordt geboren in een wereld vol constante gevaren, kan het adaptief zijn om een zeer reactief stressresponssysteem te ontwikkelen.
Dit lijkt te zijn wat er gebeurt met nakomelingen van vrouwen die tijdens de zwangerschap langdurige, klinisch significante niveaus van angst, depressie en stress ervaren.
Bij baby's wordt blootstelling aan aanzienlijke maternaal leed in de baarmoeder geassocieerd met verhoogde fysiologische en gedragsreactiviteit op stress, zoals een routinematige hielstok bij de geboorte.
Na verloop van tijd kunnen de hyperreagerende fysiologische reacties van het nageslacht bijdragen aan een slechte gezondheid.
Men denkt dat foetale programmering plaatsvindt via epigenetische routes - omgevingsfactoren die moleculaire processen in gang zetten die de expressie van foetale of placentale genen veranderen.
Een belangrijke waarschuwing met betrekking tot onderzoek naar foetale programmering is dat het moeilijk is om de effecten van de in-utero-omgeving te onderscheiden van andere invloeden.
Studies hebben de stressreactiviteit van pasgeborenen, hersenconnectiviteit en temperament onderzocht om in utero te scheiden van omgevingsinvloeden na de geboorte.
Pasgeborenen van vrouwen met een onbehandelde prenatale depressie vertonen bijvoorbeeld een verminderde connectiviteit tussen hun prefrontale cortex en amygdala.
Dit gaat gepaard met een verhoogde hartslagreactiviteit toen ze foetussen waren.
Wat vooral moeilijk te ontwarren is, zijn gedeelde genetische neigingen.
Het is waarschijnlijk dat genetische en epigenetische factoren op elkaar inwerken om verschillende niveaus van veerkracht en kwetsbaarheid te verlenen.
Geslachtsverschillen in reactie op moederlijke nood in de baarmoeder
Onderzoek door Catherine Monk, Ph.D., en haar team, gepubliceerd op 26 november 2019 in PNAS, toont aan dat vrouwen met klinisch betekenisvolle niveaus van prenatale stress minder kans hebben om jongens te baren dan vrouwen met normale stressniveaus.
Dit en ander onderzoek suggereert dat vrouwelijke foetussen zich effectiever kunnen aanpassen aan stressfactoren in de baarmoeder in het algemeen, waaronder ontstekingen en ondervoeding.
Vrouwelijke foetussen hebben daarom meer kans om te overleven.
Ze kunnen echter kwetsbaarder zijn voor latere problemen met de geestelijke gezondheid als gevolg van in utero blootstelling aan moederlijke stress.
Sociale steun kan dit gendereffect beïnvloeden.
Verontruste zwangere vrouwen met een hoge mate van sociale steun hebben meer kans om zonen te baren dan noodlijdende zwangere vrouwen met een lage mate van sociale steun.
Intergenerationele overdracht van tegenspoed
Net zoals er duidelijke ongelijkheden zijn in de intergenerationele overdracht van rijkdom, kunnen er duidelijke ongelijkheden zijn in de intergenerationele overdracht van gezondheid.
Zwangerschapsuitkomsten worden niet alleen beïnvloed door acute stressoren tijdens de zwangerschap, maar ook door trauma's uit het verleden van een zwangere vrouw en cumulatieve levenslange stress.
Deze worden op hun beurt gevormd door chronische milieubelastingen zoals economische deprivatie, racisme, genderdiscriminatie en blootstelling aan geweld.
Vooral de zwangerschappen van vrouwen die meerdere intersectionele achterstandsgebieden ervaren, kunnen worden beïnvloed.
Het concept van intersectionele tegenspoed kan ook in utero van toepassing zijn.
Een foetus die wordt blootgesteld aan aanzienlijke maternaal leed, kan ook worden blootgesteld aan andere nadelige invloeden, zoals verontreinigende stoffen en slechte voeding.
Een gebied van huidig onderzoek is of intergenerationele overdracht van achterstand gedeeltelijk plaatsvindt via epigenetische veranderingen.
In diermodellen kunnen ouderlijke epigenetische veranderingen veroorzaakt door omgevingsstress worden doorgegeven aan volgende generaties.
Het is nog niet duidelijk of dit ook bij mensen voorkomt.
Het is ook mogelijk dat de novo epigenetische veranderingen bij een foetus kunnen optreden als gevolg van nadelige maternale mentale gezondheidseffecten van eerdere maternale trauma's of aanhoudende achterstand.
Er zijn bijvoorbeeld aanwijzingen dat de reactiviteit van moeders op stress wordt verhoogd door eerdere trauma's en hoge cumulatieve stress.
Er zijn ook voorlopige gegevens die suggereren dat intergenerationele overdracht van achterstand kan plaatsvinden via genetische veranderingen in de placenta.
Een onderzoek door Kelly Brunst, Ph.D., en haar collega's, gepubliceerd in Biological Psychiatry op 15 maart 2021, vond dat vrouwen die hogere niveaus van cumulatieve levenslange stress ervoeren, hogere niveaus van placentaire mitochondriale mutaties hadden.
Kunnen epigenetische veranderingen worden teruggedraaid?
Het idee van gezondheidsondermijnende veranderingen in genexpressie die eeuwig van generatie op generatie worden doorgegeven, schetst een duister pessimistisch beeld.
Gelukkig is er bewijs dat suggereert dat epigenetische veranderingen die verband houden met tegenspoed ongedaan kunnen worden gemaakt.
Zo hebben ratten die werden blootgesteld aan prenatale stress een verminderde axonale dichtheid en veranderd gedrag.
Het geven van een verrijkte omgeving aan zwangere ratten en hun nakomelingen (verhoogde sociale interactie, grotere kooien en gevarieerde klimobjecten) vermindert deze nadelige effecten.
Studies bij mensen suggereren dat mensen die worden blootgesteld aan ongunstige omgevingen in de baarmoeder geestelijke gezondheid kunnen bereiken, maar mogelijk meer ondersteuning nodig hebben.
Ze moeten misschien ook harder werken om hun geestelijke gezondheid te behouden door middel van voortdurende zelfzorg.
Mensen die in de baarmoeder zijn blootgesteld aan aanzienlijke maternale problemen, kunnen ook een aanzienlijke veerkracht hebben; hun moeders waren tenslotte overlevenden.
Ontgiftende stress tijdens de zwangerschap: hoe kan de psychiater van Delia helpen?
Na evaluatie van Delia, zag Dr. Wilkins dat ze een ernstige depressieve episode en actieve PTSS-symptomen had in de context van chronische omgevingsbelasting.
Dr. Wilkins was zich ervan bewust dat dit niveau van prenatale stress het risico op zwangerschapscomplicaties en nadelige gevolgen voor zowel Delia als haar baby zou kunnen vergroten. Terwijl zijn eerste impuls was om sertraline voor te schrijven, realiseerde hij zich hoe belangrijk het is om het podium te creëren met psycho-educatie en het opbouwen van een goede verstandhouding. Dit is wat hij deed:
Bevestigde haar zorgen en steunde haar moeilijke beslissing om hem te komen bezoeken.
Legde het verschil uit tussen gezonde en ongezonde stress op een manier die duidelijk maakte dat Delia niet verantwoordelijk was voor het schaden van haar baby.
Verklaarde omissiebias, wat de neiging is om ons meer zorgen te maken over de risico's van dingen die we doen (bijvoorbeeld het nemen of voorschrijven van medicijnen) dan de risico's van niets doen (bijvoorbeeld het onbehandeld laten van symptomen).
Wekte haar bezorgdheid op over onbehandelde symptomen en haar bezorgdheid over medicijnen.
Besproken perinatale risico's van onbehandelde symptomen versus risico's van sertraline in taal waarmee Delia zou kunnen relateren.
De rol van psychotherapie als alternatieve of aanvullende interventie uitgelegd.
Met deze uitleg besloot Delia om sertraline te hervatten.
Ze hield van het idee van interpersoonlijke psychotherapie, maar kon niet persoonlijk aanwezig zijn vanwege een gebrek aan kinderopvang en vervoersgeld.
Dr. Wilkins regelde psychotherapie via telezorg.
Sertraline en psychotherapie waren een goed begin, maar gezien de constante spanning die Delia ervoer, vond dr. Wilkins dat ze niet genoeg waren.
Hij legde het concept uit van het omzetten van chronische stress in intermitterende stress door 'oases' van rust te creëren in een anders stressvol leven.
Hij vroeg Delia hoe ze dat kon doen. Ze merkte op dat dansen en het lezen van graphic novels activiteiten waren die ze leuk en ontspannend vond en dat ze geen van beide meer had gedaan sinds Keisha werd geboren.
Nu ze zag hoe deze activiteiten haar gezondheid en die van haar baby konden verbeteren, beschouwde ze ze niet langer als 'verspilde tijd'.
Ze stemde ermee in om dit meerdere keren per week te doen terwijl Keisha een dutje deed.
Ze stelde ook vast dat zowel zij als Keisha zich ontspannen voelden tijdens het kleuren, dus besloot ze dat ze dat samen meer zouden kunnen doen.
Dr. Wilkins verwees Delia ook naar een maatschappelijk werker die haar hielp bij het identificeren van huisvesting en financiële middelen, waardoor een deel van haar chronische belasting van het milieu werd verminderd.
Stress en angst tijdens de zwangerschap: klinische implicaties
Hoewel er veel meer onderzoek nodig is om de impact van stress en stress bij de moeder op zwangerschapsuitkomsten en nakomelingen volledig te begrijpen, zijn enkele klinische implicaties al duidelijk:
- Niet alle moederlijke nood is giftig. Distress gedraagt zich niet als een teratogeen, waarvoor elke hoeveelheid blootstelling problematisch kan zijn. Integendeel, tot nu toe is er bewijs dat suggereert dat milde tot matige, intermitterende stress een gezonde ontwikkeling van de foetus bevordert, en dat ernstiger, langdurig lijden wordt geassocieerd met nadelige resultaten.
- Het is niet helemaal duidelijk waar de grens moet worden getrokken tussen gezonde en ongezonde hoeveelheden stress. Er lijkt echter één evidence-based onderscheid te zijn tussen klinisch significante distress (bijvoorbeeld een depressieve episode, een angststoornis) en distress die niet voldoet aan de criteria voor een psychiatrische stoornis. Een ander belangrijk onderscheid is tussen stress die aanhoudend is (bijvoorbeeld als gevolg van aanhoudende ongelijkheden) en intermitterende stressoren in het leven.
- Net zoals de fysieke uitdaging van lichaamsbeweging gezond is tijdens de zwangerschap, zijn beheersbare emotionele uitdagingen gezond tijdens de zwangerschap.
- Daarentegen kunnen psychiatrische stoornissen tijdens de zwangerschap aanzienlijke risico's opleveren als ze niet worden behandeld. Deze risico's moeten worden afgewogen tegen de risico's van psychotrope medicatie en/of de behandellast van psychotherapie. Als we dit begrijpen, kunnen we ons beschermen tegen vooroordelen over weglatingen, wat de neiging is van artsen om zich meer zorgen te maken over de risico's van dingen die we doen (bijvoorbeeld voorschrijven) dan de risico's die voortvloeien uit ons nalaten om te handelen.
- Het is belangrijk voor vrouwen om te weten dat zelfs in gevallen waarin ernstige stress hen en/of hun baby's nadelig beïnvloedde, die nadelige effecten waarschijnlijk kunnen worden verlicht door daaropvolgende ondersteuning en gezonde praktijken.
Implicaties voor de volksgezondheid
- Focussen op de keuzes en het gedrag van een vrouw is onvoldoende om de mentale gezondheid van de moeder, de zwangerschapsuitkomsten en de ontwikkeling van het nageslacht te verbeteren. Maatschappelijke factoren zoals racisme, economische deprivatie en genderongelijkheid zijn van grote invloed.
- Een intersectioneel perspectief legt uit hoe verschillende sociale nadelen met elkaar verweven zijn en elkaar versterken om de gezondheid van individuen en populaties te beïnvloeden. Het concept van intersectionaliteit kan ook helpen om de talloze interagerende invloeden op de mentale gezondheid van moeder en foetus tijdens de zwangerschap te begrijpen.
- De perinatale periode is een bijzonder geschikt moment om de gezondheid van vrouwen en hun nakomelingen positief te beïnvloeden. Initiatieven op het gebied van de volksgezondheid die de geestelijke gezondheid van moeders ondersteunen, kunnen bijzonder invloedrijk zijn.
- Als een natuurlijke "stresstest" kan zwangerschap fysieke en mentale gezondheidsproblemen blootleggen die later chronische ziekten zouden kunnen worden. Preventieve benaderingen tijdens de zwangerschap en postpartum kunnen vrouwen helpen om de rest van hun leven gezonder te blijven.
* De casus van Delia is gebaseerd op een samenstelling van verschillende patiënten om de vertrouwelijkheid van de patiënt te waarborgen.
Referenties:
De studie van Aleksandra Staneva, Ph.D., et al., “ 'I Just Feel Like I Am Broken. Ik ben de slechtste zwangere vrouw ooit': een kwalitatieve verkenning van de 'at odds'-ervaring van prenatale nood van vrouwen', wordt gepost hier.
De studie van Janet DiPietro, Ph.D., "Maternal Stress in Pregnancy: Considerations for Foetal Development", is gepubliceerd hier.
De studie door Kelly Brunst, Ph.D., et al., "Associaties tussen maternale levenslange stress en placentaire mitochondriale DNA-mutaties in een stedelijk multi-etnisch cohort", is gepost hier.
De studie door Catherine Monk, Ph.D., et al., "Maternal Prenatal Stress Fenotypes Associate With Foetal Neurodevelopment and Birth Outcomes", is gepubliceerd hier.
Lees ook:
Emergency Live nog meer ... Live: download de nieuwe gratis app van uw krant voor IOS en Android
Seizoensdepressie kan in de lente voorkomen: hier is waarom en hoe ermee om te gaan
De ontwikkelingstrajecten van paranoïde persoonlijkheidsstoornis (PDD)
Intermitterende explosieve stoornis (IED): wat het is en hoe het te behandelen?
Wat u moet weten over ophidiofobie (angst voor slangen)